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320排动态容积CT冠脉成像及钙化积分的应用济南军区总医院心内科_|李晓燕 长期以来，经皮冠状动脉造影（CAG）一直被认为是诊断冠心病的“金标准”。但它毕竟是一项有创性的检查，且检查费用较高，在一定程度上限制了它的使用。寻找一种无创、可靠的评价冠状动脉狭窄程度的方法一直是医学界追求的目标。 1 多层螺旋CT冠状动脉成像技术的发展 近年来,医学影像设备飞速发展, 螺旋CT逐渐应用于冠状动脉成像。2002 年16 层螺旋CT问世, 2004年, 64层螺旋CT应用于临床，自此开始，冠状动脉CTA技术广泛应用于临床。 1.1 64层螺旋CT冠脉成像的临床应用 64层螺旋CT可进行快速的大范围薄层扫描，整个心脏扫描可以控制在59 s 内完成，基本解决了临床心脏病患者无法长时间屏气的问题。在不使用-受体阻滞剂控制心率的情况下，对于直径1.5mm的冠脉，50的冠脉狭窄的显示，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为：94、97、87和99。由于在空间、时间分辨率上存在的优势，64层螺旋CT在控制心率方面比16层螺旋CT有了很大的进步，在评价冠脉狭窄的指标上都有了提高，可满足绝大多数患者的需要。但64 层螺旋CT的球管转速为033 s，时间分辨率为165 ms，对于心率 90 次min 的患者，显像效果较差。 1.2、320排器官动态容积CT（DVCT）诊断冠状动脉狭窄的临床应用 2007年北美放射学年会上，DVCT首次亮相，2008年11月，被引入我国，即进入我院。DVCT仅用0.35秒即可扫描一圈，真正做到了一次心跳采集，即可采集到全心及冠脉影像，并完成心功能分析等各类临床数据的采集，大大减少了心脏运动、冠状动脉自身运动和呼吸运动所造成的伪影。另一方面，DVCT扫描1圈便可以完全覆盖心脏，大大降低了扫描时的总曝光时间,也就大大降低了总体曝光剂量。李晓燕等人对128名疑诊为冠心病的患者进行了DVCT与CAG对照分析，结果显示：DVCT诊断冠状动脉狭窄的敏感度为91.03，特异度为99.28，阳性预测值为94.66，阴性预测值为98.75。由于阴性预测值高达98.75， DVCT更适用于冠状动脉疾病的筛查，即如果DVCT显示冠状动脉正常，则基本可以排除冠状动脉狭窄。 2 钙化积分对诊断冠心病意义 冠心病的基本病理特点是冠状动脉的钙化及斑块的形成，而钙化经组织学证明为粥样硬化的斑块，冠心病的的重要标志就是冠状动脉钙化。Plenge JK.等人发现：冠脉钙化积分随着冠心病病史的延长而增加,这从另一角度说明了冠脉的钙化参与了冠心病形成及发展过程。Rumberger等人研究表明：冠状动脉的钙化程度与冠状动脉的狭窄程度、狭窄支数密切相关，人们普遍认为钙化程度越重、钙化分支越多，冠状动脉发生狭窄的概率就越高。因此，量化评价冠状动脉的钙化程度对于诊断冠心病非常重要。虽然，冠状动脉造影是诊断冠状动脉狭窄的“金标准”，但是显示冠状动脉的管壁情况是其弱项，而多层冠状动脉螺旋CT可以很好的解决这一问题。电子束CT(EBCT)被认为是检测冠脉钙化最敏感的工具之一，但是由于其价格高昂，并且性躁比低，图象质量不佳，不宜得到推广。Carr等人通过对36例疑似冠心病的患者分别进行电子束CT和多层螺旋CT的冠状动脉钙化积分研究，结果表明：两者的相关性达到0.97-0.98，这就意味着， EBCT与MSCT在冠状动脉的钙化积分上有良好的相关性，既往在EBCT研究上得到的经验也同样适用于MSCT。 2.1 钙化积分与冠状动脉狭窄的关系 Wexler L等认为：如果患者冠状动脉钙化未出现，并不表示冠状动脉没有病变，可能是病变没有发展到钙化阶段或者是非钙化易损斑块。然而一旦检出钙化的存在，即提示有病变存在，并且已经造成血管的狭窄或严重狭窄。尸检发现，冠脉狭窄程度75以上者93出现动脉钙化，而冠脉狭窄50者仅有20动脉钙化，而狭窄75的血管节段的积分均值明显高于狭窄程度75的两组血管节段，它们的积分总分的差异没有统计学意义。从这些可以看出，冠脉钙化积分总分与冠状动脉管腔狭窄之间，目前两者的关系被定义为一般的相关关系,但是并非是明确的线性正相关。 2.2 钙化积分合适切点的选择 目前认为，如果冠状动脉的钙化积分总分10，那么冠心病的发生率在一个很低的水平；如果积分总分在11-400范围，则代表可能存在着冠状动脉的狭窄，应该重视，加强预防与治疗；而如果积分总分超过了400，则表明：冠心病的存在几乎是100的，并且是高风险的病变，也就是说：随着冠状动脉积分总分的提高，患者存在冠心病的可能性也是增加的。Agaston等人研究表明，当患者年龄在4059岁之间时，预测冠心病的CACS应选择为50分，而当患者处于6069岁年龄组时，CACS应选择为300分。有研究表明：结合ROC曲线，采用固定特异性选择最佳切点的方法,设定最低特异度为95时获得诊断患者冠状动脉狭窄50和70的钙化积分切点为分别为255、374分,此时阳性预测值分别为96、93。Musical J 等人研究发现：在60岁以下人群中，未发现冠脉钙化积分呈现随年龄增加而增加的趋势；但是在60岁以下及60岁以上两组人群中，冠脉钙化积分存在着差异, 增长趋势呈跳跃性。李晓燕等研究了131例冠心病患者，发现冠心病组的总钙化积分平均为(52131.4) 分,对照组钙化积分为(7931) 分,两者差异具有统计学意义(P 0. 05)。三支病变组钙化积分值高于双支病变组及单支病变组。四大分支血管以右冠状动脉钙化积分最高，其次是左前降支，左回旋支次之，左主干钙化积分最少。依据ROC曲线分析获得诊断患者冠状动脉狭窄50、70的钙化积分切点为257分、386分(特异度均为95,敏感度分别为42.2和39.4)。 综