ICU镇痛镇静72923.ppt

ICU镇痛镇静 根据器官功能设定镇痛镇静目标 4 目前镇痛镇静存在的争议 1 2 3 如何制定镇静目标 根据器官功能 选用哪些指标进行器官功能评估 如何实施精准镇静 目录 重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步 一项镇痛镇静不当发生率的系统评价 CritCare 2009 13 6 R204 该系统评价发现 各研究中的 最佳镇静 的定义差异很大 同时评估方法差异也很大 国内ICU患者疼痛发生率高 镇痛不足时有发生 Incidenceofdiscomfortandrecallofsource specific seriouslyuncomfortableexperiences MaPenglin etal JCritCare 2010 25 451 457 一项前瞻性 观察性队列研究31个ICU中心 n 163 不恰当镇静的比例在1 75 之间 大多数报道 20 其中过度镇静2 8 44 镇静不足2 31 CritCare 2009 13 6 R204 镇静过度和镇静不足的发生率都很高 镇静观念不同导致镇静目标的差异很大 到底如何制定镇静目标 何时该深 何时该浅 一项以浅镇静为目标的相关研究 设计 前瞻性 多中心 6个 随机对照 非盲平行研究 患者分组 早期目标导向镇静 EGDS 组 标准镇静方案 STDS 组镇静目标 两组均为浅镇静 RASS 2 1 结论 实施早期目标导向镇静是安全可行的 有利于达到早期轻度镇静 减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用 减少物理约束的需求 75 患者因各种原因被排除 CritCareMed2013 41 1983 1991 被排除患者和最终入选患者之间最大的不同 器官功能不同 目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标 根据器官功能水平制定镇静目标 器官功能水平决定镇静深度 病因不同基础状态不同病程不同治疗反应性不同疾病病理生理过程 重症患者的个体化因素 器官功能水平不同 抑制躁动 预防意外拔管 降低感染 促进器官功能恢复 降低代谢和氧耗 改善氧供需平衡 实现器官保护 浅镇静 深镇静 代偿期 失代偿期 这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略 目的是抑制过度应激 降低代谢和氧耗 使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态 从而实现器官保护 这个阶段患者应降低镇静深度 实施轻度镇痛镇静策略 目的是缓解疼痛 焦虑 躁动 改善睡眠 诱导遗忘 从而保证患者安全舒适 器官功能 失代偿期 急性重症期器官功能 代偿期 恢复期 不同器官功能阶段有不同的镇静目的 相应的镇静深度亦不同 不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同 因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标 同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍 从而实现精准镇静 以加速患者康复 改善预后 器官功能 代偿期 浅镇静可抑制躁动及降低并发症 JaberSetal Chest 2005 128 2749 2757 器官功能 失代偿期 深镇静降低代谢和氧耗 实现器官功能保护 为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标 器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率 Fig2 Numberoforganfailureonadmissionandday3 PLoSOne 2015Aug4 10 8 e0134329 在ICU治疗5天以上的患者n 23795 普遍存在一个或多个器官功能衰竭 发生率为51 4 器官功能衰竭的个数越多 死亡率越高 氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭 人体各器官对缺氧的耐受能力不同 最敏感的是大脑 在缺氧4 6分钟就会出现不可逆的病变 接着是小脑 延髓 心肌细胞 肾小管细胞 肝脏 肺脏 ICU患者耗氧量显著增加 ActaMedIndones 2008Jul 40 3 161 70 维持氧供需平衡是危重症治疗关键之一 影响危重症患者氧供需失衡的因素 氧供 氧需氧耗 代谢水平增高 应激感染高热 CO降低低血容量呼吸衰竭 呼吸 循环功能障碍 降低氧耗的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松 改善氧供的方法吸氧 PEEP输血 输液血管活性药物强心 器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益 需要通过减少氧耗达到平衡 该文章指出 当器官功能 代偿期 时 增加氧供是获益的当器官功能 失代偿 后 增加氧供是不获益甚至是有害的 而需要通过降低氧耗保护器官功能 器官功能 失代偿 时镇痛镇静的目的是降低氧耗 保护器官功能 深度镇静更显著降低氧耗 深度镇静控制患者的基础代谢 可在一定程度缓解组织氧供需矛盾 减轻组织器官缺氧性损伤1 同时 有研究显示 随着镇静深度的增加 机体组织氧耗降低更明显2 1 实用重症医学第1版 p8832 CritCareMed2003 31 830 833 当镇静目的是降低代谢和氧耗时 需要深镇静 小结 镇静理念的发展中依然存在很多争议 其中主要集中在镇静目标如何确定 器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因 而氧供需失衡可导致器官功能衰竭 深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡 因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标 如何判断器官功能处于 失代偿 or 代偿 状态 失代偿 存在个体差异 用于界定 失代偿 状态的器官功能水平存在个体化差异 如青壮年与老年人失代偿时器官功能水平不同 因此此处取其平均值 失代偿 定义 指当继续加强辅助治疗手段强度 器官功能出现继发性损害且收益降低时 或任何治疗手段均无法改善患者病情时即为失代偿状态 界定 失代偿 与 代偿 状态的关键点 若加用等于或略高于低拐点压力水平的PEEP 8 12cmH2O 可显著减少V Q分流而不影响血流动力学 如果继续增加PEEP 高于15cmH2O时 虽可进一步减少分流 但影响血流动力学稳定 并引起呼吸机相关性肺炎 也即在该拐点前增加PEEP值 有获益而无害 当超出该拐点后 再继续增加PEEP值 获益显著降低 并增加器官功能损伤的可能性 此拐点就是界定 代偿 和 失代偿 状态的关键点 乳酸水平在 2mmol L时 患者生存率无明显变化 当乳酸水平 2mmol L时患者生存率突然显著降低 AnnEmergMed 2005May 45 5 524 8 2mmol L即为界定患者 失代偿 与 代偿 状态的关键点 在超过该关键点后 患者疾病进展到极为危重阶段 任何治疗手段均可能无法改善患者病情 即为 失代偿 状态 氧供 脑是人体各器官中对氧的需求最大的器官 但是 脑组织本身几乎没有供能物质储备 全部依靠脑循环带来的氧气来维持生存和执行正常生理功能 所以 脑组织对缺氧 缺血 的耐受能力最低 氧需氧耗 呼吸和循环系统是对氧供影响最大的两大系统 研究显示 呼吸循环最早出现功能障碍 且在疾病进展过程中器官功能衰竭占比最高 HebeiMedicalJournal 2012 Vol34NovNo 22 呼吸 循环 颅脑三大系统对氧供需影响最大其功能水平可作为镇静目标制定的依据 大脑对氧的需求和依赖最高 并且是镇痛镇静作用的靶器官 脑只占体重的2 血流量占心输出量的14 或更高 消耗20 60 ATP 基本无储备 循环停止10秒就出现意识障碍 5 6分钟神经损伤不可逆 DISTRIBUTIONOFBLOODFLOWANDOXYGENUTILIZATIONBASEDONANADULTWITHCO 6L MIN 镇静目标的设定应取决于呼吸 循环 中枢三大系统的功能水平 选用哪些指标进行器官功能的评估 中枢神经系统ICP颅内压GCS评分格拉斯哥评评分 与氧供需平衡关系最大的三大系统 循环系统维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度ScvO2中心静脉氧饱和度乳酸 搜索 搜索 搜索 呼吸系统换气功能 PEEP呼气末正压PaO2 FiO2氧合指数通气功能 VE每分通气量 PPLAT气道平台压 PEEP呼气末正压通气 VE每分通气量 PPLAT气道平台压 PaO2 FiO2氧合指数 举例说明 PEEP的双刃剑效应 ARDS 塌陷肺泡复张纠正低氧血症COPD 对抗内源性的PEEP 肺泡过度膨胀呼吸机相关性肺炎 颅内压 血压 门静脉回流受阻 消化系充血肺血管阻力和右心后负荷 使胸内压增高 当PEEP大于低拐点时 对机体产生不利影响 Volume ml Pressure cmH2O WithlittleornochangeinVT NormalAbnormal Inspiration吸气 Expiration呼气 若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的PEEP8 12cmH2O 可显著减少V Q分流而不影响血流动力学 如果继续增加PEEP 高于15cmH2O时 虽可进一步减少分流 但可影响血流动力学稳定 并引起呼吸机相关性肺炎 P V曲线 PEEP大于10cmH2O时对循环影响较大 PEEP为10cmH2O时混合静脉血氧分压PvO2接近正常 而心排血量CO和O2输送处于最高值 当PEEP继续升高时 动脉 混合静脉血氧含量差C a v O2继续升高而PvO2降低 CO降低体现了低灌注率及组织氧摄取减慢 机械通气学生理学与临床应用 第5版 p230 深镇静降低氧耗从而降低患者对PEEP的需求 从而减少肺损伤 中国新生儿科杂志2009年第24卷第5期 PEEP与镇静镇痛深度之间存在较好的相关性 可作为镇静镇痛时呼吸系统功能评估的指标之一 换气功能障碍时 当PEEP大于低拐点时 通过增加PEEP改善氧供获益显著降低 需要降低氧耗来维持氧供需平衡 而深镇静可以做到 ICP颅内压 GCS评分格拉斯哥评评分 ICP越高 不良预后发生率越高 JOURNALOFNEUROTRAUMA Volume19 Number7 2002 颅内压增高 ICP 20mmHg 意味着脑代偿极限的到来 继发脑损伤将随之到来 Anumberofevidence basedrecommendationshavebeenpublishedbytheBrainTraumaFoundation whichincludethetreatmentandpreventionofhypoxichypoxia maintenanceofCPPabove60mmHgandavoidanceofintracranialpressure ICP above20mmHgwhereverpossible 使用一切手段尽可能使ICP保持在低于20mmHg TheBrainTraumaFoundation Guidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjury 3rded JNeurotrauma2007 24 S1 1 106 ICP危象 ICP 20mmHg 癫痫持续状态或其他神经系统危象时需要持续深度镇静 为达到该镇静目标 通常给予大剂量苯二氮唑类或巴比妥类药物 因为存在剂量依赖性丙泊酚输注综合征 PRIS 风险 应避免使用高剂量丙泊酚 80 g kg min http enlsprotocols org files AVS pdf ICP危象 ICP 20mmHg 推荐深度镇静 镇静可以改善重症颅脑损伤患者ICP ICP能很好的反应脑功能水平 可作为评估镇痛镇静时CNS系统功能评估的指标之一 根据器官功能水平制定镇静目标 当满足任意一项 视为呼吸 循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态 需要深镇静 器官功能 失代偿期 需要持续深度镇静 镇静水平由器官功能水平决定 当器官功能失代偿时 需要持续深度镇静 此时不宜降低镇静药物剂量或停药 也不需要进行每日唤醒 此时可以选用镇静确切 药效持续时间长 对循环影响小的镇静药物持续泵注 当器官功能由失代偿转为代偿期时 应该降低镇静深度 促进早期器官功能恢复 这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略 目的是降低代谢和氧耗 使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态 从而实现器官保护 这个阶段患者应降低镇静深度 实施轻度镇痛镇静策略 目的是抑制躁动 减少不良事件的发生 减少感染 促进器官功能恢复 器官功能 失代偿 期 急性重症期器官功能 代偿期 恢复期 根据器官功能水平进行 精准镇静 的目标设定 不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同 因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标 同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍 从而实现精准镇静 以加速患者康复 改善预后 何为精准镇静 选药原则配伍贯序经济 撤药时机撤药步骤 每4小时重新评估 调整 器官功能 循环 呼吸 CNS镇痛镇静评估 浅镇静深镇静 根据器官功能水平决定镇静目标且不断评估器官功能 动态调整镇静目标 根据器官功能评估进行药物选择 器官功能评估 处于 代偿期 目标 浅镇静 处于 失代偿期 目标 深镇静 首选 咪达唑仑 首选 右美托咪定 失代偿期患者器官功能处于衰竭边缘 应进行持续深镇静 使患者处于 休眠 状态 为器官功能改善赢得时间 因此不需要每日唤醒 应该选用容易达到深镇静 适合中长期应用 循环影响小 不良反应少的药物 代偿期患者 需要抑制躁动 预防意外拔管 降低感染 同时要早期进行功能锻炼 以促进器官功能恢复 应该选用容易达到浅镇静 易唤醒 没有呼吸抑制