超声医学在妇科的临床应用.ppt

超声医学在妇科的临床应用价值 目的 沟通交流合作学习效益感情发展进步 2020 1 14 2 讨论主题 内容 1 超声医学在妇科应用范围 应用范围逐渐扩大 目前应用范围有那些 对各种疾病的诊断价值有多大 超声医学的局限性有那些 超声诊断的影响因素有那些 2 妇科临床的需求和妇科医生的支持 3 超声医学在妇科临床的新进展 2020 1 14 3 超声医学的进展现状 A超 B超M超 78年 彩超 82年 Doppler超声 CKPK二次谐波超声造影超声组织定征1D 2D 3D 4D普通扇扫 模拟数字化 全数字化探头日新月异的改进 腔内探头 内窥镜探头 纤维探头 血管内探头的产生 应用范围增大 诊断 介入治疗 2020 1 14 4 超声医学的特点 1 无害性2 灵活性反复检查 动态观察 可横切 纵切 冠状 矢状 任意扫查 3 实时性这是超声突出特点 动态观察血液动力学变化 动态观察胎儿变化 4 广泛性腹部超声到全身超声 5 高清晰化横向分辨率2mm 纵向分辨率1 5mm 6 实用性大小 形态 形状 内部结构 周边关系 有无占位 鉴别囊实性 判断良恶性 判定功能障碍程度 这些特点使超声成为妇科疾病的主要诊断 治疗手段 超声医学在妇科的应用价值 超声医学在妇科的应用范围 频率 准确性 可靠性 术前诊断 术中监测 术后评价 长期随访是其他手段无法相比的 超声医学与妇科临床相互依赖 相互促进 依存度最高 超声医生与妇科临床医生交流最广泛 相互学习的余地最大 妇科疾病超声诊断进展 近年来 随着彩色多普勒超声 CDFI 和经阴道超声 TVS 在妇科广泛应用 不仅在形态学的观察水平上有了很大的提高 而且由于增加了血流信息 从而实现了 形态学 血流动力学 相结合的联合诊断 还有超声声学造影 介入超声和三维超声成像等新技术的研究应用 进一步拓宽了超声在妇科的应用范围和诊断水平的不断提高 日益在临床上发挥重要作用 妇科疾病超声诊 治新技术 彩色多普勒超声 CDFI为妇科疾病的鉴别诊断及肿块的良恶性判断提供了血流动力学及血流形态学方面的信息经阴道超声 对子宫腔内病变 子宫内膜 卵巢观察能提供更为清晰的图像 三维超声成像 用于诊断子宫疾病可获取二维超声不易得到的冠状面的回声信息 并可达到量化标准妇科超声造影 宫腔及输卵管声学造影剂有双氧水 生理盐水及Levovist等 可用于观察宫腔内内膜及宫腔内病变情况 也可同时了解双侧输卵管通畅程度及周围粘连情况 经外周静脉新型超声造影剂通过肺循环达到全身组织以增强多普勒血流信号或灰阶信号 也同样适用于妇科疾病特别是妇科肿瘤的诊断介入性超声 可以微创诊断 治疗多种妇科疾病 检查技术的选择 最常用 最基础的妇科检查是二维超声 根据二维超声发现的问题决定进一步的检查手段 综合考虑病人的年龄 月经周期 疾病特点 接受性 经济状况 同时熟悉所选检查手段的优势 局限性 并发症 安全性 妇科医生和超声医生的沟通和共识 将要讨论的几个主要问题 1 外阴 阴道 子宫发育异常2 子宫 包括内膜 宫颈 疾病3 卵巢肿瘤4 经阴道超声 TVS 在妇科应用5 介入性超声微创诊断 治疗那些妇科疾病 外阴 阴道 子宫发育异常 外阴 阴道 子宫发育异常者可出现无月经或月经量异常 痛经 此外常会导致不孕 流产 早产或胎位不正 产后可有多量出血 如为残角子宫妊娠 至孕4个月前后 甚至可发生子宫破裂危及生命 先天性无子宫 先天性无子宫超声图像不论纵切还是横切均找不到子宫轮廓 可见弧形骶骨 上方有一薄层软组织 在两侧可看到卵巢 体积较小 因常合并先天性无阴道故阴道看不到气线 先天性无子宫 无阴道 始基子宫 这种子宫很小 多无子宫腔 无子宫内膜 故无月经 可有卵巢 幼稚子宫 注意年龄 各种类型的子宫畸形 变化较多 双角子宫合并一侧妊娠 双角子宫 纵隔子宫 纵隔子宫 双子宫 双子宫 处女膜闭锁 处女膜闭锁 处女膜闭锁 子宫病变 子宫肌瘤 肌层 肌瘤周边及实质内丰富的血流信号 子宫肌瘤 浆膜下 子宫内膜癌 子宫内膜癌合并宫腔积液 葡萄胎 葡萄胎 落雪征 29岁 停经近2月 不规则阴道出血3天 超声检查见 宫体增大如孕2月 宫腔内未见正常孕囊回声 看见蜂窝样不均质回声充填子宫腔 肌壁变薄受侵 绒癌 临床诊断 以时间为依据 临床表现 时间 血 HCG1 葡萄胎清除后半年内发病者认为是恶性葡萄胎 2 葡萄胎流产后一年以上发病者多认为是绒癌3 葡萄胎流产半年以上 一下发病者可能为恶性葡萄胎 亦可为绒癌4 产后 流产后发病者多认为是绒癌 3月前有刮宫史 绒癌 卵巢肿瘤 特点 1 卵巢肿瘤肿瘤是女性生殖器官肿瘤最常见肿瘤 可发生在任何年龄 生育年龄良性居多 青春期前及经绝期后恶性肿瘤居多 2 卵巢虽小 组织复杂 可起源三大胚层 内 中 外胚层 因此肿瘤类型最多 同一个卵巢可同时发生两种及以上组织类型的肿瘤 3 组织学上同一组织可有良性 交界性 恶性 且可逐渐转变 4 形态学上可有嚢性 嚢实性 实性 卵巢肿瘤的组织学分类 卵巢肿瘤的超声学分类 卵巢非赘生性囊肿 卵巢非赘生性囊肿不属于卵巢真性肿瘤 为潴留性囊肿 多数能自行消退 不需手术切除 一般直径在5cm左右 有时亦可增大 囊壁光滑 规则 其内液性暗区清亮 透声性能好 黄体囊肿由黄体血肿液化而形成 分泌孕激素 于早期妊娠时出现 早期妊娠过后能自行消退 一般直径约5cm黄素囊肿发生于滋养细胞疾病时 由于大量绒毛促性腺激素刺激而形成 常为双侧性 多房 可达儿头大小 病变消除后 囊肿即消退 卵泡血肿及黄体血肿为出血所致 可自行吸收 如果出血多进入腹腔 造成急腹症需进行手术 卵巢非赘生性囊肿 卵泡 卵巢非赘生性囊肿 黄体 卵巢非赘生性囊肿 黄体 浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺癌 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺癌 粘液性囊腺瘤 粘液性囊腺瘤部分癌变 粘液性囊腺瘤部分癌变 粘液性囊腺瘤部分癌变 粘液性囊腺瘤部分癌变 畸胎瘤 脂液分层 畸胎瘤 畸胎瘤 粗重光点型 畸胎瘤 畸胎瘤 畸胎瘤 面团征 畸胎瘤 壁立结节征 畸胎瘤 星花征 畸胎瘤 畸胎瘤 发团征 星花征 畸胎瘤 发团征 畸胎瘤 脂液分层征 卵巢实性占位 实性卵巢癌 实性卵巢癌 实性卵巢癌的动脉频谱 卵巢纤维瘤 卵巢纤维瘤良性 颗粒细胞瘤 介入性超声 超声引导下的穿刺活检与介入性治疗是在实时超声显像监视下进行 可直接观察进针路线及整个穿刺过程中穿刺针在体内的位置 安全性高 无放射线损伤 痛苦小 经济方便 能很好地解决一些临床问题 深受欢迎 其在妇科的应用也越来越广泛 卵巢囊肿介入硬化治疗 介入性超声 1 在妇科疾病诊断方面 介入性超声对部分盆腔肿块可在超声引导下进行细胞学或组织学检查 以明确肿块性质 2 为某些疾病的保守性治疗提供了一种新的治疗途径 赘生性包块如卵巢囊肿 卵巢巧克力囊肿 卵巢冠囊肿及盆腔局限性积液或盆腔脓肿可在超声引导下进行穿刺 抽吸并注药治疗 3 未破裂型输卵管妊娠可进行孕囊穿刺并注入MTX等进行治疗 4 妇科恶性肿瘤晚期或手术后复发者 可在超声引导下穿刺作细胞学或组织学检查 以明确诊断后作瘤体穿刺给药 5 一些疑难的宫腔手术可在超声引导下进行 以提高成功率及安全性 超声引导下穿刺活检在妇科疾病中的应用 适应症 1 能手术的不活检2 典型晚期恶性肿瘤不能耐受手术者3 怀疑子宫内膜异位又不能除外肿瘤者4 盆腔包块术后复发包块需确定性质者 超声引导下的穿刺治疗在妇科疾病中的应用 适应症1 盆腔包裹性积液2 卵巢巧克力囊肿3 卵巢冠囊肿4 宫颈及阴道囊肿5 卵巢单纯性囊肿6 卵巢黄素囊肿7 盆腔脓肿8 输卵管积水9 巴氏腺囊 脓 肿10 异位妊娠等 术前准备 1 一般门诊治疗 重症盆腔脓肿等应住院 2 经临床及超声检查确认适合治疗3 谈话 签字4 询问酒精及麻药过敏史 穿刺途径 1 经腹壁超声引导下穿刺2 经阴道超声引导下穿刺3 经腹壁超声引导 经阴道穿刺 介入性超声在产科的应用 输卵管间质部妊娠腹腔镜术后 经腹壁超声引导下穿刺注药 MTX 脐静脉穿刺取血 进行产前诊断 畸形胎儿羊膜腔穿刺注药引产晚孕无羊水 超声引导下注药引产 置管引流在妇科疾病中的应用 1 恶性肿瘤顽固性腹水2 巨大疼痛性淋巴囊肿3 巨大盆腔脓肿 治疗多囊卵巢综合征 超声引导下经阴道未成熟卵泡穿刺术 是经卵泡穿刺抽吸未排卵卵泡内的卵泡液 去除未成熟卵子及部分颗粒细胞可能会减少卵巢内的雄激素的合成 减少雄激素对卵泡成熟的抑制 同时颗粒细胞芳香化酶活性恢复 使雄激素充分芳香化为雌激素 卵泡局部雌激素上升 雄激素降低 使优势卵泡得以进一步增长 以致卵泡发育并排卵 为PCOS患者的治疗开创了一种简便易行的新途径 一 TVS在妇科的应用 1 可更清晰测量内膜厚度与回声及内膜的周期性变化 对一些较细微的子宫内膜息肉 子宫内膜炎 子宫内膜增生过长等内膜病变有一定的优势 2 对药流或小月份引产后的宫内残留胎物显示较为清晰3 子宫的各种良恶性肿瘤的诊断 尤其是在腹部超声难以区分的多发性粘膜下肌瘤在阴道超声下较容易区分 还有对卵巢的各种囊肿及良恶性肿瘤 输卵管炎症引起的阻塞后机化 严重积水等均有较高的诊断率 二 不孕症治疗中卵泡监测 TVS可清晰观察卵泡从发育 成熟 排卵到产生黄体的不同阶段变化 以及子宫内膜的相应改变 超声下卵泡的大小 位置 数目显示清晰 三 对异位妊娠的早期诊断 正常妊娠囊被经腹部超声 TAS 检出的时间一般在5 5 5周 腹部超声检查因其无禁忌证 简便 安全 无创 是早孕诊断的常用方法 但由于经腹扫查的探头频率低 分辨率低 且不如经阴道超声距检查目标近 所以最早检出孕囊 卵黄囊 胚芽及原始心管闪动的时间总是晚于经阴道超声 有相关资料报到可以提前近1周发现孕囊 对异位妊娠的最早检出时间是停经后36天 可见其对早期异位妊娠的诊断更具优势 因此对于有停经史者 如果经腹超声未检出宫内孕囊 为慎重起见 应常规行经阴道超声检查 不要轻易做出无孕或异位妊娠的诊断 阴道超声诊断宫外孕 四 绝经后子宫内膜病变观察 绝经前后阴道流血是老年妇女的常见症状 且有多种病理变化 而子宫内膜癌在此期的发生率最高 约占80 以上 经阴道彩色多普勒技术可通过观察内膜的回声 厚度及测量内膜最厚处的血流阻力指数来鉴别诊断绝经后出血患者的子宫内膜病变 从而早期诊断内膜癌 绝经前后妇女多较肥胖难能忍受憋尿之苦 而TVS检查则方便省时 五 不孕症治疗中卵泡监测 TVS观测卵泡操作简便 准确率高 对于预测卵泡的成熟度和排卵日期起着重要的参考作用 可及时准确地掌握受孕时机 提高受孕成功率 同时可了解卵泡的位置 大小及数量 以便穿刺取卵和为人工受精患者把握良好时机 六 子宫输卵管通液术 宫双腔通水导管放置于宫内 取下窥器后 放入阴道探头做全面检查 然后缓慢注入通水液 生理盐水20ml 庆大霉素16万U 蛋白酶2支 随着液体的注入可直接从监视屏上观察到宫腔内的液体变化 目前应用阴道超声直视下子宫输卵管通水术则大大方便了患者 可使患者免受憋尿之苦 且探头频率高 所视图像清晰 通液时对盆腔液可做动态观察 成为国内外最常用的诊断方法 七鉴别诊断子宫肌瘤和子宫腺肌病 经阴道超声能够显示更丰富 多方位延伸的血管立体结构 完整确定肿瘤滋养血管及其走向 从而鉴别诊断子宫肌瘤与子宫腺肌病 子宫肌瘤的瘤体血流呈球形网架结构 较直观地表现为子宫肌瘤的血供状态 子宫肌瘤的血管腔有不同程度扩张 血供丰富 血流灌注增加 瘤周血供较瘤中央丰