骨质疏松药物选择

骨质疏松症治疗的药物选择 华中科技大学附属协和医院风湿科沈凌汛 什么是骨质疏松症 定义 WHO 世界卫生组织 骨质疏松症是全身性的骨量降低 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的 疏松的骨骼 什么是骨质疏松症 定义 NIH 美国国立卫生研究院 骨质疏松是一种以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病 骨强度反映了骨骼的两个主要方面 即骨矿密度和骨质量 NIHConsensusDevelopmentConferenceonOsteoporosis 2000 正常 骨质疏松 骨质疏松 严重骨质疏松 2 MillerPDetalJClinDensitom1999 2 3 323 3423 BoivinGYetalBone2000 27 5 687 694 5 GarneroPetalJBoneMinerRes1996 11 3 337 349 骨骼的关键特性如何影响骨折风险 中国部分地区骨质疏松症患病率 骨质疏松定义 BMD低于青年正常人峰值BMD 2 5SD以下 LiNH etal ChinMedJ 2002 115 773 人口老龄化愈高发病率愈高 人口老龄化的挑战 骨质疏松症一种年龄相关性疾病 骨质疏松症是由环境和遗传共同作用的复杂疾病 骨质疏松症的分类 原发性骨质疏松I型 绝经后骨质疏松 II型 老年性骨质疏松 继发性骨质疏松原因不明性骨质疏松 危险因素 不可控制因素人种老龄女性绝经母系家族史 危险因素 可控制因素低体重性激素低下吸烟 过度饮酒 咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物 骨质疏松危险因素 体型瘦小 57kg 种族 年龄 65 绝经 母有脆性骨折史40岁后脆性骨折史 疾病 日照不足 运动过剧 过少 低钙饮食 不良生活习性 药物 临床表现 疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折胸椎 腰椎 髋部 股骨头 桡骨尺骨远端和肱骨近端为常见部位发生过一次骨折 再次骨折风险明显增加 骨质疏松的症状 骨痛身高缩短体力下降骨折 骨质疏松严重降低生活质量 活动受限社会职能降低依赖他人 Gold Bone 1996 16000185 2 精神状态抑郁增加自尊心降低焦虑增加 药物治疗的适应症 已有骨质疏松症 T 2 5 或已发生脆性骨折 或已有骨量减少 2 5 T 1 并伴有骨质疏松症危险因素者 骨质疏松的治疗目标 降低骨折发生率和预防并发疾病是治疗的主要目标 骨质疏松的疗效评价 最终 骨折发生率下降 BMD不是判断疗效的唯一的标准 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收药物 促进骨形成药物 膳食补充剂 双膦酸盐降钙素SERMs雌激素 PTH氟化物制剂 钙 维生素D 1999 2006年 21个国家级骨质疏松诊疗指南中的福善美 1 具有循证医学要求的一切证据2 在治疗骨质疏松都放在一线地位3 有最长期的临床观察 10 年 福善美的作用机制 福善美选择性地结合在骨吸收的活跃部位 抑制破骨细胞的活性 从而减少骨量被吸收 当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时 福善美治疗使骨量获得持续的净增加 使骨量趡于恢复正常 N 3658年龄 55 80岁病人已有椎体骨折或股骨颈BMD较基线的T值 2 5个标准差 1DataavailableonrequestfromProfessionalServices Merck SpecifyDA FOS 50 临床 有症状的 椎体骨折 12 18 24 30 36 6 0 0 1 2 3 4 月 ofPatientswithFracture 安慰剂 n 1817 福善美5 10mg n 1841 减少59 福善美 最快减少脊柱骨折 12个月 Blacket al J Endo Meta 2000 骨折病人的百分比 髋部骨折 12 18 24 30 36 6 0 0 0 4 1 2 1 6 2 0 月 安慰剂 n 1817 福善美5 10mg n 1841 减少63 P 0 014 福善美 最快减少髋部骨折 18个月 0 8 N 3658年龄 55 80岁病人已有椎体骨折或股骨颈BMD较基线的T值 2 5个标准差 Blacket al J Endo Meta 2000 骨折减少 腕骨骨折 X线显示的椎体骨折 多发性椎体骨折 54 27 45 87 48 福善美 降低全身各部位的骨折 绝经后骨质疏松妇女 n 3658 30 非椎体骨折 髋骨骨折 痛性椎体骨折 36 骨质疏松性非椎体骨折 BlackDM etal JCEM 2000 85 4118 4124 福善美具有良好的安全性 一项荟萃分析显示 福善美 阿仑膦酸钠 显著降低椎体骨折危险性 且优于其他药物 摘自CranneyA等 福善美 降低椎体骨折危险性 1 CranneyA etal Meta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis IX Summaryofmeta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis EndocrRev 2002 23 4 570 8 数据不代表直接对比研究 HRT 激素替代治疗 HormoneReplacementTherapy 一项荟萃分析显示 福善美 阿仑膦酸钠 显著降低非椎体骨折危险性 且优于其他药物 摘自CranneyA等 福善美 降低非椎体骨折危险性 1 CranneyA etal Meta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis IX Summaryofmeta analysesoftherapiesforpostmenopausalosteoporosis EndocrRev 2002 23 4 570 8 数据不代表直接对比研究 HRT 激素替代治疗 HormoneReplacementTherapy 男性骨质疏松症比您所预想的更为普遍 更为严重 三分之一的髋部骨折发生在男性165岁以后男性的骨折发生率显著增加2只有41 的男性在髋部骨折后可完全恢复活动能力3髋部骨折随访发现男性的死亡率是女性的两倍4 5 31 vs女性17 4 适用于治疗男性骨质疏松症福善美 具有确证的疗效 一项两年的大型研究1 福善美显著增加骨密度1福善美降低椎体骨折的发生率 发生率与安慰剂组相比0 8 比7 1 骨折被作为不良事件记录福善美防止身高变矮 与安慰剂组相比身高降低0 6mm比2 4mm 福善美的疗效不受性腺功能状态影响 并有良好的耐受性1 髋部骨密度增加3 与基线比较p 0 001 减少89 与安慰剂比较p 0 02 腰椎骨密度增加7 与基线比较p 0 001 基于年龄 游离睾酮和股骨颈BMD水平的腰椎BMD的变化 Treatmentbysubgroupinteraction p NS Orwolletal NEJM343 604 10 2000 唯一被证实能够减少髋部骨折的药物无论妇女还是男性骨松病人 福善美均能有效减少髋部和椎体骨折的发生率上述疗效在各年龄段 54 84岁 均十分明显 不受年龄限制 福善美防止骨折体现骨质疏松的治疗目的 附录 美国食品药物管理局 FDA 批准福善美 相应适应证的时间以及应用剂量 禁忌证 导致食管排空延迟的食管病变或功能异常者 例如食管狭窄或排空迟缓者不能站立或坐直至少30分钟者对本品任何成分过敏者低钙血症 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收药物 促进骨形成药物 膳食补充剂 双膦酸盐降钙素SERMs雌激素 PTH氟化物制剂 钙 维生素D 抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量 可预防骨量丢失并增加骨量 能降低椎体骨折常用制剂 鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物中枢性止痛作用可能与增加 内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用 促进PGE2合成 减少钙离子流出细胞有关 适合有疼痛症状的骨质疏松患者 降钙素 降钙素 临床应用鲑鱼降钙素50IU 次 皮下或肌肉注射 根据病情每周2 5次 鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU 日鳗鱼降钙素20IU 周 肌肉注射 应用疗程视病情及患者的其它条件而定不良反应 面部潮红 恶心 偶有过敏现象 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收药物 促进骨形成药物 膳食补充剂 双膦酸盐降钙素SERMs雌激素 PTH氟化物制剂 钙 维生素D S选择性E雌激素R受体M调节剂 不是雌激素 也不是孕激素 也不是其他激素与雌激素受体结合在某些组织中有雌激素样作用在某些组织中阻断雌激素的作用 SERM的概念 选择性雌激素受体调节剂 SERMs 有效抑制破骨细胞活性 降低骨转换至妇女绝经前水平 能阻止骨丢失 增加骨密度 明显降低椎体骨折发生率 对于髋部骨折无临床证据只用于女性患者 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状 潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用 有静脉栓塞病史 有血栓倾向者 长期卧床和久坐期间禁用 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收药物 促进骨形成药物 膳食补充剂 双膦酸盐降钙素SERMs雌激素 PTH氟化物制剂 钙 维生素D 雌激素类