外科学主动脉夹层与周围血管病PPT课件.ppt

主动脉与周围血管病 主动脉夹层 AorticDissectionAD 正常的人体动脉血管由内膜 中膜和外膜3层结构组成 而动脉夹层是指由于内膜局部撕裂 受到强有力的血液冲击 内膜逐步剥离 扩展 在动脉内形成真 假两腔 解剖结构 发病原因 常见的原因是高血压 动脉粥样硬化马凡综合症 先天性心血管畸形 特发性主动脉中膜退行性变化 主动脉炎性疾病医源性损伤 发病机理 假腔的扩大和压力的增加 真腔血管的血流量降低 供血区域的脏器缺血 主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果 DeBakey分类法 型 夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉 型 仅限于升主动脉 型 累及降主动脉 如向下未累及腹主动脉者为 A型 否则为 B型 Stanford分类法 依据裂口涉及升主动脉与否分 StanfordA型 相当于DeBakey 型和 型 StanfordB型 相当于DeBakey 型 Stanford分型有利于治疗方法的选择 分类方法 疾病症状 体征 1 90 病人首发症状为突发的 持续性 进行性加重的剧烈胸痛 呈刺痛 撕裂样或刀割样疼痛 病人往往不能忍受 此时大汗淋漓 含服硝酸甘油无效 多数患者同时伴有难以控制的高血压 临床表现 疼痛部位提示分离起始部位 前胸部 近端夹层 肩胛间区 起始远端 颈部 咽部 额或牙齿疼痛 升主动脉或主动脉弓部 疼痛部位呈游走性 范围在扩大 疼痛常为持续性 有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡 止痛剂如吗啡等难以缓解 有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内而使疼痛消失 2 主动脉分支动脉闭塞可导致相应脏器缺血症状 如脑梗死 少尿 腹部疼痛 双腿苍白 无力 花斑 甚至截瘫等 休克多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中 3 其他的情况还有 1 周围动脉搏动消失2 声带麻痹3 咯血和呕血4 上腔静脉综合征5 呼吸困难6 Horner综合征 颈交感 7 肺栓塞体征8 肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征9 胸腔积液 左侧多见 最大危害是死亡 不进行恰当和及时的治疗 破裂的机会非常大 死亡率也非常高 以往的文献报告 1周内的死亡率高达50 一个月内的死亡率在60 70 之间 疾病危害 咳嗽 咯血及呼吸困难等症状 心电图S Q T V1 V4T波倒置 血气 D二聚体等检查 鉴别诊断 肺栓塞PulmonaryEmbolism 心肌梗死MyocardialInfarction 胸痛开始不甚剧烈 逐渐加重 或减轻后再加剧 用止痛药可收效 伴心电图及心肌酶特征性变化 若有休克外貌则血压常低 不引起两侧脉搏不等 急腹症AcuteAbdomen 主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支时 可引起各种急腹症样临床表现 易误诊为肠系膜动脉栓塞 急性胰腺炎 急性胆囊炎 消化性溃疡穿孔及肠梗阻等 辅助检查 纵膈影增宽 或主动脉影增宽 胸片 主动脉CTA 目前最常用的术前影像学评估方法 其敏感性达90 以上 其特异性接近100 CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔 重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像 主动脉MRA 对主动脉夹层患者的诊断敏感性和特异性与CTA接近 核磁所使用的增强剂无肾毒性 其缺点是扫描时间较长 不适用于循环状态不稳定的急诊患者 而且也不适用于体内有磁性金属植入物的病人 数字减影血管造影DSA 尽管主动脉血管造影仍然保留着诊断主动脉夹层 黄金标准 的地位 但已基本上为CTA替代和因为是有创检查且需使用含碘造影剂 目前多只在腔内修复术中应用而不作为术前诊断手段 超声检查 经胸超声其敏感性特异性均不如经食管超声 但经食道超声可能引起恶心 呕吐 心动过速 高血压等 反而可能加重病情 因此往往需要在麻醉下进行 血管腔内超声是近年发展起来的诊断项目 可清楚显示主动脉腔内的三维结构 诊断真确性无疑高于传统超声 但因其为血管内操作 主要应用于微创介入治疗时对夹层破口和残留内漏的判断上 治疗 目的是减低心肌收缩力 减慢左室收缩速度 dv dt 和外周动脉压 治疗目标是使收缩压控制在100 120mmHg 心率60 75次 min 紧急治疗 止痛 用吗啡与镇静剂 补充血容量 出血入心包 胸腔或主动脉破裂者输血 降压 血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征 注意 合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人 不可采用降压治疗 手术治疗 StanfordA型需要外科手术治疗 DebakeyI型手术方式为升主动脉 主动脉弓人工血管置换术 改良支架象鼻手术 DebakeyII型手术方式为升主动脉人工血管置换术 如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累 同时需做主动脉瓣置换术和Bentall s手术 介入治疗 StanfordB型的首选经皮覆膜支架置入术 必要时外科手术治疗 随访 定期的随访和血压 心率控制至关重要 通过降低血压 降低左心室收缩速率 以减轻血流波动波对主动脉壁的冲击 可以有效的预防主动脉夹层发生 破裂 以及其他并发症的发生 闭塞性周围动脉粥样硬化 定义 是因为动脉壁硬化内膜增厚导致动脉狭窄甚至闭塞的一组缺血性疾病 发生在大 中动脉 引起肢体慢性缺血的临床表现 病因 高危因素 三高症 血脂 血压 血糖 吸烟肥胖发病机制 内膜损伤 平滑肌细胞 SMC 增殖 动脉壁脂代谢紊乱 脂质积聚血流冲击 动脉壁慢性损伤病理 动脉内膜 粥样斑块形成 中膜变性或钙化 继发血栓 管腔狭窄 闭塞 病因与发病机制 临床表现 症状 间歇性跛行运动时发作 停止运动后缓解静息痛血管完全闭塞时可出现 临床表现 体征 动脉搏动减弱或消失患肢皮温较低及营养不良 皮肤薄 亮 苍白 水肿 坏疽 溃疡肢体位置改变测试 辅助检查 阶段性血压测量踝 肱指数 ABI 测定正常 1 0 9提示动脉缺血 0 5提示严重狭窄活动平板负荷试验多普勒检查磁共振血管造影及CTADSA动脉造影 主髂动脉阻塞 股浅动脉阻塞 腘动脉狭窄或阻塞 诊断 临床表现影像学检查 髂外动脉狭窄 髂外动脉闭塞 DSA CTA 肢端坏疽 缺血的Fontaine分期 麻木 发凉 皮温稍低 ABI200m b 200m ABI0 7 0 9 静息痛夜间更甚ABI0 4 0 7 坏疽或溃疡 ABI 0 4 临床分期 ASO与TAO的鉴别 治疗 非手术治疗 戒烟是首要措施步行锻炼即使很小的创伤也可能诱发下肢缺血坏疽 切忌不用局部取暖的设备药物治疗 抗血小板 扩张血管 抗凝注意 目前尚无任何一种药物能治疗ASO本身 治疗介入治疗 PTA 治疗后恢复通畅 治疗前DSA 支架释放 腔内球囊扩张 支架成形术 腔内治疗 经皮腔内血管成形术 percutaneoustransluminalangioplasty PTA 传统手术治疗 内膜剥脱术 短段的主 髂动脉狭窄 旁路转流 自体静脉 同种异体静脉 人工血管 解剖内 外途径 其它手术方式 腰交感神经节切除术 大网膜移植术 静脉动脉化 干细胞移植 治疗手术治疗 自体静脉旁路转流 人工血管转流 术前 术后 内膜剥脱术 血管旁路 深静脉血栓形成诊治 深静脉血栓行成 DeepVenousThrombosis DVT 是指纤维蛋白 血小板 红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块 血栓 DVT多发生于下肢深静脉 概念 深静脉血栓形成病因 内膜损伤 创伤 静脉穿刺 炎症刺激高凝状态 妊娠 产后 肿瘤血流缓慢 卧床 血粘度增加外来压迫 动脉和脊柱的生理压迫 肿块 周围型中央型混合型 临床表现 分类 临床表现 周围型 小腿肌肉静脉丛血栓形成为手术后好发部位 症状不明显 易忽略 小腿部疼痛或胀感 腓肠肌压痛 足踝部轻度肿胀 浅静脉压一般不高 血栓向近侧繁衍 临床则明显 小腿肿胀 浅静脉扩张 腘静脉压痛 Homans征 膝关节伸直位 将足急剧背屈 出现腓肠肌部疼痛 Luke s征 腓肠肌疼痛 前后位压迫时疼痛增加 中央型 髂股静脉血栓形成左侧多见 起病急 局部疼痛 压痛 患肢肿胀明显 浅静脉扩张 在股三角区 可扪及条索状物 伴有发烧 一般不超38 5 顺行可侵犯下腔静脉 如血栓脱落 可形成PTE 出现咯血 胸痛 呼吸困难 严重时发生紫绀 休克 甚至猝死 临床表现 混合型 累及整个下肢深静脉系统发病急骤 血栓使整个静脉系统处于阻塞状态 同时引起动脉强烈痉挛 疼痛剧烈 整肢广泛性明显肿胀 皮肤紧张 发亮 呈紫绀色 称股青肿 有的可发生水疱 皮温明显降低 足背 胫后动脉搏动消失 全身反应明显 体温常达39 以上 可出现休克及肢体静脉性坏疽 临床表现 下肢深静脉血栓形成 中央型周围型 充盈缺损 诊断 危险因素 遗传性和获得性 后者多见于产后 盆腔术后 外伤 晚期癌肿 昏迷或长期卧床的患者典型的症状 肢体肿胀 疼痛和压痛 Luke s征 Homan s征 DVT后综合征 血栓吸收机化后遗留静脉机能不全 浅静脉曲张 色素沉着 溃疡 肿胀等 血栓脱落致PTE相应症状D Dimer初筛 对有症状的DVT 以500ng ml为阈值 诊断的敏感性为97 特异性为35 到45 进一步诊断需要客观检查多普勒血管超声检查 DVUS 无创 价廉和可重复 可发现95 以上的近端下肢静脉血栓 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据 放射性核素下肢静脉显像 RDV 无创性 诊断的准确性达80 90 灵敏度90 可同时进行下肢深静脉和肺灌注显像 适用怀疑PTE 但无下肢DVT症状和体征的病人 诊断 CT静脉造影 CTV CTV由Loud等于1998年首先提出 可以同时获得PTE及DVT的情况 在进行CTPA的同时不需另外添加造影剂 使下肢静脉 盆腔静脉及下腔静脉迅速显影 MR静脉造影 MRV 无创 同时显示双下肢静脉 确定盆腔和下腔静脉的血栓 对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90 100 MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势 诊断 电阻抗体积描记检查 采用各种容积描记仪 判断下肢静脉通畅度 以确定有无静脉血栓形成 对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性 对无症状的下肢静脉血栓敏感性低 静脉测压 站立位足背静脉正常压力一般为130cmH2O 踝关节伸屈活动时 一般下降为60cmH2O 回升时间超过20秒钟 主干静脉有血栓形成时 站立位无论静息或活动时压力 均明显升高 回升时间增快到10秒钟左右 诊断 X线静脉造影 Contrastvenography CV CV是诊断DVT的 金标准 可显示静脉堵塞的部位 范围 程度及侧支循环和静脉功能状态 其诊断敏感性和特异性接近100 但其有创性限制了临床推广应用 通过以上手段可基本明确DVT诊断 同时可行血浆蛋白S 蛋白C 抗凝血酶 AT 和抗心磷脂抗体 PA 等检查以达到求因诊断 诊断 DVT的治疗 急性期治疗 目的 预防PTE 减轻血栓后并发症 缓解症状 积极治疗DVT 降低死亡率和致残率方法 主要是非手术疗法 溶栓 抗凝 滤器置入以及其他介入治疗手段 偶需手术治疗 一般治疗 卧床和抬高患肢 急性DVT需卧床休息1 2周 使血栓紧粘附于静脉内膜 减轻局部疼痛 促使炎症反应消退 抗凝治疗 基本治疗 适应证 1 静脉血栓形成后1月内 2 有肺栓塞可能时 3 血栓取除术后 禁忌证 1 出血素质 2 流产后 3 SBE 4 溃疡病 DVT的治疗 抗凝药物 肝素 低分子量肝素和华法林等UnfractionatedHeparin UFH 静脉注射 80IU kg负荷量静注 继以18IU kg h 维持 据APTT调整用量 使APTT在正常对照1 5 2 3倍范围内 副作用 出血和肝素诱发的血小板减少症 Low molecular weight heparin LMWH 抗因子Xa 无需监测 皮下注射1 2次 日 按体重给药 不通过胎盘屏障 孕妇可用 极度肥胖 体重 100kg 极度消瘦 体重 40kg 及肾功能不全病人按体重给药的剂量要减少 内生肌酐清除率 30ml 分时应慎用 DVT的治疗 WarfarinSodium 抑制维生素K依赖的凝血因子合成 长期抗凝治疗的成本 效益比最佳 最初4 5天须用肝素重叠 一般首剂5mg 以后据INR调节 连续两天INR达到2 0 3 0 或PT延长至1 5 2 5倍时 即可停用肝素 单独口服华法林 还须注意与其他药物相互作用以及含维生素K食物的摄入 DVT的治疗 抗凝治疗的疗程 对有症状的小腿DVT 疗程6 12周左右 术后或某些内科疾病 导致的下肢近端DVT 危险因素去除后继续抗凝3 6个月 无明确原因的 特发性 DVT 疗程需 6个月 复发性DVT 危险因素持续存在如恶性肿瘤 易栓症 抗心磷脂酶抗体综合征或 因子缺乏 慢性栓塞性肺动脉高压 深静脉血栓后综合征 下腔静脉滤器置放后应终身抗凝 DVT的治疗 溶栓治疗 最大程度维护瓣膜的正常功能 髂股静脉的血栓 全身溶栓效果欠佳 45 的血栓明显或完全溶解 急性DVT的溶栓 尚存争议 美国ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE 给药时间适当延长 国内尚缺乏自己的标准治疗方案 最危险并发症是颅内出血 发生率1 2 尤其是老年人和有潜在出血危险者 DVT的治疗 介入治疗 4 1 导管血栓溶解术 血管内注入溶栓药 还有将导管进接插到血栓内注药 禁忌证较多 如活动性或最近有内出血 高龄