心内科血压管理PPT课件.pptx

心内科血压管理策略探讨 目录 2014年 Lancet杂志发表125万人研究高血压危害再添新证 CALIBER CArdiovascularresearchusingLInkedBespokestudiesandElectronichealthRecords programme125万人 平均5 2年随访期间发生了83098例心血管事件在广泛的血压水平 年龄水平观察血压和心血管事件的关系 RapsomanikiE etal Lancet 2014May31 383 9932 1899 911 研究证实 12种心血管疾病均与血压密切相关 血压增高20 10mmHg RapsomanikiE etal Lancet 2014May31 383 9932 1899 911 血压不达标的患者 面临很高的心血管风险 CHEFS 60岁的高血压患者 降压后 140 90mmHg 心血管事件发生风险比是正常人群的4 4倍2 N 169 871 平均随访8 3年 circulation2008 118 1558 1566 指南强调 降压达标是关键 JNC8推荐9 降压治疗主要目标是达标并维持目标血压若治疗1个月内血压不达标 则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种 若两种药物联合治疗后血压仍不达标 可加用推荐6中的第3种药物 ACEI和ARB不可联合使用 若因禁忌证或需使用3种以上药物 仅用推荐6中的药物仍无法达标者 可应用其他种类降压药 若使用以上策略均无法降压达标 或病情复杂需临床会诊者 可转诊至高血压专科医生 专家共识 E级 未把减少事件列入治疗目标 而是重点强调 达标并维持 是因为降压达标是获益的根本 这与ESH ESC指南不强调药物一线或二线治疗 只强调降压达标带来获益的思路是相似的 目录 近年多项高血压指南更新降压目标值成为关注热点 JAMA doi 10 1001 jama 2013 284427PublishedonlineDecember18 2013 MesserliFH etal AnnInternMed2006 144 884 93BangaloreS etal EHJ 2010 31 2897 2908 JournalofHypertension2009 27 1360 1369 众多大型循证研究显示 冠心病患者中血压与心血管事件风险存在J形曲线 治疗DBP mmHg 60 60 70 70 80 80 90 90 100 100 110 110 心血管事件 INVEST 冠心病患者 心血管事件 TNT 冠心病患者 DBP mmHg 61 70 71 80 91 100 100 81 90 60 PROVEIT TIMI22研究数据显示 高血压伴STEMI患者 ACS后 血压应控制在140 110mmHg之间 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj ehs215BangaloreS etal Circulation 2010 122 21 2142 51 2012ESCSTEMI指南 ACS后 血压目标应在140 110mmHg之间 PROVEIT TIMI22研究显示 ACS后 血压为136 85mmHg时事件发生率最低血压小于110 70mmHg可增加心血管事件 http content onlinejacc org article aspx articleid 1665645 2013ACC ACCOMPLISH亚组分析显示伴糖尿病等高危高血压患者血压 140mmHg增加心血管事件风险 风险比 心血管死亡 非致死性心梗或非致死性卒中 纽约州立大学南部医学院的MichaelA Weber博士及其同事在美国心脏病学会 ACC 2013年会上报告ACCOMPLISH试验中10 705例患者的预设分析结果 在这项分析中 研究者根据患者所达到的血压目标值将其分为4组 110 119mmHg组 120 129mmHg组 130 139mmHg组及 140mmHg组 被纳入本次分析的患者平均年龄为68岁 60 患有糖尿病 46 有冠心病史 在各项终点上 130 139mmHg组均优于 140mmHg组 仅冠脉血运重建风险例外 ADA AmericanDiabetesAssociation 美国糖尿病学会 糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应 140mmHg B 较低的血压目标 如 130mmHg 如果不增加治疗负担可以达到 可能适合部分患者 如年轻患者 C 糖尿病患者舒张压应该控制在 80mmHg B 2013ADA糖尿病临床实践指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为140 80mmHg AmericanDiabetesAssociation Clinicalpracticerecommendations DiabetesCare2013 36 S1 S110 KEEP研究 CKD合并高血压患者血压 140 90mmHg增加ESRD风险 CarmenA etal ArchInternMed 2012January9 172 1 41 47 纳入人群 研究共纳入16129例成年患者 CKD3级 平均年龄69岁 糖尿病患者占43 平均肾小球滤过率60ml min 1 73m2 患者分组 收缩压分为 130 130 139 140 149 150mmHg 舒张压分为 60 60 74 75 89 90 平均SBP增加 与ESRD风险相关 风险比为1 66 95 CI1 51 1 82 年龄 性别校正后风险比为1 23 95 CI1 11 1 36 SBP高于140mmHg后 增加ESRD风险平均DBP增加 与ESRD风险相关 风险比为1 24 95 CI1 11 1 38 DBP高于90mmHg后 增加ESRD风险 血压靶目标无白蛋白尿的CKD非透析患者为持续 140 90mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的CKD非透析患者为持续 130 80mmHg 2012KDIGO降压指南强调无蛋白尿CKD非透析患者的降压目标值为 140 90mmHg KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease2012 SPS3 SBP降至130mmHg以下有更多降低卒中再发风险的趋势 共纳入3020例腔隙性脑梗患者 随机分为2组 高组 目标SBP130 149mmHg 或低组 130mmHg 两组基线特征无显著差异 基线平均血压分别为高组144 79mmHg和低组142 78mmHg 平均随访3 7年 https stroke ahajournals org content early 2014 04 30 STR 0000000000000024 full pdf htmlSPS3StudyGroup etal Lancet 2013Aug10 382 9891 507 15 SPS3研究 近期发生腔隙性脑梗死的患者收缩压目标值 130mmHg有更多降低卒中再发风险的趋势 2014AHA ASA卒中和TIA二级预防推荐卒中 TIA患者目标血压值 140 90mmHg 卒中 TIA患者的降压目标值或血压降幅尚未确定 仍需遵循个体化原则 一般认为应将血压控制在 140 90mmHg a B 近期发生腔隙性脑梗死的患者 收缩压目标值或为 130mmHg b B 2014AHA ASA卒中和TIA二级预防指南 https stroke ahajournals org content early 2014 04 30 STR 0000000000000024 full pdf html 正在进行中的不同降压目标值研究 HALT CKD CKD SPRINT 老年人 ISCHEMIC BP 冠心病 SHOT 脑卒中史 目前对降压目标值的探索仍在继续 目录 降压不仅要达标 而且应尽早达标 1 4 2014日本高血压指南2 JAMA 2014 311 5 507 203 EurHeartJ 2013 34 28 2159 2194 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 18项研究的荟萃分析显示 50 的降压疗效来自于治疗第1周 大部分的降压幅度来自于治疗前4周 这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者 研究结果表明 在降压治疗开始第1周 疗效即可达到最大降压疗效的50 大部分的降压幅度来自于治疗前4周 Heart2011 97 1771e1775 早期达标 达标好 达标早 的更多获益 PeterMetal Hypertension 2009 54 3 10 早期成功干预高血压 更大程度改变心血管疾病进程 SHEP22年随访分析5年试验结束后两组均服用降压药活性药物组较安慰剂组非心血管死亡生存时间增加145天 SHEP22年随访分析 早期达标带来远期获益 VALUE研究 1个月内有效降压可显著减少心血管事件 早期降压有效 治疗1个月时血压下降20mmHg 10mmHg或以上 P 0 05 P 0 01 WeberMAetal Lancet 2004 363 2022 31 一项随机 双盲的临床研究 15245名高心血管风险的高血压患者入组 随机分为CCB组和ARB组 ACTION研究回顾性分析 硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好 终点事件越少 早期达标 达标好 达标早 的更多获益 研究显示 医生和病人都期望较早控制血压 医生对达标时间的期望 63 期望1周内起效 94 期望2周内起效 59 期望2周内达标 92 期望4周内达标 病人对起效时间的期望 调研背景 19个城市 685名来自心内科 肾内科 神内科 内分泌科 老干科的医生 调研背景 北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断 医学论坛报2013年12月31日全科医师周刊 早期达标 达标好 达标早 的更多获益 数周内达标 患者依从性更高 AJH2001 14 286 292 若患者血压在短期内得到控制 也会增加医生的治疗信心 使其更积极治疗 控制患者血压需要的时间越长 医生可能越会接受血压不能被充分控制的事实如果缩短控制血压的时间 达到血压控制的可能性更大 JClinHypertens5 2 127 132 2003 血压早期达标 不仅可减少长期心脑血管事件的发生 还能够增强患者治疗的信心 提高对医生的信任 营造良好的医患关系 使患者更愿意积极配合医生进行血压的长期管理 早期达标 我更满意 中华高血压杂志2014年2月第22卷第2期p116 118 刘力生教授 血压早期达标对患者和医生的意义重大 早期达标的原则 1 一般高血压患者 安全耐受的前提下 一个月内达标 尽早达标 长期达标 2 高危高血压患者 安全耐受的情况下 须更加积极治疗 更早达标 3 对于耐受性较差的患者 达标时间可适当延长 如何实现早期达标 方法之一 选取达标疗效好 起效快的药物组成治疗方案 硝苯地平控释片治疗1 2级高血压 单药4周达标 JHumHypertens 2002Mar 16Suppl1 S156 60 1 2级高血压患者 N 46 硝苯地平控释片30mg单药起始 4周未控制者加量至60mg 血压值 mmHg 150 135 133 99 88 85 SBPDBP 硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始 4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg 依那普利加量至20mg 单药治疗1 2级高血压患者 观察8周 硝苯地平控释片达标率达63 3 8周达标率 ArchInternMed 2001Apr9 161 7 965 71 硝苯地平控释片治疗1 2级高血压 单药达标率高达63 3 如何实现早期达标 方法之二 对于需要更快达标的患者 联合治疗 TALENT 硝苯地平控释片联合替米沙坦 2周达标 诊室SBP 诊室DBP JournalofHypertension2011 29 600 609 TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用 入组327例SBP 135mmHg 有合并症的高血压患者 分为3组 初始联合治疗 硝苯地平控释片20mg 替米沙坦80mg n 164 初始硝苯地平控释片20mg治疗 n 89 初始替米沙坦80mg治疗