儿童反复呼吸道感染中西医的防治

儿童反复呼吸道感染的中西医诊治 封面 1 主要内容 2 儿童反复呼吸道感染定义 1 儿童反复呼吸道感染负担 2 儿童反复呼吸道生理特点 3 儿童反复呼吸道感染病因 4 儿童反复呼吸道感染诊治 5 儿童反复呼吸道感染预防 6 反复呼吸道感染指1年以内发生上 下呼吸道感染的次数频繁 超出正常范围 反复呼吸道感染判断条件 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 2 108 110 3 一 儿童反复呼吸道感染定义 反复呼吸道感染不是一个独立疾病 而是一个临床现象 关于定义的注意事项 1 反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少7d以上 2 若上呼吸道感染次数不够 可以将上下呼吸感染次数相加 反之则不能 但若反复感染是以下呼吸道为主 则应定义为反复下呼吸道感染 3 确定次数须连续观察1年 4 反复肺炎指1年内反复患肺炎 2次 肺炎须由肺部征和影像学证实 两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失 4 一 儿童反复呼吸道感染定义 二 儿童反复呼吸道感染疾病负担 在发展中国家 因急性呼吸道感染就诊占到所有就诊原因30 儿童住院患者中25 的病因为急性呼吸道感染1卫生部2011年 中国妇幼卫生事业发展报告 肺炎是中国5以下儿童主要死因的第二位22012年 中国5岁以下儿童死亡总数25 8万 致死的首位病因是早产并发症 4 1万 15 8 新生儿窒息及产伤 3 9万 15 3 其次是肺炎 3 5万 占13 5 1 FileTM SeminRespirInfect 2000 15 3 184 94 2 中国妇幼卫生事业发展报告 2011 5 1 发病率 死亡率高 2 抗生素处方量大 社会经济负担大 1 NICEclinicalguideline69 Respiratorytractinfections antibioticprescribing 2008 英国国家卫生与临床优化研究所 NICE 指南指出1 因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60 每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了1500万英镑滥用 例如不必要或无指征时使用 和 或误用 例如不正确的抗生素 剂量和 或疗程不当 抗生素导致抗生素耐药社会经济负担 旷课 花费 6 二 儿童反复呼吸道感染疾病负担 7 FightPneumonia SaveaChild November12th 7 三 儿童呼吸道的生理特点 呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成 呼吸道包括鼻 咽 喉 气管 主支气管和肺内各级支气管上 下呼吸道 环状软骨 鼻 咽 喉称为上呼吸道气管 主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道功能特点吐故纳新工作多防御先锋压力大 8 1 上呼吸道解剖特点 鼻鼻腔短小没鼻毛血管丰富粘膜柔嫩4岁后下鼻道形成鼻窦出生时较大 15岁接近成人 咽鼓管较短且宽呈水平位咽喉部咽部狭窄垂直喉软骨发育差喉部呈漏斗型 淋巴组织丰富 腭扁桃体 扁桃体 1岁后增大 4 10岁发育达高峰 14 15岁后渐退化 咽扁桃体 腺样体 增殖体 6 12月时发育 鼻泪管短 开口瓣膜发育不全 三 儿童呼吸道的生理特点 易患急性鼻窦炎或鼻塞易患中耳炎鼓膜内陷影响听力 先天性喉喘鸣反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染鼻泪管阻塞 结膜充血 2 上呼吸道临床特点 三 儿童呼吸道的生理特点 右侧支气管短粗较直1 气管位置较高分叉于第3胸椎水平左侧支气管细长2 气管 支气管相对狭窄 软骨柔软 呼吸肌发育差 缺乏弹力组织3 气道内血管丰富 粘膜柔软 纤毛运动差 粘液腺分泌不足4 肺泡表面活性物质缺乏 血管丰富 毛细血管与淋巴组织间隙较宽 使婴幼儿肺的含气量少而含血量多5 肺泡数量少 肺泡面积出生时2 8m2 8岁时32m2成人75m2 3 下呼吸道解剖特点 三 儿童呼吸道的生理特点 1 气道异物多发生于右侧2 上呼吸道感染蔓延至下呼吸道 发生间质性肺炎 3 肺气肿或肺不张 肺下部坠积性肺炎 4 支气管肺炎时常发生缺氧征 4 下呼吸道临床特点 三 儿童呼吸道的生理特点 13 5 生理特点 1 呼吸频率与节律 频率快 易节律不齐2 呼吸类型 腹式 胸腹式3 呼吸功能特点 肺活量 潮气量 气道阻力 血气分析 6 小儿呼吸功能的主要生理特点 肺活量 呼吸潜在力差潮气量 年龄越小 潮气量越小气道阻力 小儿气道阻力大每分钟通气量 按体表面积计算与成人相似功能残气量 肺体积与肺弹性回缩力有关气体弥散量 小儿肺毛细血管总面积小 气体弥散量小 三 儿童呼吸道的生理特点 7 呼吸道免疫特点 非特异性功能较差 咳嗽反射 纤毛运动特异性功能也较差 肺泡吞噬细胞 TH细胞IgA IgG乳铁蛋白 溶菌酶 干扰素 补体数量及活力不足易患呼吸道感染 三 儿童呼吸道的生理特点 呼吸道感染机制 引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌 病毒 同时健康人群亦可携带主要通过喷嚏和飞沫传播 或经污染手和用具传播是否发病 决定于正邪博弈的实力 15 四 儿童反复呼吸道感染病因 呼吸道感染的主要病原体 病毒和细菌 80 的呼吸道感染由病毒引起1常见的引起呼吸道感染的病毒为鼻病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染经常合并 继发细菌感染多种细菌都与呼吸道感染有关 1 HaraM etal PediatrInfectDisJ 2014 33 7 687 92 16 四 儿童反复呼吸道感染病因 对入侵的病原体的免疫应答 病原体 中性粒细胞 自然杀伤细胞 产生NO 吞噬作用 细胞因子分泌 吞噬作用 吞噬作用 树突状细胞 APC APC 浆细胞 活化成熟 活化分化 细胞因子分泌 IFN 细胞因子分泌 IL 4 抗体分泌 PAMPs 成熟 B细胞 固有 适应性 APC 成熟 巨噬细胞 PRR T细胞 TH0 T细胞 TH2 TH1 Treg 细胞因子分泌 IL 10 17 四 儿童反复呼吸道感染病因 儿童对感染的易感性增加 新生儿和幼儿的T细胞应答偏向于Th2应答1 2对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由Th1细胞驱动Th2细胞由细胞外病原体诱导 包括蠕虫和寄生虫 而且与过敏的形成密切相关在5 6岁以前 体液免疫和细胞免疫未完全成熟3免疫记忆需要暴露在病原体 免疫作用下才能正常发育T辅助细胞可调节适应性免疫应答 Th1和Th2细胞的平衡对获得最佳免疫功能至关重要 1 WegmannTGetal ImmunolToday 1993 14 7 353 6 2 McGeadySJ Pediatrics 2004 113 4Suppl 1107 13 3 WheelerJG PediatrInfectDisJ 1992 11 4 304 10 18 四 儿童反复呼吸道感染病因 儿童出现呼吸道感染的风险较大 社会和环境因素 对呼吸系统病原体的暴露增加 家庭 日间托儿所 其他人口密集地区 和环境因素 吸烟 污染 免疫系统不成熟或缺陷1 如IgA和 或IgG亚型缺陷 尚无免疫记忆生理和遗传因素例如家族史 过敏 特应性反复下呼吸道感染患儿多数有基础性疾病 1 SlyPD etal CurrOpinAllergyImmunol 2011 11 2 127 131 四 儿童反复呼吸道感染病因 19 母乳喂养缺乏 减少日托家庭人口多 过度拥挤父母吸烟 室内 户外污染早熟 低体重 营养不良过敏 特应性上 下气道的解剖 功能改变 危险因素 20 四 儿童反复呼吸道感染病因 危险因素 缺乏母乳喂养 DuffyLC etal Pediatrics 1997 100 4 E7 OM 中耳炎 OM事件的累计发生率 月 完全母乳喂养6个月 完全配方奶粉喂养6个月 哺乳和配方奶粉结合喂养6个月 母乳喂养和配方奶粉喂养的0 24个月大婴儿首次出现中耳炎 OM 的累积百分比 21 四 儿童反复呼吸道感染病因 1 反复上呼吸道感染病因 护理不当人托幼机构起始阶段缺乏锻炼迁移住地被动吸入烟雾环境污染微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关部分与鼻咽部慢性病灶有关 如鼻炎 鼻窦炎 扁桃体肥大 腺样体肥大 慢性扁桃体炎等 22 1 反复上呼吸道感染病因 23 营养不良 微量元素及维生素缺乏1 营养不良可引起广泛免疫功能损伤 尤其是细胞免疫功能异常 易导致感染 反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良 造成恶性循环 2 钙能增强气管 支气管纤毛运动 同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力 加强呼吸道防御 3 锌参与体内40种酶的合成 缺锌可导致核酸 蛋白 糖 脂肪等多种代谢障碍 同时可使免疫器官胸腺 脾脏和全身淋巴器官重量减轻 使T细胞功能下降 体液免疫功能受损 1 反复上呼吸道感染病因 24 营养不良 微量元素及维生素缺乏4 铁 铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力 缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害 故易患反复呼吸道感染 5 铅 除了对神经系统 精神记忆功能 智商及行为能力影响外 还能抑制某些免疫细胞的生长或分化 削弱机体抵抗力 6 维生素A缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障碍 带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失 上皮细胞出现角化 造成呼吸道局部的防御功能低下 2 反复气管 支气管炎病因 反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致慢性鼻窦炎 支气管炎综合征原发性免疫功能缺陷及气道畸形 少数 25 3 反复肺炎病因 原发性免疫缺陷病 包括原发性抗体缺陷病 细胞免疫缺陷病 联合免疫缺陷病 补体缺陷病 吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等1 最常见的是B淋巴细胞功能异常导致体液免疫缺陷病 如X连锁无丙种球蛋白血症 XLA 2 慢性肉芽肿病是一种原发吞噬细胞功能缺陷病 临床表现为婴幼儿期反复细菌或真菌感染 以肺炎为主 及感染部位肉芽肿形成 四唑氮蓝 NBT 试验可协助诊断 26 X 连锁无丙种球蛋白血症 XLA 仅见于男孩 多于6月 12月龄发病 表现反复细菌性呼吸道感染等 可合并自身免疫疾病和恶性肿瘤 免疫学改变如下 各种Ig水平明显低下 总量不超过250mg dl IgG低于100mg dl IgM和IgA微量或测不出 外周B淋巴细胞减少或缺如 T细胞免疫功能正常 XXX 男 8岁 主诉反复发热 咳嗽6年 每年患3 4次肺炎 查体 左肺可闻及少量中等水泡音 IgG IgM和IgA微量 外周B淋巴细胞缺如 细胞免疫功能正常 诊断X 连锁无丙种球蛋白血症合并反复呼吸道感染 X 连锁重症联合免疫缺陷病 SCID 细胞免疫和体液免疫同时存在严重缺陷为特征 见于男婴 生后6月前发病 表现为严重呼吸道感染或全身感染 多伴腹泻和皮肤损害 多于2岁前因真菌 细菌 病毒或卡氏肺囊虫肺炎等死亡 免疫学改变为Ig缺如或明显低下 T细胞明显减少及功能异常 胸腺缺如 B细胞数可正常 但功能低下 XXX 男 2岁4月 主因发热 咳嗽4天入院 近1年内患上感5次 急性支气管炎2次 肺炎1次 免疫检查IgG IgA IgM均低于正常 外周B细胞数减少 诊断常见变异型免疫缺陷病 慢性肉芽肿病chronicgranulomatousdisease 由于吞噬细胞杀菌能力低下 致使吞噬细胞在局部大量积聚 形成化脓病灶和肉芽肿 婴儿期反复细菌或真菌感染 以肺炎为主 及感染部位肉芽肿形成为特征 实验室检查 血清IgG IgM IgA及补体水平增高 T细胞功能正常 中性粒细胞趋化功能 吞噬功能正常 但杀菌能力低下 四唑氮蓝 NBT 实验阳性 胸片显示圆形结节状或网点状阴影 XXX 女 9岁 生后患肛周脓肿 鼠伤寒杆菌败血症 以长期发热入院 血培养6次才得以确诊 干酪性肺炎 发热偶有咳嗽 胸片右上实变 左腋下淋巴结钙化 肺活检病理证实 怀疑卡介苗播散 做NBT试验证实为慢性肉芽肿病 随后患慢性肺曲霉菌病 3 反复肺炎病因 先天性肺实质 肺血管发育异常 先天性肺实质发育异常的患儿 如肺隔离症 肺囊肿等 易发生反复肺炎或慢性肺炎 肺血管发育异常导致肺淤血或缺血 易合并感染 引起反复肺炎 1 肺囊肿是一块囊实性成分组成的非功能性肺组织团块异常连接到正常肺 其血供来自动脉而不是肺血管 通常表现为学龄儿童反复肺炎 2 先天性囊性腺瘤畸形 80 出生前的经超声诊断 表现为生后不久出现的呼吸窘迫 一小部分表现为由于支气管压迫和分泌物清除障碍引起的反复肺炎 33 XXX 女 7岁 主诉反复发热 嗽1年 每次胸片提示右下肺炎 抗生素治疗后好转 但复查胸片肺炎吸收不完全 考虑右下先天性畸形 肺CT发现右下囊肿病变 术后证实为先天性隔离肺 3 反复肺炎病因 先天性气道发育异常 如气管 支气管狭窄 气管 支气管软化 气管 支气管桥 这些畸形常引起气道分泌物阻塞 反复发生肺炎1 气管支气管炎 是指气管内额外的或异常的支气管分支 通常来自气管右侧壁 这种异常损害了右上肺叶分泌物的排出或造成气管的严重狭窄 2 先天性支气管狭窄导致的肺部感染可发生于主支气管或中叶支气管 而肺炎或肺不张后的支气管扩张发生于受累支气管狭窄部位的远端 35 男 9岁 反复咳喘9年 气管至T4水平支 右主支气管仅供右肺上叶 左主支气管管径狭窄 于T6水平分为两支 右侧支斜向右下方走行供右肺中下叶 左侧支供左肺 分支无异常 诊断为支气管桥 先天性心脏畸形 各种先天性心脏病尤其是左向右分流型 由于肺部淤血 可引起反复肺炎 原因 心脏扩大的血管或房室压迫气管 引起支气管阻塞和肺段分泌物的排出受损 导致肺不张和继发感染 左向右分流和肺血流增加增加了反复呼吸道感染的易感染 长期肺水肿伴肺静脉充血使小气道直径变小 肺泡通气减少和分泌物排出减少易于继发感染 37 4 反复肺炎病因 原发性纤毛运动障碍 纤毛结构或功能障碍时 由于呼吸道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎 表现为反复呼吸碍 病原微道感染和支气管扩张 同时合并鼻窦炎 中耳炎 部分病例有右位心或内脏转位称为Kartagerner综合症 38 4 反复肺炎病因 XXX 女 12岁 主因反复发热 咳嗽12年 胸片提示肺炎和右位心 心电图提示右位心 CT提示广泛支扩 全内脏转位 鼻窦片提示双上颌窦 筛窦 蝶窦炎 纤维支气管镜检查支气管树全转位 支气管粘膜电镜检查未见纤毛结构 诊断Kartagener ssyndrome 囊性纤维性变 在西方国家 囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因 东方黄色人种罕见 我国大陆及台湾地区曾报道了个别儿童病例 提示我国儿童有可能存在本病 该病属于遗传性疾病 遗传缺陷引起跨膜传导调节蛋白功能障碍 气道和外分泌腺液体和电解质转运失衡 呼吸道分泌稠厚的黏液并清除障碍 儿童典型表现为反复肺炎 慢性鼻窦炎 脂肪痢和生长落后 41 4 反复肺炎病因 气道内阻塞或管外压迫 儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物 其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞 偶见气管和支气管原发肿瘤 气道管外压迫的原因多为纵隔 气管支气管淋巴结结核 肿瘤 血管畸形 心脏和大血管的先天异常包括双主动脉弓 由右主动脉弓组成的血管环 左锁骨下动脉来源异常 动脉韧带 无名动脉压迫和肺动脉索 其中最常见的是双主动脉弓包围气管和食管 42 异物病例 XXX 女 2岁 主因反复发热 咳嗽4月入院 外院反复诊断左下肺炎 查体 左肺背部可闻及管状呼吸音及细湿罗音 杵状指 趾 我院胸片 左肺广泛蜂窝肺改变 右肺大叶气肿 纤维支气管镜检查左下异物 瓜子壳 支气管扩张 各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张 由于分泌物清除障碍 可反复发生肺炎 1 麻疹病毒 腺病毒 百日咳杆菌 结核分枝杆菌等感染易于引起支气管扩张 2 支气管扩张分为柱状和囊性扩张 早起柱状扩张及涉及弹性和气道肌肉支撑部分 积极治疗可部分或完全恢复 晚期囊性扩张损害涉及气道软骨 属于不可逆 易形成反复或持续的肺部感染 44 反复吸入 常见原因为神经功能障碍 胃食道返流 气管食管瘘 吞咽功能障碍患儿如智力低下 环咽肌肉发育延迟 神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿 由于反复吸入 导致反复肺炎 食管阻塞或动力障碍也可引起呼吸道反复的微量吸入 血管环是外源性的食管阻塞最常见的原因 其他少见原因有肠源性的重复畸形 纵隔囊肿 畸胎瘤 心包囊肿 淋巴瘤和审计母细胞瘤等 食管异物是内源性食管阻塞的最常见原因 45 神经功能障碍 由于环咽肌肉不协调或功能障碍 导致口咽分泌物或乳及食物吸入引起反复吸入性肺炎 肺炎发生的部位取决于体位 立位时 易累及中叶或肺底 而仰卧位时 则上叶易累及 病例 男 3月 主诉 反复咳嗽 呛奶2月余 2月内患 肺炎 2次 同仁医院耳鼻喉科检查考虑环咽肌肉不协调 最后诊断环咽肌肉不协调合并反复吸入性肺炎 气管食管瘘H型气管食管瘘为一种较严重的发育畸形 在新生儿期难以识别 而表现为喂奶时出现呛咳 呼吸困难和紫绀合并吸入性肺炎 纤维支气管镜可发现气管食管瘘口 男 3月 主诉 反复咳嗽 呛奶2月 入院查体 营养差 呼吸急促 三凹征 双肺闻小水泡音 胸片 支气管肺炎 入院后经上消化道造影及纤支镜检查发现气管食管瘘 诊断气管食管瘘合并反复吸入性肺炎 1 支气管哮喘常因呼吸道感染诱发 故常被误诊为反复肺炎 鉴别主要是哮喘往往有家族史 患儿多为特应性体质如易患湿疹 过敏性鼻炎 肺部可多次闻及喘鸣音 过敏原阳性 肺功能检查可协助诊断 48 5 易误诊反复肺炎的疾病 2 特发性肺含铁血黄素沉着症急性出血等易误诊为反复肺炎 特点为反复发作的小量咯血 往往痰中带血 同时伴有小细胞低色素性贫血 咯血和贫血不成正比 胸片双肺浸润病灶短期内消失 慢性反复发昨后胸片呈网点状或粟粒状阴影 易误诊为粟粒型肺结核 49 5 易误诊反复肺炎的疾病 3 闭塞性毛细支气管炎并 或 机化性肺炎多为特发性 感染 有毒气体或化学物质吸入等也可诱发 临床表现为反复咳嗽 喘息 肺部听诊可闻及喘鸣音和固定的中小水泡音 肺功能提示严重阻塞性和限制性通气障碍 肺片和高分辨CT表现为过度充气 细支气管阻塞及支气管扩张 50 5 易误诊反复肺炎的疾病 4 肺结核小儿肺结核临床多以咳嗽和发热为主要表现 如纵隔淋巴结明显肿大可压迫气管 支气管出现喘息症状 易误诊为反复肺炎或肺不张 鉴别主要通过结核接触史 卡介苗接种史和结核菌素试验 以及肺部CT上有无纵隔和肺门淋巴结肿大等 51 5 易误诊反复肺炎的疾病 五 儿童反复呼吸道感染诊治 对症治疗是关键1充分的液体摄入退热药按需吸氧不用物理疗法 危重CAP患儿定期更换体位仍是有益的抗感染治疗 很少有使用抗菌药物治疗的指征2链球菌性扁桃体炎急性中耳炎 特别是 6个月 鼻窦炎可疑 确诊的细菌性下呼吸道感染 肺炎 气管炎 1 WorldHealthOrganization Themanagementofacuterespiratoryinfectionsinchildren Practicalguidelinesforoutpatientcare 19952 HershALetal Pediatrics2013 132 6 1146 54 52 国内外对呼吸道感染的治疗 管理指南 1 陆权 等 中国实用儿科杂志 2013 28 9 680 686 2 WaldER etal Pediatrics 2013 132 1 e262 80 3 ShulmanST etal ClinInfectDis 2012 55 10 1279 82 4 WoodheadM etal EurRespirJ2005 26 1138 11805 BradleyJS etal ClinInfectDis 2011 53 7 e25 76 6 中华医学会儿科学分会呼吸学组 等 中华儿科杂志 2013 51 10 745 52 7 陈爱欢 等 中国实用儿科杂志 2009 24 6 442 446 53 1 反复上呼吸道感染处理原则 寻找致病因素并给予相应处理 对鼻咽部慢性病灶 必要时请耳鼻咽喉科协助诊断 由于大部分上呼吸道感染系病毒感染 故不应滥用抗菌药物注意营养和饮食习惯以及增强体质方面的指导护理恰当养成良好的卫生习惯 预防交叉感染必要时给予针对性的免疫调节剂 54 2 反复气管 支气管炎处理原则 寻找致病因素并给予相应处理注意与支气管哮喘 喘息性支气管炎 复发性痉挛性喉炎等鉴别抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而定 合理应用抗生素对症治疗同反复肺炎 55 3 反复肺炎病因分析思路 56 辅助检查 耳鼻咽喉科检查 可发现某些先天发育异常和急 慢性感染灶病原微生物检测 应进行多病原联合检测 以了解致病微生物肺部CT和气道 血管重建显影 可提示支气管扩张 气道狭窄 腔内阻塞和管外压迫 气道发育畸形 肺发育异常 血管压迫等 57 免疫功能测定 有助于发现原发 继发免疫缺陷病 包括体液免疫 细胞免疫 补体 吞噬功能等检查 也应注意有无顽固湿疹 血小板减少 共济失调 毛细血管扩张等异常支气管镜 包括硬质 纤维和电子支气管镜 检查 可诊断异物 支气管扩张 气道腔内阻塞和管外压迫 气道发育畸形等肺功能测定 通气功能测定和必要时进行的支气管激发试验 支气管舒张试验 有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病 换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患 58 特殊检查 怀疑患有原发性纤毛运动障碍时 可行呼吸道 鼻 支气管 黏膜活检观察纤毛结构 功能疑有囊性纤维性变时 可进行汗液氯化钠测定和CFRT基因检查疑有反复吸人时 可进行环咽肌功能检查或24小时pH测定 59 4 反复肺炎处理原则 寻找病因 针对基础病处理 如清除异物 手术切除气管支气管肺畸形 选用针对的免疫调节剂治疗原发性免疫缺陷病抗感染治疗 主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的目标性用药 强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素对症处理 根据不同年龄和病情 正确地选择应用祛痰药物 平喘 镇咳药物 雾化治疗 肺部体位引流和肺部物理治疗等合理进行疫苗接种 60 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 2 108 110 5 反复呼吸道感染的中医诊疗 中医病因病机 1 禀赋不足 体质柔弱2 喂养不当 调护失宜3 少见风日 不耐风寒4 用药不当 损伤正气5 正虚邪伏 遇感乃发 61 正气不足 卫外不顾屡感外邪 稍愈又作 反复呼吸道感染 病位 肺 脾 肾 5 反复呼吸道感染的中医诊疗 中医治疗原则 1 急性感染期以祛邪治标为主 治疗应以轻清发散 微汗为度 并佐以扶正之品 2 非急性感染期以虚证为主 可分为肺脾气虚 营卫失调 脾肾两虚 肺脾阴虚等证型 应分别采取健脾益气 调和营卫 补肾健脾及养阴益气的治法 3 复感外邪时 应注意祛邪务尽 并应及早扶正 除药物内服治疗外 可予推拿 艾灸 敷贴疗法等外治疗法 62 5 反复呼吸道感染的中医诊疗 分证论治 1 肺脾气虚证 反复外感 面黄少华 形体消瘦 肌肉松软 少气懒言 气短 食少纳呆 口不渴 多汗 动则易汗 或大便溏薄 舌质淡 苔薄白 脉无力 指纹淡 治法 补肺固表 健脾益气 主方 玉屏风散合六君子汤加减 常用药 人参 茯苓 白术 炙黄芪 防风 法半夏 橘红 五味子 甘草等 加减 汗多者加浮小麦 碧桃干 纳呆者加莱菔子 炒谷芽 焦山楂开胃消食 余邪未清者加黄芩 连翘清其余热 便溏者加炒薏苡仁健脾化湿 63 5 反复呼吸道感染的中医诊疗 分证论治 2 营卫失调证 反复外感 恶风 恶寒 面色少华 四肢不温 多汗 易汗出 舌淡红 苔薄白 脉无力 指纹淡红 治法 调和营卫 益气固表 主方 黄芪桂枝五物汤加减 常用药 炙黄芪 桂枝 白芍 炙甘草 煅龙骨 煅牡蛎 大枣 生姜 加减 兼有咳嗽者加杏仁 炙款冬花宣肺止咳 身热未清者加青蒿 银柴胡清宣肺热 咽红 扁桃体肿大未消者加玄参 射干 土牛膝根利咽化痰消肿 64 5 反复呼吸道感染的中医诊疗 分证论治 3 脾肾两虚证 反复外感 面色萎黄或面白少华 形体消瘦 肌肉松软 鸡胸龟背 腰膝酸软 形寒肢冷 四肢不温 发育落后 喘促乏力 气短 动则喘甚 少气懒言 多汗易汗 食少纳呆 大便溏烂 或五更泄泻 夜尿多 舌质淡 苔薄白 脉沉细无力 治法 温补肾阳 健脾益气 主方 金匮肾气丸合理中丸加减 常用药 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 牡丹皮 泽泻 附子 肉桂 白术 干姜 太子参等 加减 五迟者加鹿角霜 补骨脂 生牡蛎补肾壮骨 汗多加炙黄芪 煅龙骨益气固表 低热加鳖甲 地骨皮清其虚热 阳虚者加鹿茸 紫河车 肉苁蓉温阳固本 65 5 反复呼吸道感染的中医诊疗 分证论治 4 肺脾阴虚证 反复外感 面白颧红少华 食少纳呆 口渴 盗汗自汗 手足心热 大便干结 舌质红 苔少或花剥 脉细数 指纹淡红 治法 养阴润肺 益气健脾 主方 生脉散合沙参麦冬汤加减 常用药 太子参 五味子 麦门冬 沙参 玉竹 桑叶 天花粉 扁豆 甘草等 加减 便秘加瓜蒌仁 枳壳润肠通腑 虚热加地骨皮 银柴胡清热除蒸 盗汗加糯稻根须止虚汗 66 六 反复呼吸道感染的预防措施 父母的教育1卫生是防止感染的最好方法 养成良好的卫生习惯 预防交叉感染健康均衡的饮食主动免疫2非特异性免疫调节3 SchaadUB etal EurInfectDis 2012 6 111 5 WorldHealthOrganisation WHOrecommendationforroutineimmunization 2013 http www who int immunization policy immunization tables en SchaadUB etal EuropInfectDis 2012 6 2 111 115 67 1 防控措施 患儿管理 如为流感病毒感染 需在家或住院隔离密切接触者管理 注意防护 口罩 洗手等消毒及处置 室内采用紫外线照射或用乳酸 食醋 中药苍术等熏蒸消毒起居室定期通风 每天开窗通风不少于3次 每次半小时 68 69 2 特异性免疫 有效的主动免疫1 最终的目标病毒疫苗2 流感病毒疫苗 对高危婴幼儿可给予RSV单克隆抗体 Palivizumab等 预防治疗 细菌疫苗 已有肺炎链球苗疫苗 PVC7 PVC13 PPV23 b型流感嗜血杆