心力衰竭义独家珍藏

定义 心脏的生理功能 规则 协调地收缩和舒张 提供血液循环的动力 心力衰竭 heartfailure 是指在各种致病因素的作用下 心脏的收缩和 或 舒张功能发生障碍 心输出量下降 从而使组织 器官血液灌注不足 同时伴有肺偱环和 或 体循环淤血表现的临床综合征 充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 心功能不全 cardiacdysfunction 病因 一 原发性心肌损害1 缺血性心肌损害2 心肌炎和心肌病3 心肌代谢障碍 DM VitB1缺乏 二 心脏负荷过重1 压力负荷过重2 容量负荷过重返流分流 诱因 感染心律失常心脏负荷加重情绪激动 精神紧张 体力过劳补液过多过快水电解质酸碱平衡紊乱药物治疗不当合并其他疾病 贫血 甲亢 病理生理 一 代偿机制1 Frank Starling定律 心功能曲线 病理生理 2 心肌肥厚3 神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 RAS 心钠素 ANF 血管加压素缓激肽 病理生理 二 失代偿1 神经体液 心肌肥大 间质增生心肌代谢障碍 负荷增加 凋亡2 心室重构 心力衰竭的类型 一 按心衰的部位左心衰 右心衰 全心衰二 按病程急性 慢性三 按心衰特点收缩性 舒张性 心力衰竭的分级 一 NYHA分级 1928 级 级 级 级二 AHA 1994 根据心电图 负荷试验 X线 UCG客观评估 A B C D 依据纽约心脏学会的心力衰竭分级 NYHA 活动时无症状NYHA 在中度活动可引起症状 体力活动能力下降NYHA 轻度活动可引起症状 体力活动能力明显下降 NYHA 休息时有症状 慢性心力衰竭临床表现 左心衰竭 肺淤血 CO降低表现一 症状1 呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿2 咳嗽 咳痰 咯血3 乏力 疲倦 头昏 心慌4 少尿及肾功能损害症状 左心衰竭 二 体征1 肺部湿罗音2 心脏 舒张期奔马律 右心衰竭临床表现 一 症状1 消化道症状2 劳力性呼吸困难二 体征1 水肿2 颈静脉征3 肝大4 心脏体征 实验室检查 一 X线检查心影形态及大小肺野 肺静脉压增高 肺门血管影增强 上肺血管影增多肺间质水肿 KerleyB线肺泡水肿 肺门呈蝴蝶状 肺野可见大片融合影 实验室检查 二 超声心动图心腔大小收缩功能 射血分数 EF 50 Nor 舒张功能 E A 1 2三 核素心血池显影四 心 肺吸氧运动试验最大氧耗量 VO2max ml min Kg Nor 20无氧阈值 Nor 14五 有创血流动力学检查肺楔压 PCWP2 5L min m2 诊断与鉴别诊断 一 诊断二 鉴别诊断支气管哮喘心包积液 缩窄性心包炎肝硬化 治疗 循证医学 Evidencebasedmedicine 一 治疗原则1 纠正血流动力学异常 缓解症状2 提高运动耐量 改善生活质量3 防止心肌进一步损害4 减少反复住院 提高生存率 降低死亡率 治疗药物对慢性心衰死亡率的影响 大型临床试验结果 二 治疗方法 一 病因治疗基本病因 诱因 二 减轻心脏负荷1 休息2 控制钠盐3 利尿4 血管扩张剂小静脉扩张剂 NG小动脉扩张剂 ACEI CCB 治疗方法 三 增加心排出量 强心 1 洋地黄类药物药理作用 抑制Na K ATP酶 Na Ca2 中毒表现 心脏 胃肠道 CNS中毒处理 快速心律失常 补钾 Ib类缓慢心律失常 atropine2 非洋地黄类药物肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂 米力农50 g kgIV 0 5 g kg min ivdrip 治疗方法 四 抗肾素 血管紧张素 醛固酮系统1 ACEI2 抗ALD 五 受体阻滞剂 心力衰竭的现代治疗 改善症状利尿剂地高率ACEI血管紧张素 受体拮抗剂 受体阻滞剂 提高生存率 受体阻滞剂ACEI口服硝酸酯 肼苯哒嗪螺内脂 传统的心衰常规治疗 强心 利尿 扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的 常规治疗 或 标准治疗 所取代 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 有时加用地高辛 新的标准或常规治疗 ACE抑制剂加或不加利尿剂 病情稳定的NYHAII III IV级患者 加用 受体阻滞剂 症状不能控制者加用地高辛 特殊类型心衰的治疗 一 舒张性心力衰竭的治疗1 受体阻滞剂2 钙通道阻滞剂3 ACE抑制剂4 维持窦性心律5 肺淤血症状明显者 静脉扩张剂 利尿剂6 禁用正性肌力药物 特殊类型心衰的治疗 二 顽固性心力衰竭 1 定义 症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭 2 治疗 重点应放在 1 重新估价原有心脏病的诊断 2 深入分析改变了的心脏生理机制 3 明确有无使心力衰竭持续的心外因素 4 分析既往治疗的经验和教训 心力衰竭病人治疗流程图 确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 左室心腔增大 LVEF 40 去除或缓解基本病因和诱因 瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定 冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定 判断液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 利尿剂 应用至病情控制长期维持 ACE抑制剂 NYHAI II III IV级 阻滞剂 主要为NYHAII III级 地高辛 控制症状 NYHAII III IV级 病因和发病机制心脏解剖和功能的突发异