政策性农业保险理赔实务规程培训讲义.ppt.ppt

政策性农业保险理赔实务规程 XXXX公司理赔中心 制定目的 为认真贯彻中共中央一号文件精神及国家有关农业保险的各项政策 按照上级公司及监管部门的要求 加强北京市政策性农业保险的经营管理 达到工作开展有序 业务操作规范 服务全面周到 风险有效防控的工作目标 特制定本实务规程 目录 第一节理赔工作流程图第二节受理案件第三节现场查勘第四节确定损失第五节理赔结案第六节核赔审批 第七节案件处理第八节制作案卷第九节预付赔款第十节追偿案件第十一节理赔单证 第一节理赔工作流程图 第二节受理案件 受理案件中五种不同情况的处理 一 95518专线人员接到电话报案 二 理赔值班人员接到电话报案 三 被保险人来到公司当面报案 四 对出险原因明显与承保内容不符的 五 接到重大灾情的报案时 第三节现场查勘 现场查勘的目的在于核实事故的真实性 初步判定保险责任和损失大小 协助施救 现场查勘是理赔的关键环节 查勘工作质量的好坏 对及时 准确 合理地处理赔案起着至关重要的作用 一 现场查勘的准备工作 1 为了使查勘工作高效 获取资料准确 查勘人员必须在查勘前对承保情况有较为详尽的掌握 要查抄保单抄件 承保清单 保单批改内容以及保费的交纳情况等 做到心中有数 2 根据出险时灾害事故的类别和报案情况 携带相关险种的保险条款 必要的查勘工具及防护用具 3 查勘前 可先与政府有关部门取得联系 索取有关保险标的的专业技术资料 必要时 可与有关专家共同前往现场查勘 二 现场查勘的要求 1 赶赴现场查勘时 要与出险农户取得联系 以便确定具体查勘地点 2 现场查勘要讲求工作技巧 既要保证查勘工作的顺利进行 如在查勘现场不要过早涉及赔与不赔的保险责任认定问题 以免被保险人过早的不配合提供有关资料和证据 又要保证查勘工作的准确性 及时发现报案中的虚假成分 3 查勘工作结束后 要及时完成现场查勘报告 查勘报告要对事故的真实性 标的受损情况 损失面积或数量 估计损失大小 以及保险责任是否成立等给出初步意见 查勘报告还需附有现场查勘的照片或录像以反映损失的真实状况 必要时需绘制事故现场示意图 反映损失范围以及与周围环境的关系 三 种植业的查勘环节应注意以下事项 1 根据保险标的特殊性 对致损原因 是否属于保险责任和损失情况进行全面客观的了解 反映和记录 注重证据和信息的收集 2 合理区分保险责任与非保险责任导致的损失 对查勘中能确认的内容 要求被保险人当场签章确认 对事故当事人 证人做好调查询问和笔录 共同查勘人要核对相关记录并签字留存 3 在估计损失金额时 应根据保险标的的损失程度 损失面积 生长时间等因素估计损失金额 做到心中有数并做好记载 三 种植业的查勘环节应注意以下事项 4 拍摄现场时 不但要反映现场的全景全貌 而且要反映事故发生的部位和局部损失的情况 5 在初步查勘现场后 开展定损工作前 应要求被保险人提供详细的损失情况 避免不断追加索赔情况的出现 6 对大面积自然灾害案件 应按照分公司重大自然灾害理赔处理应急预案的有关规定办理 同时要积极争取当地政府和有关农业技术部门的支持及帮助 四 养殖业的查勘环节应注意以下事项 1 要及时查勘 动物尸体不宜长时间保留 在查勘过程中 查勘人员不宜过早涉及赔与不赔的保险责任认定问题 2 要注意对损失情况进行全面客观的了解和记录 注重证据和信息的收集 在资料缺失的情况下 需要进行人工查点和登记 在被保险人在场的情况下 对存栏的数量进行分类统计和确认 以便与保单核对确定承保比例 对于查勘所形成的书面记录 应由被保险人签字确认 锁定受损范围 以避免在定损和谈判过程中陷入被动 四 养殖业的查勘环节应注意以下事项 3 仔细观察畜禽的外观和体形特征 辨认尸体表面有无外伤 淤血等异常情况 通过体温 尸体僵硬程度和臭味大致判断发生事故的时间 尸体有外伤和淤血等情况 说明是外力所致 推测事故发生的时间时 如果在观察期附近的日期 必须进一步核实和调查准确的出险时间 以防道德风险的发生 4 因保险责任范围内的疾病导致畜禽死亡时 一般不会在短时间内大批量死亡 有个时间过程 在查勘后 应将畜禽做上记号以利于辨认 或在现场监督深埋 根据需要 以免下次查勘时重复核损 五 索取有关出险证明及单证 1 出险证明 1 内容包括 时间 地点 原因 有关技术性数据及损失鉴定或裁决意见等 2 自然灾害事故证明 应由区 县 级以上气象部门提供 抄录件和复制件必须加盖被抄录 复制单位的公章和抄录人 复制人签字或签章 3 养殖畜禽出险证明 由防疫部门或兽医站出具 4 重大自然灾害证明 可用市级报纸的新闻报道复印件替代 五 索取有关出险证明及单证 2 被保险人提供的出险通知书 损失清单和各种原始单据 属集体投保的必须加盖公章和经办人章 属个人投保的必须签字或加盖私人印章 或手印 3 严格审查被保险人提供的各种单证 证明 确保真实可靠 对重要证明或有疑点的证明材料 应及时核实和鉴定 如发现有涂改 伪造单证等欺骗行为 保险人有权拒绝赔偿 情节严重的 应追究有关人员的法律责任 第四节确定损失 定损就是根据查勘所取得的信息 对保险标的的受灾面积 损失程度 损失数量等进行准确认定的过程 一 种植业定损 1 选择适当的定损方法核定损失 定损方法 分品种定损 按损失轻重分地块定损 局部定损 抽样定损 分项定损 实测产量 2 尽可能采取二次或多次定损方式核定损失 1 对已无再生长能力的作物 应根据条款及时予以结案 2 科学开展二次或多次定损 种植业保险标的在发生灾害事故后 往往具有再生生长能力 因此不宜现场确定损失金额 应根据作物特性及条款 只确定相关损失面积 损失程度 损失数量等 并定期对作物的恢复生长情况予以查勘 记录在案 待作物收获时 再进行查勘测产 评估收获产量 确定损失数量 一 种植业定损 3 借助专家科学定损 发生性质复杂 损失严重的赔案 可聘请有关的农业专家 理赔人员不能因此就对赔案处理不闻不问 要积极主动 掌握理赔工作进程 向专家学习相关知识 掌握定损技巧 以便在日后独立处理类似赔案时能以更科学 更专业的语言 方法对受损标的进行准确合理的定损 4 定损原则 在发生大面积灾害时 由于涉及的受灾农作物较多 为保证定损客观公正 应根据作物的不同生长期 成熟度 受损程度 受损面积比例 采取不同的定损方法 确定定损原则 计算赔款时要严格按照保险条款规定执行 二 养殖业定损 1 对死亡的畜禽分类清点后 按照保险条款的要求 确定损失数量和损失程度 2 发生大面积畜禽死亡事故时 理赔人员要查看养殖场原始的饲养记录和防疫记录 询问饲养情况和防疫情况 同一养殖场同一畜禽品种的饲养天数应当基本一致 在不能每头称重的情况下 可根据饲养天数来确定尸重 也可以采取抽样称重的方法 来确定死亡标的的总尸重 3 通过尸体的外貌检查验证 二 养殖业定损 5 发生保险责任事故后 如果是疾病造成死亡的应当要求养殖场做好无害化处理 伤残奶牛能够变卖的 要与被保险人协商扣除相应的残值 6 对于突发性大面积发生的传染病等情况 根据政府的扑杀令 需要集体扑杀 焚烧或深埋的 要与相关部门积极配合 密切跟踪 照相存档 监督检查 防止发生道德风险 第五节理赔结案 总体要求1 从损失金额中扣除不属于保险标的或非保险责任损失的金额 对不足额保险或重复保险进行比例分摊 2 保单中约定的免赔率应为绝对免赔率 需根据 损失金额 先计算出免赔额的绝对数值 然后再在最终赔付金额中予以扣除 3 缮制赔款计算书 赔款计算书一式两份 一份业务赔案留存 一份作为会计支付凭证 二 种植业险的理算与核赔 1 在保险有效期限内 每次发生赔款 保险金额均相应减少 累计赔付金额以不超过保险金额为限 2 赔款公式 赔款金额 单位有效保险金额 受损面积 损失比例 损失率 1 免赔率 3 必须以一张保单一次事故进行一次赔案处理 特别是在遇到重大灾害 损失数额较大时 不允许擅自拆分结案 三 养殖业险的理算与核赔 在计算赔款时 首先必须确定赔付比例 其次 还要按照全市统颁条款中明确的计算方法进行赔款计算 生猪按照仔猪成本加饲料成本计算法 肉鸡和肉鸭按照日龄成本计算法 1 种猪和能繁母猪的赔付比例是80 2 生猪的赔付比例是 体重22 40公斤 含40公斤 的赔偿40 体重40 60公斤 含60公斤 的赔偿60 体重60公斤以上的赔偿70 3 奶牛的赔付比例原则上确定为80 伤残的还要扣减售牛金额 不能提供售牛发票的则按照80 的25 计算赔款 售出残牛金额大于或等于保险金额的80 不再赔偿 三 养殖业险的理算与核赔 4 肉鸡的赔付按照下列方法计算 一至七周龄的肉鸡 连续死亡的只数占保险总只数的比例达到10 含10 以上的 负责赔偿10 以上的实际死亡只数 死亡率在10 以下的免赔 一周内连续死亡只数占保险总只数的比例低于或等于被保险人前两批同龄鸡一周的平均正常死亡率的免赔 5 肉鸭的赔付比例是按照下列方法计算 1至14日龄的肉鸭 一周内连续死亡的只数占保险总只数的比例达到10 不含10 以上的 负责赔偿实际死亡只数的80 死亡率在以下的免赔 14日龄以上的肉鸭 一周内连续死亡的只数占保险总只数的比例在5 不含5 以上的 负责赔偿实际死亡只数的90 死亡率在5 以下的免赔 6 发生疫情时的赔付比例均为10 第六节核赔审批 一 审批程序 1 赔案缮制完成以后 理算核赔人员应对全案进行详细检查 经审核无误并签注经办人意见后 送负责人进行审批 2 赔案的核批应根据上级公司授权权限进行 不可越权批案 赔案一经审批 理赔人员应在 登记簿 上进行登记 并将赔案迅速送财会部门支付赔款 二 审批权限 1 支公司种植业赔款权限 单笔赔案金额达到20万元 含 以上 或一次灾害总损失金额在50万元 含 以上时 本次灾害涉及的所有赔案 不论赔款数额多少 均应上报分公司审批 2 支公司养殖业赔款权限 单笔赔案金额达到10万元 含 以上 或一次灾害总损失金额在20万元 含 以上时 本次灾害涉及的所有赔案 不论赔款数额多少 均应上报分公司审批 三 赔款领取 1 赔款的发放 一般情况下 赔款应当由我公司人员直接发放到被保险农户手中 并由领款人在赔款收据上签字 团体投保时 也可由乡 镇 政府有关部门或村委会代领赔款 但应同时为其提供赔款明细表 表中应明确记载每一名被保险农户应得赔款数额 待赔款发放完毕后 将有被保险农户签字的明细表收回 存入案卷 2 支付赔款后 理算岗应缮制理赔批单 并交承保部门批注赔款后保险单上的有效保额 第七节案件处理 一 结案处理 对保险责任 损失情况明确的一般案件应及时进行结案处理 二 注销案件 对于重复报案和放弃索赔的案件 应在结案时进行注销处理 三 拒赔案件 拒赔是保险人对被保险人提出的索赔要求或保险公司对索赔者无法律效力索赔行为予以拒绝的行为 对于拒赔案件 一定要认真分析 妥善处理 对个别情况复杂 难以判定的案件 要本着不诱发道德危险和无副作用的原则 权衡利弊 慎重掌握 提出初步意见 并报分公司审批 第八节制作案卷 一 赔付结案后 应将案件所有单证 材料按要求整理归档 一案一卷装订 登记 保存 以备参考和查证 二 严格履行档案的调借手续 第九节预付赔款 一 严格控制预付赔案类型 按照公司相关规定的要求 只有四种类型的赔案可以进行预付赔款 分别是大面积自然灾害的赔案 优质客户的赔案 有重大影响的赔案和达到法定索赔时限的赔案 一般在灾害发生后3日内实施 二 严格控制预付赔款金额 对于预付赔款的金额应有严格的比例限制 一般按照赔案性质的不同掌握在损失金额的30 或以内为宜 超过上述规定比例应从严掌握 三 严格履行预付赔款的报批程序 对于损失金额超过支公司理赔权限的赔案 需要支付预付赔款时 应报分公司审批 经分公司批复同意后 方可支付预付赔款 并在结案时予以冲减 第十节追偿案件 农业保险涉及的追偿案件比较少 但也应当引起高度重视 当发生保险责任范围内的事故造成损失后 根据国家法律和有关规定 应当由第三者承担民事赔偿责任的 被保险人或投保人应向第三者进行索赔 如果被保险人或投保人要求保险人先行进行赔付的 保险人赔付后 被保险人或投保人应出具 权益转让书 将其向第三者索赔的权利及有关索赔资料转交给保险人 保险人依法享有代位追偿的权利 被保险人或投保人还应积极协助保险人向第三者进行追偿 第十一节理赔单证 理赔单证目录 单证总计 25个其中 通用单证 1个种植业保险单证 9个养殖业保险单证 15个 一 通用单证目录 政策性农业保险查勘照片粘贴页 二 种植业保险单证目录 1 通用单证 1 种植业保险出险通知书 2 种植业保险查勘报告 3 种植业保险赔款明细表2 各险种查勘定损明细表 1 小麦 玉米 豆类作物保险查勘定损明细表 2 西瓜种植保险查勘定损明细表 3 果树种植保险查勘定损明细表 4 露地蔬菜种植保险查勘定损明细表 5 日光温室 大棚保险查勘定损明细表 一 6 日光温室 大棚保险查勘定损明细表 二