胸痛的鉴别诊断和诊断流程.ppt

胸痛的鉴别诊断及处理 宿松县人民医院心内科 胸痛的临床意义 胸痛 chestpain 指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛原因多样 程度不一 且不一定与疾病的部位和严重程度相一致以急性胸痛 胸部不适为主诉来医院急诊科的患者十分常见超过30种疾病可有胸痛表现 鉴别诊断胸痛的主要意义 首先是快速识别胸痛的高危患者 包括急性冠状动脉综合征 ACS 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸等 并迅速采取措施 若漏诊可能会导致患者死亡或出现严重并发症 在急诊就医中误诊的高危患者死亡率约为25 是住院患者的2倍 并可引起一定比例的医疗纠纷 其次排除低危患者 对于无生命危险的非心源性胸痛 如骨骼和肌肉源性的胸痛 胃 食管疾患或焦虑综合征 若误将这些疾病当成心源性胸痛而收入院 不但会给患者和家属带来不必要的精神压力 也浪费了大量的人力和物力 而且也导致了医院的床位紧张 流行病学 胸痛常见的病因 1 胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症 带状疱疹 肋间神经炎 肋间神经肿瘤 肋软骨炎2 胸腔脏器疾病心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 急性心包炎 心脏神经官能症 急性胸膜炎 自发性气胸 急性肺栓塞 纵隔肿瘤 食管疾患 包括急性食管炎 食管周围炎 食管癌等3 腹部脏器疾病膈下脓肿 细菌性肝脓肿 肝癌 肝淤血 胆石症等可有右下胸疼痛 常向右肩放射 急性胰腺炎 脾梗死时可伴左下胸痛 常向左肩放射4 其它 肩关节及其周围组织疾病 急性胸痛诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 ECG 胸片等 检验等区分胸痛系心源性 冠状动脉 或非心源性判断危险度 详细了解胸痛特点 部位 放射痛性质 范围时间 发作和持续 诱因 加重及缓解因素规律 伴随症状及体征 压痛 触痛 红肿 皮疹 与活动 呼吸的关系既往史和已做的处理 胸痛的特点与相关疾病 胸痛起病急剧 胸痛迅速达高峰 往往提示胸腔脏器破裂 如主动脉夹层 气胸 纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压和 或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危险性 心包填塞 急性心梗 大面积肺栓塞 主动脉夹层 胸痛的特点与相关疾病 胸部压榨感伴呼吸困难 ACS PE胸痛向单双肩放射 低血压 舒张期奔马律或大汗 AMI胸痛 乏力 呼吸困难 呼吸频率突然增加 晕厥 咯血 心脏骤停 PE突发撕裂样 刀割样的胸痛 一开始就达到高峰 脉搏或血压差异和纵隔增宽 急性主动脉夹层 胸痛的特点与相关疾病 胸痛伴有高血压和 或 冠心病史 心绞痛 心肌梗死突发 尖锐 胸膜样痛 呼吸困难 气胸胸痛伴有呼吸困难和发热 肺炎 胸膜炎 支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解 心包炎 坐位及前倾位 二尖瓣脱垂 平卧位 食管裂孔疝 立位 胸痛的特点与相关疾病 胸痛伴咳嗽 气管 支气管 胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难 食管 纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血 肺结核 肺栓塞 原发性肺癌 体格检查 皮肤 皮肤苍白 发汗 心肺 呼吸异常 心脏杂音 异常呼吸音血管 颈静脉怒张 脉搏神经系统 辅助检查 必查 心电图 有研究显示 记录一份12导联心电图大概需2 4分钟 而对胸痛病人其诊断准确性可达85 有目的 B超 胸片 CT MRI等 重要的辅助检查 心肌损伤标记物CK MB 肌红蛋白 肌钙蛋白凝血功能和D Dimer血常规 血气 肝肾功等 危及生命的胸痛 心源性疼痛 急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛 急性ST段抬高型心肌梗死 急性非ST段抬高型心肌梗死 非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压 心脏病史 疼痛部位多位于胸骨后或心前区 少数位于剑突下 并可向左肩放射 常因体力活动而诱发或加剧 休息后可好转或终止 常有血压改变 降低或增高 心脏听诊可发现心音 心率和心律异常改变 部分病人可闻及心脏杂音 心电图多有异常 心绞痛特点 胸痛部位放射部位胸痛性质持续时间诱因缓解因素伴随症状 急性冠脉综合征 不稳定性心绞痛 急性ST段抬高型心肌梗死 急性非ST段抬高型心肌梗死 ACS临床分类 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 HammCW etal EurHeartJ 2011 32 23 2999 3054 入院 UA 不稳定型心绞痛NSTEMI 非ST抬高型心肌梗死STEMI ST段抬高心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死症状 胸痛部位通常在胸骨后或左胸部 可向左上臂 下颌部 背部或肩部放射 有时疼痛部位不典型 可在上腹部 颈部 下颌等部位 疼痛常持续20min以上 通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫 烧灼感 常伴有呼吸困难 烦躁不安 出汗 恶心 呕吐或眩晕等 女性不典型胸痛较为常见 而老年人可能以呼吸困难为首发表现 急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查 心电图 心电图特征性改变 相邻2个或以上的导联 ST段呈弓背向上抬高 病理性Q波 T波由高尖到逐渐倒置的动态变化 部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变 即R波增高 ST段压低和T波直立并增高 也可出现新发的束支传导阻滞心电图动态性改变起病数小时内 心电图先出现高尖T波 数小时后 ST段出现弓背向上抬高 与直立的T波连接形成单相曲线 数小时至2d内出现病理性Q波 同时R波减低或消失 急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查 血清心肌损伤标记物 诊断心肌梗死的最佳血清标记物是cTnT cTnI 如果不能检测肌钙蛋白 替代指标是CK MB STEMI血清心肌损伤标记物应有动态变化 如临床疑有再发心肌梗死 应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物 例如肌红蛋白 CK MB等 以确定再梗死的诊断和发生时间 急性ST段抬高型心肌梗死辅助检查 超声心动图 主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低 无运动甚至反向运动 超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症 室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段 急性ST段抬高型心肌梗死诊断标准 注 符合前两项条件时 即确定诊断为STEMI 不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始 时间就是心肌 时间就是生命 AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者生存率和改善生活质量的关键急诊应在10分钟内18导联ECG 20分钟内完成CKMB 肌红蛋白 肌钙蛋白 做出AMI的诊断 询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查AMI的主要方法 老年人和有心肌梗死病史的患者 心肌标志物检查尤其是肌钙蛋白对于AMI有重要的诊断价值 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择 溶栓后PCI 急性ST段抬高型心肌梗死应急救使用的药物 急性STEMI的急诊治疗以再灌注 溶栓和急诊PCI 为主 药物治疗为辅 目标是实现闭塞冠脉的再通缓解症状 无禁忌证的患者 立即舌下含用硝酸甘油0 5 1 0mg 每5分钟重复一次 总量不超过1 5mg抗血小板 确诊后立即使用阿司匹林300mg嚼服 氯吡格雷300 600mg嚼服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡 消化道出血者 立即给予氯吡格雷300 600mg口服 次日起75mg d维持抗凝 主张所有STEMI患者 急性期均进行抗凝治疗 阻滞剂 无禁忌者立即使用 阻滞剂调脂药物 无禁忌者立即使用他汀类药物ACEI ARB 无禁忌证患者立即使用ACEI类 对于不能耐受ACEI的患者 使用ARB 28 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择 溶栓后PCI 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案 直接PCI 注 急诊PCI指标 从急诊室至血管开通 门 球时间 door to balloontime 90分钟 起病12小时内实施急诊PCI治疗 时间超过12小时 如患者仍有缺血性疼痛证据 或血流动力学不稳定 或合并心源性休克者 仍应实施急诊PCI治疗 病例 直接PCI 患者 女性 77岁 因 突发胸闷胸痛半小时 急诊入院 既有 高血压病 2型糖尿病 病史 急诊心电图示窦性心动过缓 前壁ST段抬高 病例 直接PCI 一般治疗 再灌注治疗 直接PCI 静脉溶栓 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择 溶栓后PCI 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案 静脉溶栓 溶栓药物使用方法重组人尿激酶原 20mg NS10ml静脉推注 3分钟内 后30mg NS90ml于30分钟内静脉滴注 配合肝素 溶栓前肝素60U Kg 溶栓后以12U kg h静脉泵入 维持48小时 监测APTT维持在50 70秒 重组人组织型纤溶酶原衍生物 瑞通立 18mg 18mg分两次静脉注射 两次间隔30分钟 配合肝素静脉应用 方法同上 AMI溶栓治疗 患者男性 68岁 系 突发胸闷2小时余 急诊入院 否认高血压病 糖尿病病史 有吸烟史40年 每天10支 饮酒史40年 每天2两 一般治疗 再灌注治疗 直接PCI 静脉溶栓 急性ST段抬高型心肌梗死治疗方案选择 溶栓后PCI 病例 溶栓后PCI 非ST段抬高型急性冠脉综合征辅助检查 冠状动脉造影 NSTE ACS患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证 心绞痛反复发作 胸痛持续时间较长 药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影 以决定是否急诊介人治疗或急诊CABG 活动耐量明显减低 梗死后心绞痛 陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛 严重心律失常 LVEF 40 或充血性心力衰竭 急性主动脉夹层 AAD 危险因素 老年 动脉粥样硬化 长期高血压 马凡氏综合症 结缔组织病 Turner综合症高度怀疑 突发胸痛 开始即达到高峰 疼痛为撕裂样或刀割样 可放射至背 肩胛 腹 伴有神经系统体征 脉搏缺失 主动脉夹层 主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂 血液经裂口入主动脉壁 使中层从外膜剥离 其死亡率很高 临床上常表现为撕裂样疼痛 且有血管迷走样反应 休克 有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中 心肌梗死或小肠梗死 到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫 肢体缺血 这些表现类似动脉栓塞 主动脉CT扫描等影像学检查可以确立诊断 主动脉夹层分型 I型II型IIIa型IIIb型 AAD的辅助检查 X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCGCT 核磁 MRI 主动脉造影 AAD的辅助检查 X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG256层CT 核磁 MRI 主动脉造影 AAD的辅助检查 X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCGCT 核磁 MRI 主动脉造影 主动脉夹层治疗 主动脉夹层诊断一旦确立 应尽早开始药物治疗 积极给予镇静和镇痛治疗 迅速控制血压 通常联合应用硝普钠和 阻滞剂 目标是将血压降到能维持足够的脑 心 肾的血流灌注的最低血压水平 控制心率和减慢左室收缩的速率 通常使用 受体阻滞剂 所有主动脉近端的急性夹层撕裂均有手术指征 应该尽早手术 III型介入治疗 AAD主动脉造影及介入治疗 肺栓塞 PE 症状 最常见的征象是不明原因的呼吸困难 呼吸频率突然增加 胸痛 乏力 晕厥 咯血 休克或心脏骤停等 危险因素 DVT PTE 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 PE分型 大面积PE 休克 低血压 非大面积PE 未出现休克 低血压 PE的辅助检查 胸片 肺不张 肺间质病变或胸膜渗出或正常心电图 急性肺动脉高压和右心负荷过重 SIQIIITIII超声心动图 下肢DVT检验 D dimer 敏感性高特异性差螺旋CT 最常用的确诊手段 肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损 附壁血栓 轨道征和肺动脉完全闭塞 肺动脉造影 有创技术 不常用 肺栓塞 PE 处理 大面积PE 明显呼吸困难 胸痛 低氧血症 休克 低血压 溶栓治疗 UKrt PA 非大面积PE 生命体征平稳 低分子肝素 华法林 自发性气胸 胸痛 突发 尖锐 胸膜样痛 危险因素 有吸烟 气胸 慢性阻塞性肺部 基础肺部病变史和突发气压改变 症状 胸痛和呼吸困难 后者可能很严