腰椎间盘突出症人工椎间盘置换手术及效果.pdf

论 著 腰椎间盘突出症人工椎间盘置换手术及效果 杨述华 李 进 杨 操 许伟华 肖宝钧 摘 要 目的 观察采用SB Charit 人工椎间盘置换手术治疗腰椎间盘突出症的临床效果 方法 左下腹部腹直肌 旁切口 切断腹直肌鞘及后层 钝性分离腹主动脉和静脉 并游离到右边用棉垫加以保护 然后作一 H 型切口切开纤 维环 用刮匙和咬骨钳清除椎间盘组织特别是髓核 将SB Charit 人工椎间盘植入 结果 8例中有7例 87 5 的临 床效果为相当好 1个病人 12 5 为一般 有背疼或腿部症状需偶尔服药 椎体活动范围平均为9 没有发现有假体 松动 下沉入椎体 结论 若适应证选择得当 将获得满意效果 关键词 人工椎间盘 腰椎间盘突出 临床观察 中图分类号 R681 53 文献标识码 A 文章编号 1005 8478 2003 08 0509 03 Clinical Application and Observation for Lumbar Intervertebral Disc Herniation with Permutation of the Artificial Disc YANG Shu2hua L I Jin YANG Cao et al Department of Orthopaedics Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology Wuhan430022 Abstract Objective Clinical application and observation for lumbar intervertebral disc herniation withpermutation of the artificial disc Method Para2incision was via left iliac region and rectus abdominis muscle Annulus fibrosus was incised in H2 formed and disc constitution was resected Artificial disc of the SB Charit was implanted Result Among 8 operated patients 7 patients 87 5 were extremely good of clinical result and 1 12 5 was good Four cases had a great extent 3 better and 1 improved One case had back and leg pain needing drug 2 taking drug occasionally Range of activity of the vertebral body was 9 averaged Moving and sinking into the vertebral body of prosthesis had not been found Conclusion If the indication has been chosen properly the result will be satisfactory Key words Artificial intervertebral disc Prolapse of lumbar intervertebral disc Clinical observation 作者单位 华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科 武汉 430022 作者简介 杨述华 1954 教授 博士生导师 主要研究方向 脊柱 疾病 电话 027 85726196 E mail Shuhuayabc vip sina com 人工椎间盘假体在1982年由Kurt Schellnack和 B ttner2Janz设计 2年后SB Charit 人工椎间盘在柏 林Humboldt大学Charit 医院首次被移植用于治疗 腰间盘突出症 1985年被改进成SB Charit 型有 前侧和后侧固定齿来代替原始1mm厚带有较厚的双 侧翼的钢板 自1984年SB Charit 人工椎间盘开始 应用于临床以来 国外人工椎间盘置换已达数千例 之多 目前国内已有为数不多的几家大医院相继开 展 本院骨科自2000年以来采用SB Charit 人工椎 间盘置换手术治疗腰椎间盘突出症8例共9个节段 经随访获得满意效果 1 临床资料 本组共8例 男性5例 女性3例 年龄35 45岁 平均 41 5岁 随访时间6 30个月 平均17 5个月 临床随访 结果 7个病人 87 5 的临床效果为相当好 1个病人 12 为一般 4个病人与术前的状况相比认为相当好 3个病人为 较好 1个病人 26 认为稍有好转 1个病人有背疼或腿部 症状需要服药 2个病人需偶尔服药 全部病人恢复原来工 作或日常生活状态 椎体活动范围平均为9 在L4 L5节段 活动范围平均 为16 术前代偿性脊柱侧弯消失 没有发现有假体松动 假 体下沉入椎体和环周围骨化 在普通的放射照片上 没有发 现金属终板发生裂缝或破裂 在置换假体的临近节段没有发 现变性 经临床观察术后第3 7d选择合适有弹性的脊柱腰 围早期下床活动 住院天数大约是17 5d 术后平均3 5个 月恢复工作 2 术前主要检查及手术技巧 术前主要检查 在人工椎间盘置换术前必须对引起症状 905 中国矫形外科杂志 2003年4月第11卷第8期 Orthop J Chin Vol 11 No 8 April 2003 的相关椎体节段有一个明确的定位 下列检查程序是必须 的 1 胸腰椎X线检查 2 腰椎的功能形象是必不可少的 3 胸腰椎CT或脊髓造影术或MRI影像 图1 4 条件允许 情况下行髓核造影 5 椎体密度的测定 2 1 手术技巧 腰椎L4 L5 L5 S1节段手术途径是 病人仰卧 腰部垫高 枕使腰部尽量前凸 从腹侧或腹外侧经腹膜后进入 在左下 腹部腹直肌旁切口 切断腹直肌鞘及后层 钝性分离腹主动脉 和静脉 并游离到右边用棉垫加以保护 L5 S1椎间盘暴露 是在腹主动脉和腔静脉钝性游离保护的情况下从左到右暴露 术野 用2个Hohmann牵开器插入到植入节段临近椎体靠近 椎间隙的上下部位 然后作一H型切口切开纤维环 用刮匙和 咬骨钳清除椎间盘组织特别是髓核 用Scaglietti板状撑开器 最大限度撑开椎间隙 显露后侧纤维环及后纵韧带 清除椎间 隙后侧部分纤维环和髓核 必须切断纤维环前部和前纵韧 带 目的是提高撑开的程度 用刻度测量仪来确定终板的型 号及位置 并通过撑开器撑开的椎间隙高度和宽度来确定滑 动髓核的型号 把终板试验驱动器插入到椎间隙 使椎间隙 撑开到合适的程度 并用驱动器牙齿来固定最后的移植物 用终板撑开器和插入钳谨慎地撑开椎间隙 切忌用暴力 直到 撑开钳不能再撑为止 再用补充撑开器进一步撑开椎间隙 在撑开器和插入钳两颌之间插入7 5 9 5或11 5mm的间隔 器 如果插入相应的试验髓核 因空间太小而插入有困难时 应更换一个大号间隔器 除去补充撑开器 间隔器留在预期 的位置 用试验髓核来确定最后植入的滑动髓核的型号 用 合适的插入器械安放型号相配的滑动髓核 至此 全部安装完 毕 在安装过程中 可能有轻微的抵抗感 可通过插入器械轻 轻叩击加以克服 除去间隔器和撑开插入钳 通过压力使假 体保持在适当的位置 根据具体情况 可用驱动器的叩击来 纠正假体的位置 用7mm的驱动器能单独纠正终板位置 用 12 4mm和16mm驱动器可以纠正整个假体的位置 然后通 过X线来检查假体位置 图 2 最后缝合纤维环 置引流管 逐层缝合伤口 盖无菌弹性敷料 在处理腰骶椎间隙时 经结 扎和切断骶正中动静脉后 暴露椎间隙 在这个节段 将使用 倾斜终板 目的是和脊柱前凸成直线 随着两个节段的同时重 建 相应联合的手术途径将被应用 图1 MRI示L4 5椎间盘突出 图2 人工椎间盘假体置换术后位置良好 2 2 人工椎间盘置换术后处理 病人术后第3 7d可在医生指导下带腰围下床活动 随 着行走日常生活功能和运动受到特别锻炼 但不能经受躯干肌 肉系统和脊柱强化锻炼 限制理疗措施是必要的 目的是使由 于负荷的增加而不致椎体上下终板调节和支撑过程处在危险 之中 3 讨 论 3 1 人工椎间盘的结构及特点 自Collis1提出全椎间盘置换的概念以来 许多 学者致力于人工椎间盘生物材料的研究 目前甲基 丙烯酸树脂 聚乙烯 硅胶等人工材料与生理状态下 的椎间盘结构仍存在极大的差异 临床应用效果仍不 满意 近年来提出的优先材料可以是热静态压制的 钴铬合金 也可以是锻造的钴铬合金 现临床上应用 的LIN K SB Charit 是由2个钴铬合金终板和一个 超高分子聚乙烯滑动的髓核所构成的分子系统 终 板有两种几何形状变异体 平行翼和倾斜翼 每种翼 的终板各有3种型号 以便根据椎体的大小而选择 其中倾斜翼常用于L5 S1 能够做近似生理性节段 运动的滑动核心的高度从7 5 11 5mm2 其常见的 高度为9 5mm 并与终板的型号相匹配 在滑动核心 的周围有一金属环 目的是进行X线定位 理想的椎 015 中国矫形外科杂志 2003年4月第11卷第8期 Orthop J Chin Vol 11 No 8 April 2003 间盘假体应在全部三个旋转平面及轴向压缩上完全 复制完整椎间盘的坚强度 椎间盘假体由中间弹簧 联接上下两部分 以提供矢状面上15 20 的轴向旋 转 3 5 3 2 人工椎间盘置换在生物力学功能探讨 椎间盘退行性病变所致的生物力学方面的改变 从生理上可分为以下3个阶段 1 失功能期 首先是 由于生化代谢障碍导致髓核的水分变化 此时髓核不 能完成正常的生理载荷传达功能 2 不稳定期 随 着代谢障碍加剧 导致间盘高度的丧失 继发有后部 小关节紊乱 此时在生理载荷作用下 椎间盘表现出 变形位移增加 即刚度的丧失 椎间盘化融后的生物 力学研究表明 由于髓核融解 间盘的高度丧失可引 起术后一定时期内节段性腰椎不稳现象 3 重建稳 定期 韧带 关节囊 代偿性的纤维化 骨化 椎体边缘 张力性骨刺形成 一定程度上增加了退变间盘的刚 度 恢复了稳定性 力学实验结果表明 人工椎间盘 置换术后早期有节段性腰椎不稳定的倾向 但这种不 稳定是在一定活动范围内有限的不稳 术后6月移 植椎间盘的刚度明显恢复 故人工椎间盘置换在生 物力学功能上可以满足生理活动的需要 3 3 人工椎间盘置换术的适应证与禁忌证 人工椎间盘置换术适应证 1 在假根性症状出 现的情况下 单节段和双节段不稳和 或与椎间孔狭 窄有关的根性刺激症状 2 严重的椎间盘病变和直 接相关的病变 椎间盘变性 髓核摘除术的体征 3 保守治疗失败后 脊柱前移达I度 按Meyerding分 型 4 年龄在55岁以下 最好年龄段小于45岁或小 于50岁 禁忌证 1 假体支撑椎体节段有退变 代谢性骨 病 象骨质疏松 骨软化等 2 潜在的局部感染及相 关的活动节段有炎症 3 按Meyerding分型脊柱前移 达 或 以上 4 因椎管狭窄引起症状 5 以前手 术遗留严重的瘢痕及病人脊柱没有足够的顺应性和 活动性 3 4 人工椎间盘置换术后的并发症 本组因用电凝止血而不慎灼伤髂内静脉 但当即 用缝合肌肉压迫的方法止住 由于手术操作不熟练 及假体选择不当等因素 术后可引起相关的并发症 1 腹壁血肿 2 Frymoyer 6 报道在男性病人中有 1 2 的病人并发阳痿 尤其发生在L5 S1置换节 段 有的表现为暂时性的性功能损害 有的病人由于 腰疼减轻而导致性活动增加 3 假体感染 4 假体 发生迁移和向前移位 通过加大终板和假体之间的 接触面积或许可以减少假体迁移和滑脱 5 髂血管 的损害及栓塞 血管损害可通过显微外科很容易缝 合 6 交感神经兴奋在6个月内可恢复 4 结 论 若适应证选择得当 术后近期效果满意 但长期 效果需要进一步积累经验并观察随访 参考文献 1 Zeegers LM Bohnen M Artificial disc replace2mentwith the modular type SB Charit 22years results in 50 prospectively studied patientsJ Eur S pine J 1999 8 210 217 2 Lemaire JP Skalli W Intervertebral disc prosthesis Results and prospects for the year 2000J Clin Ortho p Relat Res 1997 337 64 76 3 Lemaire P Skalli W lavaste F et al Intervertebral Disc prosthesisJ Clin Ort