宽QRS波心动过速鉴别PPT课件.ppt

宽QRS波心动过速鉴别诊断 宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波心动过速 wideQRScomplextachycardia 是指频率大于100bpm QRS波时限大于120ms的心动过速 自发 连续3个以上诱发 连续6个以上 宽QRS波心动过速的分类 按起源部位 1 室速 His束以下 2 室上速 His束以上 按RR间期规则性规则的宽QRS波心动过速室性心动过速室上性心动过速不规则的宽QRS波心动过速房颤伴显性预激多形性室速 宽QRS波心动过速的分类 按束支阻滞的部位左束支阻滞型右束支阻滞型 V1 V6 常见的几种宽QRS波心动过速 室性心动过速室上速伴差异性传导室上速伴预激心室起搏律 室性心动过速80 宽QRS波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导 15 30 a 室上速伴差传 大多数是功能性束支阻滞频率依赖性b 室上速伴预激 c 窦性心律下已存在RBBB LBBB 心动过速时图形与窦性心律相同d 因药物或电解质导致的宽QRS波 药物 Ia Ic 胺碘酮有报道 Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形性室速Ic类药物减慢房扑率 使其由2 1传导变为1 1传导而出现宽QRS波电解质 高血钾可引起QRS波增宽心室起搏律 植入史 LBBB伴电轴左偏 常见的几种宽QRS波心动过速 宽QRS波心动过速的机制 导致QRS波增宽的共同机制 将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极 宽QRS波心动过速鉴别要点 1 临床表现2 心电图特征 1 房室分离 2 室上性夺获与融合波 3 QRS波形态 4 电轴 5 QRS波时限 6 胸导联同向性3 心脏电生理检查 宽QRS波心动过速鉴别的临床表现 1 器质性心脏病史 心梗 心绞痛 充血性心衰 心源性猝死 其他器质性心脏病史 绝大多数为VT 85 心动过速发生在上述病史之后 VT的可能性最大2 血流动力学稳定性 SVT 绝大多数稳定VT 部分稳定 易误诊为 SVT 常在给予异搏定后发生血流动力学不稳定 心电图鉴别宽QRS波心动过速 通过体表心电图进行鉴别的前提条件 1 要有12导联心电图 其中至少有3个导联同步2 要有长程记录 宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点 1 室房分离2 室性融合波 窦性夺获3 额面电轴4 QRS波形态5 QRS波同向性6 QRS波时限7 RR间期规则性 室房分离 是鉴别VT和SVT的重要条件室房分离 心室率快于心房率50 VT存在室房分离 30 VT存在1 1室房逆传20 VT存在室房逆传文氏或2 1传导室房分离诊断VT的特异性100 室房分离 阮福祥 女 72岁 突发心悸24小时 室房分离 室房分离 识别室房分离的注意事项1 室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别 肢体导联 风吹草低见牛羊 室房分离 aVF导联可见清晰的P波 呈室房分离 长II导联可见室房分离 室房分离 识别房室分离的注意事项 2 体表心电图具有一定的局限性频率快 QRS波过宽3 食道电图有助于识别4 按压颈动脉窦或应用腺苷时 室房分离 19 心动过速发作时 室房逆传1 1 按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止 食道电图显示室房分离 P波频率50次 分 室房分离 室性融和波和室上性夺获 发生条件 1 心室率 140bpm 2 无室房逆传 3 房室结下传功能正常 室性融和波和室上性夺获 室性融和波和室上性夺获 室上性夺获和室性融合波 室性融和波和室上性夺获 单凭心室融和波不能排除室上速1 SVT伴束支阻滞时 当出现与束支阻滞同侧的室性早搏时 QRS波可以变窄 表现为心室融和波2 预激伴房颤时 也可以发生融和波 但RR间期不等 室性融和波和室上性夺获 丁占民 男 53岁 心悸1 5年 7天前突发心悸伴发晕厥 直流电复律后转为窦律 室性融和波和室上性夺获 额面电轴 代表的额面上QRS波综合向量的方向 正常是由右上至左下 额面电轴 额面电轴 无人区电轴 noman sland 当QRS波的额面平均电轴位于 90 180 区域 西北象限电轴 极度左偏或右偏电轴 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反 额面电轴 无人区电轴的目测方法 当I aVF导联的主波均向下时 电轴处于无人区分为两个区域 电轴 90 150 ECG S S S 电轴 150 180 ECG S R S 额面电轴 无人区电轴的意义 窦性心律 95 属于病理性改变5 属于生理性变异 又称S S S 综合征 宽QRS波心动过速 10 的室速具有无人区电轴无人区电轴诊断VT的特异性100 额面电轴 既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时 电轴常常为左偏或在 无人区 额面电轴越左偏 室速可能性越大 V1的QRS波负向 电轴右偏 是诊断VT的联合指标 1969Rosenbaum 右侧旁道或后间隔旁道 电轴可以左偏 30 左侧旁道时可见电轴显著右偏 额面电轴的其他意义 额面电轴 QRS波形态 如QRS波呈RBBB图型 V1导联 rSr rsr rR rRS SVT伴差传 R Rs 或R时限 30ms VT 丑征 uglysign 1990 Moulton提出 丑征 RBBB QRS波形态 QRS波形态 如QRS波呈RBBB图型 V6导联 R S 1 呈 qRs Rs RSSVT伴差异性传导 R S 1VT SVT伴RBBB VT QRS波形态 室上速伴RBBB 类RBBB图形室速 QRS波形态 如QRS波呈LBBB图型 V1导联 rS QS r波较窄 s波无顿挫SVT伴差传 r波时限 30ms s波降支有顿挫或QRS波起始至 S 的最低点 60msVT QRS波形态 如QRS波呈LBBB图型 V6导联 起始 q 波应消失 形成 RR 或单形性R波SVT伴差传 起始有Q波 例如 QR QS 或 QrS 或 Rr 形态VT QRS波形态 QRS波形态 QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大 则越可能是室速 QRS宽度在心动过速时 有宽有窄 几乎排除VT QRS波形态 患者 男 23岁 阵发性心悸3年 此为心动过速发作时记录的V1 II导联 可见呈RBBB的宽QRS波图形与窄QRS波交替 V1 II 当患者已有束支阻滞时 如果QRS波形态同窦性心律时相同 则可能是室上速 少见情况下 如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄 可能为室速 如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致 应考虑诊断室速 QRS波形态 短阵室速伴室早 短阵室速伴室早 QRS波的同向性 定义 是指QRS波极向均为正向或负向分为正向同向性和负向同向性胸导联同向性和标准导联同向性 QRS波的同向性 QRS波的同向性 胸前导联 正向同向性 VT 敏感性 60 70 SVT A WPW 负向同向性 VT诊断的特异性和敏感性均为100 胸前导联负向同向性 胸前导联正向同向性 Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序其敏感性达99 特异性达97 按照这个程序 如果心室图表现出下述4个室速标准的任何一个 即可诊断室速1 所有的胸前导联QRS均不呈现RS型 负向同向性 2 如果任一胸前导联出现RS型 其R至S最低点大于100ms 3 出现房室分离 4 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准 QRS波的同向性 QRS波时限 正常QRS波时限成人 80 110ms 通过间隔的时间 40 50ms QRS波时限 QRS波时限 140ms 室上速伴差异性传导 左室特发性室速 QRS波时限 140ms 室速 心肌内传导障碍的室上速 QRS波时限 宽QRS波呈RBBB图形时 QRS波时限120 160ms之间 室上速伴差异性传 特发性室速 RVOT当QRS波时限 160ms 见于 室速 室上速伴心肌严重的室内传导障碍 QRS波时限 宽QRS波呈LBBB图形时 Akhtar提出具体诊断VT的标准 右束支阻滞 QRS 140ms左束支阻滞 QRS 160msQRS波时限大于200ms 绝大多数为VT特发性室速QRS波时限 120 140ms QRS波时限 左室特发性室速 QRS波时限 左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms RR间期规则性 RR间期的规则性 RR间期绝对规则 相差小于10ms 室上速RR间期基本规则 相差小于40ms 室速RR间期绝对不等 相差大于40ms 预激综合征并发房颤 RR间期规则性 RR间期规则性 当QRS波形态和RR间期均不规则 多形性室速 RR间期规则性 丁占民 男 53岁 心悸1 5年 7天前突发心悸伴发晕厥 直流电复律后转为窦律 图例1 女 26岁 阵发性心悸1年 突发突止 图例2 女 76岁 高血压史10年 突发心悸2小时 图例3 患者 男 72岁 心梗病史40年 心悸史2年 图例3 前图患者的另一次发作 记录的食道电图 图例 患者 男 77岁 胸闷 心悸2年 每次发作利多卡因有效 图4 其他 其他 上述心电图标准 可以诊断近90 的宽QRS波心动过速 但有两种情况不适合1 室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别2 束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别 室上速伴预激与起源基底部室速 1 注意窦律时有无预激图形 有无室早 以及室早的形态 2 LBBB伴电轴左偏 注意Mahaim束参与的房室折返性心动过速3 发作时 静脉给予腺苷 腺苷能够终止则提示为室上伴预激4 发作时 记录食道电图 窦律时S1S1递增性刺激观察QRS波形态的变化 其他 束支折返性室速 常见于有器质性心脏病史患者由右束支传出 表现LBBB 类SVT伴差传 束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速 其他 其他 表现为窄QRS波的室速 140ms 1