应用活化凝血时间用于严重创伤病人术中检测的可行性研究.doc

激活凝血时间用于严重创伤病人术中检测的可行性研究程明华 （汕头大学医学院第一附属医院麻醉科，广东 汕头 515041）摘要：目的 探讨激活凝血时间（activated coagulation time，ACT）用于严重创伤病人术中凝血功能监测的可行性。方法 对实施急诊手术的严重创伤病人（ISS16分）38例进行前瞻性研究。于麻醉后手术前、手术开始后30min和手术结束时分别测定ACT、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）并测定病人手术前体温和动脉血pH值。结果 严重创伤病人术前ACT值低于正常，但无显著差异（p0.05），手术中和手术结束时的ACT值则明显高于正常（p0.05），并且与PT、APTT及TT均显著正相关。凝血病创伤病人的ACT值非常显著地高于非凝血病创伤病人（p0.001），单次ACT升高达160s以上时，发生凝血病的敏感性为87%，特异性为93%。结论 ACT是总体凝血状况的敏感、快速和经济的检测指标，能为严重创伤手术病人凝血功能紊乱提供可靠诊断依据。关键词：创伤；凝血；凝血病；激活凝血时间Feasibility of intraoperative detection of severe trauma patients using the activated coagulation time CHENG Ming-hua, KE Wei-qi，YAO Jian-chun Department of Anesthesiology,First Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University, Shantou 515041, Guangdong,China Abstract: Objective: To study the feasibility of intraoperative detection of severe trauma patients using the activated coagulation time(ACT). Methods: A prospective protocol was used to study 38 victims of severe trauma who underwent immediate intervention(ISS16). The ACT, prothrombin time(PT), activated partial thromboplastin time (APTT),thrombin time(TT) were detected at after induction of anesthesia, 30min after the start of operation and end of operation, pH and temperature were determined at the beginning of surgery. Results: The severe trauma patients shawed ACT lower than normal, whereas the ACT values were significantly elevated intraoperatively and at the end of surgery. The ACT measurements of coagulopathic trauma patients were very significantly elevated values when compared with other trauma patients(p0.001).The ACT had positive correlation with PT, APTT, TT. Using clinical coagulopathy as the standard, a single elevated ACT above 160s carries a sensitivity of 87% and specificity of 93%. Conclusion: ACT is a sensitive, rapid, and inexpensive indicator of the global coagulation status and may be viewed a new way to detect global coagulation derangements in operative trauma victims. Key words: Injury; Coagulation; Coagulopathy; Activated coagulation time 失血性休克是创伤病人早期死亡的主要原因之一，凝血功能障碍则可进一步加剧创伤出血。严重创伤手术病人凝血状况的及时有效检测对创伤复苏、凝血因子补充及损害控制策略（damage control strategies，DCS）的选择至关重要。本研究重点探讨激活凝血时间（activated coagulation time，ACT）用于严重创伤病人术中凝血功能监测的可行性。1临床资料1.1研究对象：收集我院2005年1月至2006年3月实施急诊手术的严重创伤病人38例进行前瞻性研究。男性26例，女性12例，年龄572岁，平均（34. 4411.16）岁；损伤脏器数15个，平均（2.080.74）个；伤后时间1.8814.84h，平均（7.864.94）h；手术时间78236min，平均(11355)min；致伤原因：交通伤22例，坠落伤9例，其它7例；创伤严重程度评分（ISS）标准来自1990年修订版1998年更新本（AIS-98）。伤前有血液病、肝病、肿瘤病史、口服抗凝剂及ISS16分的创伤病人均被排除在本研究之外。1.2观察方法：全组病人在围手术期常规监测心率（HR）、血压（BP）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。分别于麻醉后手术前（T1）、手术开始后30min（T2）、手术结束时（T3）采集静脉血，采用Hemochron 401型凝血测定仪检测ACT值，采用STA-Compact全自动凝血仪及配套试剂测定凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。并测定病人手术前体温和动脉血pH值。选用同时期25例健康体检者的ACT测定值作为正常对照。麻醉和手术方式的选择不受本研究的影响。1.3统计学处理：采用SPSS 11.0统计软件，组间评价采用单因素方差分析，前后比较采用配对t检验，相关性分析采用Pearson相关分析。2结果2.1严重创伤病人术中ACT值变化及其与PT、APTT及TT值变化的相关性分析：38例病人麻醉后手术前的平均ACT值稍低于正常对照组，但无统计学差异，而手术开始后30min及手术结束时的ACT值则明显高于正常（p0.05）（表1），并且与PT、APTT及TT变化呈明显的相关关系（表2）。表1创伤病人术中ACT、PT、APTT及TT变化（s）Table 1.Intraoperative changes of ACT,PT,APTT,TT in severe trauma patients（s）T1T2T3ACT(s)1173614539*15741*PT(s)104167188*APTT(s)2473914*4421*TT(s)1352411*2813*注：与正常值比较，*表P0.05，* P0.01表2 ACT值与PT、APTT及TT变化的相关性（n=38）Table 2.The correlation of changes between ACT and PT, APTT ,TT（n=38）ACTPTAPTTTTT1 r值0.6690.6520.684 p值0.0080.0240.015 T2 r值0.7400.6810.689 p值0.0130.0310.032 T3 r值0.8350.8090.576 p值0.0000.0000.0242.2严重创伤病人的ISS值及术前pH和体温对凝血病发生的影响：按文献报道(1-2)凝血病的诊断标准是PT、APTT及PT超过正常值1.5倍，结合我院相关检测指标的参考值，我们将围术期3次检测中任何一次PT21s、APTT52s或TT32s的病人诊断为凝血病，并将38例严重创伤病人分为凝血病组和非凝血病组。结果发现有15例发生凝血病，与非凝血病组相比，凝血病组病人ISS明显较高、pH值和体温明显较低（p0.01）（表3）表3凝血病组和非凝血病组创伤病人ISS、pH及体温比较Table 3.Comparison of ISS, pH, Temperature between coagulopathic and noncoagulopathic trauma patients凝血病组(n=15)非凝血病组(n=23)P值ISS28.419.2P0.001pH7.0847.306P0.01体温()34.335.6P0.012.3严重创伤病人术中ACT值变化与凝血病发生的关系：与正常值比较，术前非凝血病组ACT明显缩短，而凝血病组ACT明显延长，且在术中、术后有非常显著延长(表4)。在单次ACT升高达160s的16例病人中，有14例被确认为凝血病，敏感性为87%，而15例凝血病人仅1例ACT160s，特异性为93%。表4 凝血病组、非凝血病组创伤病人和正常人ACT值比较（s）Table 4.Comparison of ACT between coagulopathic and noncoagulopathic trauma patients , nontrauma （s）T1T2T3凝血病组(n=15,s)14256*16853*19644*非凝血病组(n=23,s)10229*1333313838正常人(n=25,s)12924注：与正常值比较，*表P0.05，* P0.013讨论3.1创伤后早期死亡与无法控制的出血和凝血功能紊乱有关，并且认为凝血病是创伤后死亡的独立危险因素。创伤早期引起的组织和内皮细胞损伤，大量组织因子释放入血，激活凝血系统，血小板释放血小板源物质如血栓素、肾上腺素、5-羟色胺等，使血液处于高凝状态。而血管破裂、血小板和凝血因子的直接丢失、血小板功能紊乱、纤维蛋白裂解产物增加及创伤后容量复苏引起的血液稀释等原因使凝血功能降低（1）。本组38例严重创伤病人有15例发生凝血病，达39.5%，并且表现为创伤越严重、pH值和体温越低，凝血病的发生率越高。手术前各项凝血指标检测仅表现轻度高凝，术中术后病人均处于明显低凝状态。凝血病是严重创伤后十分凶险的并发症,与低体温和酸中毒共同构成创伤“死亡三角”(3)，凝血病的及时诊断和早期治疗极其重要。3.2 PT、APTT是反映外源性、内源性凝血因子是否异常，筛检止凝血功能最基本、临床应用最广泛的试验，已作为凝血病的常用检测指标（1-2）。但PT、APTT的标本采集、运送、检测、报告结果要花费很长时间，而严重创伤病人术中病情可能已发生明显变化，术中危急状态时应用显然是不可靠和不适用的。血栓弹性图（Thromboelastography）则费用高、且要用20-30min才能得到结果，同样不适合严重创伤手术病人凝血状况的评估（4）。3.3快速、可靠、能重复的用于创伤病人凝血状况的术中监测将有助于确定是否需要采取进一步的复苏措施、补充凝血因子和选择损害控制手术（5）。ACT作为一种简单的、功能性的测试方法符合上述标准，ACT能反映总体凝血状况、测试成本低、可在手术室内或病床旁重复进行，测试完成可立即得出结果。ACT被广泛应用于心脏手术的抗凝监测、也用于冠状动脉成形术的床边抗凝和血栓栓塞性疾病的监测（6）。ACT用于创伤病人总体凝血状况的评估以前未见报道。我们的资料显示，ACT对凝血功能变化的敏感性很高，创伤术前早期高凝时，ACT降低，术中术后呈低凝状态时，ACT明显延长，ACT值变化与PT、APTT的变化具有很好的相关性。资料亦显示，以临床凝血病作为标准，单次ACT值升高达160s以上具有87%的敏感性和93%的特异性。但是血液的凝固性有高度的温度依赖性，而Hemochron 401型凝血测定仪检测ACT时，将标本自动加温至37，因此不能检测出因低温为主要原因引起的凝血病。我们相信，ACT能检测出临床凝血因子或血小板的明显缺乏，并区别于其它生理环境改变所致的凝血病状况。结论：ACT是创伤手术病人总体凝血状况的敏感、快速和经济的检测指标。能检测出凝血系统被活化的高凝状态和凝血系统储备耗竭的低凝状态。尽管方法简便，ACT有助于阐述影响凝血系统的各种因素的相对效应。本文为创伤病人总体凝血功能紊乱的评估了提供新方法，最终为临床提供灵敏的辅助诊断指标，以指导复苏、凝血因子补充和术中损害控制抉择。参考文献1.Brohi K,Singh J,Heron M,et al. Acute traumatic co