抗血小板药物消化道损伤患者的药学监护.ppt

1例抗血小板药物消化道损伤患者的药学监护 1 治疗小结 Contents 疾病简介 药学监护 2 疾病简介 心脑血管疾病是我国首位死亡原因 3 疾病简介 目前小剂量阿司匹林 75 325mg 广泛用于冠心病 脑血管病和外周动脉疾病的治疗 尤其对ACS的患者更强调双抗治疗 阿司匹林 氯吡格雷 国内尚缺乏小剂量阿司匹林使用情况的大规模流行病学调查资料 因PCI而需要双抗的患者2005年登记数量为10万 2008年约为16万 4 疾病简介 抗血小板药的副作用 消化道损伤 5 疾病简介 抑制PGE2合成 粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤 在胃粘膜堆积 直接毒性作用 阿司匹林缓慢释放 作用于胃黏膜的磷脂层 破坏胃粘膜疏水保护屏障 胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放 氯吡格雷损伤消化道的作用机制抑制ADP受体发挥抗血小板作用 并不直接损伤消化道 但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子 从而阻碍了新生血管生成 妨碍胃溃疡的愈合 包括小溃疡 胃糜烂 药物 Hp所致 的愈合 6 疾病简介 1 常见症状 可出现恶心 呕吐 上腹不适或疼痛 腹泻 呕血 黑便等 2 常见病变 食管炎 消化道糜烂 溃疡 威胁生命的消化道出血及穿孔 以及较少见的肠膜样狭窄等 3 所致溃疡的特点 有用药史 老年女性多 多为无痛性 胃溃疡较十二指肠溃疡更多见 易发生出血穿孔 抗血小板药物消化道损伤的临床表现 7 病情简介 病史 患者于1周前无明显诱因排柏油样成形黑便 2 3天排1次 量约50ml 次 伴有头晕 大汗 出现一次意识障碍 偶有恶心 无呕吐 呕血 无腹痛 腹胀 无反酸 烧心 患者未行胃镜检查 未系统治疗 今患者为进一步诊治来我院 8 病情简介 冠心病病史3年 2012 12于我院行PCI术 术后一直服用阿司匹林 氯吡格雷等药物 有高血压病史10余年 自服替米沙坦治疗 抗血小板药物引起的消化道出血 9 病情简介 初始治疗药物方案 10 组胺H2受体拮抗剂 组胺H2受体拮抗剂选择性竞争H2受体 从而使壁细胞内cAMP7产生及胃酸分泌减少 故对治疗消化性溃疡有效 质子泵抑制剂 胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H 与小管内K 交换 质子泵即H K ATP酶 质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的胃酸分泌 药学监护 米索前列醇 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 常用于预防NSAIDs相关性溃疡的预防 关注点1 抗溃疡药物的选择 11 药学监护 1 PPI对抗阿司匹林相关溃疡高危人群的预防作用显著降低应用6月后再出血率 4 vs 19 NewEngJMed2001显著降低用阿司匹林1年后再出血率 2 vs 15 NewEngJMed20022 PPI可抑制胃酸分泌 使胃内PH值升高 当PH 6时 能有效形成血小板聚集及血液凝固 从而间接发挥止血作用 选择哪种抗溃疡药物 PPI是最好 最常用预防和治疗阿司匹林相关溃疡的药物 12 药学监护 患者既往有冠心病史3年 2012 12PCI术后规律口服阿司匹林 氯吡格雷 我们该选择哪种PPI进行抗溃疡治疗 13 药学监护 14 药学监护 15 药学监护 关注点2 抗血小板药物的使用 抗血小板聚集 预防支架内再狭窄 损伤胃肠粘膜 引起消化道出血 利 弊 临床上如何权衡利弊呢 16 药学监护 2012版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识 对植入支架后患者的建议 17 药学监护 患者入院给予抑酸 保胃 止血 输血治疗后 未再出现黑便 多次复查血常规 血红蛋白均维持在90g L 三次复查便常规 大便隐血均示阴性 提示消化道出血已停止 成功止血后何时恢复抗血小板治疗 在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗 对于高危人群 建议在内镜下止血加持续静脉输注PPI治疗 在3 7d内没有发生再出血 可恢复抗血小板治疗 同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能 2012版抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识 18 药学监护 出院后对于需要长期口服抗血小板药物的患者 如何预防消化性溃疡的复发呢 患者入院第十二日 一般状况良好 生命体征平稳 未再出现便血 建议患者复查胃镜后出院 但患