新医 肝功能不全PPT课件.ppt

肝功能衰竭 1 学习目标1 掌握肝性脑病的概念 肝性脑病的发病机制 2 熟悉GABA增多的原因及与肝性脑病的关系 肝性脑病的诱因及防治原则 3 了解肝脏疾病的常见病因和机制 肝脏细胞与肝功能不全的关系 肝性脑病的分类与分期 2 肝实质细胞 肝细胞 肝脏肝非实质细胞 肝巨噬细胞 枯否细胞 肝星形细胞 贮脂细胞 肝脏相关淋巴细胞肝窦内皮细胞等 3 肝脏功能1 在物质代谢中的作用 1 糖代谢 2 脂类代谢 3 蛋白质代谢 4 维生素代谢 5 激素代谢中的作用2 生物转化作用3 排泄作用 通过肝糖原的合成 分解与糖异生来维持血糖的相对浓度 受胰岛素及胰高血糖素的调节 有助于脂类的消化 吸收 是脂肪酸分解 合成 改造及酮体生成的主要场所 合成脂蛋白的主要场所 胆固醇代谢的主要器官 合成多种血浆蛋白质 氨基酸脱氨基 合成尿素解氨毒 吸收 贮存和转化作用 主要通过灭活激素发挥调节作用 非营养性物质在肝脏内 经过氧化 还原 水解和结合反应 使脂溶性较强的物质获得极性基团 增加水溶性 易于随胆汁或尿液排出体外 胆汁酸 胆红素等 4 肝功能不全 Hepaticinsufficiency 各种病因严重损害肝脏细胞 使其代谢 分泌 合成 解毒与免疫等功能发生严重障碍 出现黄疸 出血 继发性感染 肾功能障碍及肝性脑病等一系列症状体征 临床综合征 肝功能衰竭 hepaticfailure 肝功能不全的晚期 5 第一节病因与分类 6 一 病因 7 二 分类1 急性肝功能不全严重而广泛的肝细胞变性或坏死 如爆发性病毒性肝炎 妊娠期急性脂肪肝 扑热息痛中毒等 无明显诱因 2 慢性肝功能不全病情缓慢 病程长 如肝硬变 肝癌晚期 常有明显的诱因 8 第二节肝功能不全时机体的功能与代谢变化 9 一 物质代谢障碍 Metabolicdysfunction 1 糖代谢障碍表现 低血糖 Hypoglycemia 机制 1 大量肝细胞坏死 肝糖原储备减少 2 糖原合成障碍 3 糖异生能力下降 4 糖原转化为葡萄糖能力下降 10 2 脂类代谢障碍脂类吸收障碍 脂肪泻胆固醇代谢障碍 高胆固醇血症肝内脂肪输出障碍 脂肪肝3 蛋白代谢障碍肝细胞合成白蛋白的能力下降 低白蛋白血症 11 二 水 电解质代谢紊乱1 肝性腹水机制 门脉高压 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻 钠水潴留 12 13 2 电解质代谢紊乱 低钾血症 Hypokalemia 机制 肝细胞对醛固酮的灭活能力下降 肝性腹水时有效循环血量 醛固酮分泌 低钠血症 hyponatremia 机制 肝细胞对醛固酮的灭活能力下降 肝性腹水时有效循环血量 ADH的分泌 稀释性低钠血症 14 三 胆汁代谢障碍表现 高胆红素血症和肝内胆汁淤积机制 1 白蛋白降低 非脂型胆红素的运输障碍 2 肝脏对非脂型胆红素摄取 结合障碍 3 肝细胞转化为脂型胆红素的能力下降 4 肝脏对胆汁排泄障碍 15 四 凝血功能障碍表现 出血 诱发DIC机制 1 凝血因子合成减少2 抗凝血因子减少 蛋白C 抗凝血酶 合成减少3 纤溶功能异常纤溶酶原 抗纤溶酶合成下降纤溶酶原激活物灭活减少4 血小板数量与功能异常 16 五 肠源性内毒素血症1 肝脏枯否细胞吞噬功能障碍 内毒素的清除减少 2 门 体分流使肠道毒素直接进入体循环 3 胃肠道淤血水肿 肠道内毒素吸收过多 从结肠漏出过多 17 肝功能衰竭的主要临床表现 肾功能障碍 肝肾综合征 肝性脑病 18 大部分是由各型肝硬化 70 部分由门体分流手术小部分见于各种肝炎的肝功能衰竭阶段极少部分是由原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重胆道感染所致 19 第二节肝性脑病 hepaticencephalopathy 一 概念及分期1 概念 继发于严重肝病的神经精神综合征 20 2 分期一期 前驱期 轻度性格改变和行为失常 欣快激动 淡漠少言 衣冠不整 随地便溺 吐词不清 缓慢扑翼样震颤 肝震颤 握手 1分钟 感手抖脑电图对称性 慢波历时数日或数周 有时症状不明显 21 Clinicalmanifestation 明显异常极慢 波 深昏迷时 各种反射消失 肌张力降低 瞳孔常散大 可出现阵发性惊厥 踝阵挛和换气过度 神志完全丧失 不能唤醒 四期 昏迷期 有异常波形 对称性 慢波 各种神经体征持续或加重 以昏睡和精神错乱为主 三期 昏睡期 特征性异常对称性 慢波 有明显神经体征 如腱反射亢进 肌张力增高 踝痉挛及Babinski征阳性等 扑翼样震颤存在 可出现不随意运动及运动失调 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常为主 二期 昏迷前期 多数正常 可有扑翼 击 样震颤 轻度性格改变和行为失常 一期 前驱期 脑电图 神经体征 精神状态 分期 22 肝性脑病各期的临床表现 性格 行为改变 扑翼样震颤 精神失常 意识障碍 昏迷 23 24 肝性脑病的发病机制 病理学检查显示 肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变 患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致 数种假说试图揭示其奥秘 25 二 发病机制氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说r 氨基丁酸学说 26 氨中毒学说 一 27 氨中毒 ammoniaintoxication 学说提出这一学说的依据 肝硬化患者摄入高蛋白饮食 口服含氮物质铵盐等血氨升高 发生与肝性脑病相同的症状与脑电图改变 2 用降低血氨的办法 脑病缓解 3 先天性高氨血症患者多发生脑病和昏迷 4 大约有60 80 肝性脑病患者血氨升高 说明血氨升高与肝性脑病的发生有密切关系 28 29 氨的生成 氨的清除 正常情况下 氨的生成与清除处于平衡状态 30 上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加 肝功能严重障碍 鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏 氨的生成 氨的清除 肝功衰发生后 31 肠道细菌门静脉1 肠道食物蛋白NH3尿素肾脏排出2 肾脏产NH33 肌肉产NH3 鸟氨酸循环 肝 32 33 氨的生成与清除示意图 氨基酸 尿素 鸟氨酸循环 肠 肌肉 血 肝 肾 NH3的生成NH3的清除 34 1 血氨升高的原因 1 氨的清除不足肝功能障碍 肝内酶系统损害 使鸟氨酸循环受阻 NH3转变为尿素的过程障碍 ATP供应减少 侧枝循环形成 门 体分流术 使NH3绕过肝脏入血 35 36 2 血氨生成增多 肠道产氨增多 肝硬化门脉高压 胃肠道功能紊乱 肠细菌活跃 产NH3高蛋白饮食 上消化道出血 合并肝肾综合征血尿素增多 尿素弥散到胃肠道尿素酶尿素NH3 肌肉产NH3 37 血氨升高的原因 脑 清除不足 生成增多 鸟氨酸循环 NH3 肠细菌 尿素氨基酸 尿素酶 尿素 38 2 氨对脑的毒性作用 1 干扰脑细胞的能量代谢 39 乙酰胆碱生成减少 谷氨酸 谷氨酰胺 r 氨基丁酸 a 酮戊二酸 柠檬酸 琥珀酸 草酰乙酸 乳酸 丙酮酸 乙酰辅酶A 磷酸果糖激酶 葡萄糖 6磷酸葡萄糖 40 抑制丙酮酸脱羧酶的活性丙酮酸脱羧酶丙酮酸乙酰COA生成减少 影响三羧酸循环 ATP 41 NH3 a 酮戊二酸NH3 谷氨酸谷氨酰胺 消耗a 酮戊二酸 ATP 消耗NADH ATP 消耗ATP ATP NADH ATP 42 2 使脑内神经递质含量发生改变 谷氨酸 乙酰胆碱等兴奋性递质减少 谷氨酰胺 r 氨基丁酸等抑制性递质增多 1 抑制丙酮酸氧化脱羧过程丙酮酸乙酰COA 胆碱乙酰胆碱2 NH3 谷氨酸 谷氨酰胺 43 r 氨基丁酸转氨酶3 r 氨基丁酸琥珀酸 44 3 氨对神经细胞膜的抑制作用有人认为氨干扰神经细胞膜Na K ATP酶活性 影响复极后离子在膜两侧转运 使动作电位变化和兴奋功能不能继续进行 45 氨中毒学说的挑战 1 20 肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后 昏迷程度无相应好转3 暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性 46 二 假性神经递质学说 47 1970年Parkes首先报道L 多巴治疗肝昏迷获得成功其后 Fischer等对肝昏迷的发生提出了假性神经递质学说 48 依据 1 门体分流术大鼠 脑内苯乙醇胺 羟苯乙醇胺 NE 2 肝性脑病病人 血中和尿中苯乙胺 酪胺 且其 的程度与脑功能紊乱相平行 3 L 多巴可有效地改善脑病的病情 此是该学说的最具说服力的证例 49 假性神经递质学说 falseneurotransmitterhepothesis 该学说认为 肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少 假神经递质在神经突触部位堆积 使神经突触部位冲动传递发生障碍 从而引起神经系统的功能障碍 50 正常及假性神经递质 51 1 假性神经递质的形成过程 52 肠 苯丙氨酸酪氨酸 苯乙胺酪胺 苯乙胺 酪胺 单胺氧化酶 氧化分解 侧枝循环 肝 血液 脑 酪胺 苯乙胺 鱆胺 苯乙醇胺 羟化酶 53 2 假性神经递质的致病作用 54 1 网状结构与意识位于中枢神经系统的中轴位置 对维持大脑皮层兴奋和醒觉有特殊作用 上行激活系统能激动大脑皮层的活动维持其兴奋性 使机体处于觉醒状态 当这一系统活动减弱时 大脑皮层从兴奋转入抑制进入睡眠 当活动极度降低或无活动时便昏睡不醒 55 多巴胺去甲肾上腺素 苯乙醇胺羟苯乙醇胺 脑干网状结构 觉醒 觉醒障碍嗜睡昏迷 竞争 皮层 网状结构示意图 生理 肝性脑病 56 次级神经元兴奋 真性神经递质 突触 次级神经元 假性神经递质竞争结合受体 突触 Nomal Hepaticfailure 57 氨基酸失衡学说 三 58 正常情况下血浆支链氨基酸 BCAA 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸芳香族氨基酸 AAA 苯丙氨酸 酪氨酸 色氨酸BCAA AAA 3 3 5 肝性脑病时比值降低 59 1 为什么比值降低呢 1 肝功能障碍 对胰岛素的灭活减少 胰岛素肌肉 脂肪组织摄取分解BCAA 2 肝功能障碍胰高血糖素灭活减少 胰高血糖素肌肉 肝脏蛋白分解 3 肝功能障碍 AAA转化为糖的能力减弱 BCAA AAA AAA 胰岛素与胰高血糖素比值下降 机体分解代谢增强 60 2 氨基酸失衡与肝性脑病支链氨基酸与芳香族氨基酸同一个载体 61 支链氨基酸 芳香族氨基酸 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 酪氨酸 芳香族氨基酸脱羧酶 酪胺 羟化酶 羟苯乙醇胺 酪氨酸羟化酶 多巴 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴脱羧酶 羟化酶 色氨酸 羟化酶色氨酸 5 羟色氨酸 5 羟色胺 芳香族氨基酸脱羧酶 62 假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战 1 大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少 动物仍清醒 脑内 羟苯乙醇胺 不昏迷 肝病 无脑病 患者BCAA AAA均降低3 部分肝性脑病患者 BCAA 纠正失衡 脑病未见改善 63 GABA学说 四 64 1980年在家兔实验性肝性脑病中发现血清GABA水平升高 在发生肝性脑病的动物和患者均发现GABA受体数量增多 血清GABA主要来源于肠道 经门静脉入肝被清除 正常情况下 GABA不能通过血脑屏障 但实验发现肝功能衰竭时GABA通过血脑屏障进入脑组织增多 65 GABA GABA受体 66 GABA的毒性作用 GABA进入脑内 与突触后膜的受体结合 引起细胞膜外CL 内流 使神经元呈超级化阻滞状态 造成中枢神经功能抑制 巴比妥受体 GABA受体 苯二氮唑受体 GABA 67 神经毒质产生过多氨 假性神经递质 蛋氨酸的代谢产物硫醇 色氨酸的代谢产物吲哚类 短链脂肪酸等 68 1 上消化道出血肠内血液经细菌作用产氨增多 失血使血容量减少 肝窦缺血 肝细胞进一步受损 脑细胞缺氧 增强了对毒物的敏感性 肾脏缺血 尿素排除减少 尿素转变为氨 三 肝性脑病的诱因 69 2 高蛋白饮食增加肠道毒性物质的产生3 碱中毒肝硬化腹水或肝性肾功能不全患者 常需利尿治疗 利尿剂使用不当会引起低钾 血容量减少 进一步引起代谢性碱中毒4 70 4 感染肝功能障碍病人 抵抗力降低易发生感染 感染伴发热 使体内分解代谢增强 产氨增多 过度通气引起呼吸性碱中毒 失水加重肾前性氮质血症 细菌及毒素加重肝损害 71 5 止痛 镇静 麻醉药使用不当对药物分解作用下降 蓄积 中枢在毒性物质作用下 对药物敏感性增强 肝功能障碍 血浆白蛋白减少 药物和白蛋白结合量减少 易通过血脑屏障使脑内浓度增加 脑病发生 6 肾功能障碍 72 四 肝性脑病防治原则 一 防治诱因1 为防止食道曲张静脉破裂 严禁食入粗糙 质硬食物 2 限制蛋白摄入量 减少氨