新生儿复苏策略和技术新进展ppt课件.ppt

1 新生儿复苏策略和技术新进展 2 新生儿窒息的危害 新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡 脑瘫和智力障碍的主要原因之一 据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23 死于出生窒息 lanct 2010 375 1969 1987 3 新生儿复苏项目 为降低新生儿窒息的死亡率伤残率 1987年美国儿科学会 AAP 和美国心脏协会 AHA 开发了新生儿复苏项目 NRP 项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训 掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员 提高新生儿复苏水平 降低新生儿窒息的病死率和伤残率 4 中国新生儿复苏项目建立 在我国 根据我国妇幼卫生监测显示 2005年新生儿死亡率为19 0 前三位的死因为 早产和低体重 窒息 肺炎 窒息占第二位 5 中国新生儿复苏项目建立 为了推进我国的新生儿窒息复苏工作 于2003年7月由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司 中华医学会围产医学分会 中华护理学会妇产科专业组 和强生儿科研究院 美国儿科学会共同合作 在中国建立了新生儿窒息复苏项目 成立了项目工作组 进行了如下工作 6 编写教材 配备教具 一 将美国儿科学会和美国心脏协会编写的 新生儿窒息复苏教材 第四版 第五版 第六版 翻译成中文作为本项目的培训教材 用项目基金为各省市配备了教材 教具和各种教学器材 7 8 9 制定指南 结合中国国情 制定了中国新生儿窒息复苏指南 在全国推广使用 已在中华儿科杂志 中华围产医学杂志等杂志发表 2011年6月进行了再次修订 并在中华围产医学杂志发表 中华围产医学杂志 2011 14 415 419 10 开展培训 在全国范围内开展了以20个降消项目省为主的新生儿新生儿复苏培训工作 自2004年7月开始 先后举办了项目的国家级师资培训班 省级师资培训班 地 市 县培训班 10年来已培训了16万余名参与分娩的医务人员 包括产科医生 儿科医生 助产士 麻醉人员等 降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率 11 2011年至2015年项目的第二周期 为继续在全国深入开展新生儿窒息复苏工作 降低新生儿窒息的死亡率和伤残率 卫生部决定自2011年至2015年进入新生儿复苏项目的第二周期 2011年11月底在北京召开了项目的第二周期启动会 制定了项目第周期 2011 2015 的实施计划 重点由项目省推广到非项目省 并向县 乡基层发展 更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展 12 病理生理 呼吸暂停的概念 13 原发性呼吸暂停 当胎儿 新生儿开始缺氧 最初一段时期呼吸加快 继而出现原发性呼吸暂停和心率下降 原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 给氧后可恢复呼吸 14 继发性呼吸暂停 如果缺氧继续 引发继发性呼吸暂停 伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转 必须给予正压人工呼吸 15 分娩前后肺和肺循环的改变 胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变 见下图 16 17 18 19 出生时 空气进入肺泡 呼吸建立 肺泡张开 1 3肺液出生时经产道挤压 由口腔 鼻腔排出 2 3肺液由肺泡进入肺周围的淋巴管 肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度 第一次呼吸所需压力为正常呼吸的2 3倍 20 窒息时 无呼吸或呼吸浅表 力弱 肺泡不扩张 肺液排不出 不能进行气体交换 肺内小动脉仍保持收缩状态 缺氧 呼吸暂停 缺氧 21 呼吸中枢缺氧致呼吸抑制 窒息造成低氧血症引起多脏器损害 呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制 故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键措施 22 新法复苏方案 23 器械和药品品的准备 24 吸球吸引器吸氧设备8号鼻饲管注射器1ml 5ml 10ml20或50ml婴儿复苏气囊面罩 氧气设备喉镜 0 1号 气管插管 2 5 3 0 3 5 4 0不同型号 金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器 器械 25 器械 26 器械 27 如有条件准备 脉搏氧饱和度仪空氧混合仪T 组合复苏器 28 药品 肾上腺素1 1000 每支3ml或10ml 扩容剂NS或林格氏液纳洛酮0 4mg ml 每支2ml 29 新生儿复苏流程图 30 两个流程图的比较 2005年美国美国儿科学会和心脏协会制定了新生儿复苏指南和流程图 出版了新生复苏教材第5版 2010年在询证医学研究的基础上对原指南和流程图进行了修改 制订了新指南和流程图 Pediatrics2010 126 e1400 e1413 出版了新生复苏教材第6版 现将2010和2005年两个流程图进行比较 31 2010流程图 2005流程图 2010流程图 2010流程图 32 1 32 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的正常值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 33 新流程图 快速评估 部分的改变 快速评估由4项变为3项 去掉羊水胎粪污染评估一项 将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的 清理气道 中 34 新流程图 快速评估 部分的改变 新教材 快速评估 新生儿出生 要问如下3个问题 足月吗 有呼吸和哭声吗 肌张力好吗 去掉了 羊水清吗 1条 把羊水胎粪污染的处理放在了初步复苏中 如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制 肌张力低下 和 或心率 100次 min 即无活力 应即刻气管插管吸引胎粪 35 新流程图关于肤色评估和常压给氧的改变 研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变 血氧饱和度 Spo2 由大约60 正常宫内状态 增加至90 以上 最终转变为健康新生儿的呼吸状态 需要数分钟的时间 因此 新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀 会自行恢复 不必给氧 见表 36 新流程图关于肤色评估和常压给氧的改变 新流程图的改变 初步复苏后如心率 呼吸正常 仅有紫绀 不再评估肤色及常压给氧如果新生儿有呼吸 心率 100次 min 但有呼吸困难 持续紫绀 给清理气道 氧饱和度监测 可给持续气道正压通气 CPAP 特别是早产儿 CPAP可经气流充气式气囊或T 组合复苏器给予 37 新流程图的主要修改 正压通气 PPV 的指证 初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率 100次 min 应即刻给予正压通气 PPV 辅助呼吸 用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度 38 新流程图的改变 通气矫正步骤 正压通气后如心率 100次 min 胸廓起伏不好 做通气矫正步骤 采用六步记忆法 用6个缩写字母MRSOPA帮助记忆通气矫正步骤M漏R摆抬O张S吸S压A插管M Adjustmask调整面罩R Repositionhead摆正体位S Suctionoropharynx吸引口鼻O Openmouth张开口腔P Increasepressure增加压力A Consideralternateairway考虑替代气道 气管插管或喉罩气道 39 新流程图关于胸外按压的新要求 新流程图推荐 在进行胸外按压时改为气管插管配合胸外按压 可使通气更有效 40 国内实施策略 2011年中国新生儿复苏指南 2011年5月我国新生儿复苏项目专家组 参考国际的新指南和共识 结合我国国情 修订了我国的新生儿复苏指南 提出我们的实施策略 制定了我国的新流程图 今后我国的新生儿复苏要按此流程图执行 41 2011中国指南 42 国内实施策略 2011年中国新生儿复苏指南 关于新指南流程图的修改 1 考虑到对于羊水胎粪污染无活力的新生儿用胎粪吸引管吸引胎粪对新生儿复苏的重要性 我们认为在快速评估中仍应保留对羊水胎粪污染的有无活力的评估 快速评估仍为4项 足月吗 羊水清吗 有呼吸和哭声吗 肌张力好吗 43 国内实施策略 2011年中国新生儿复苏指南 2 初步复苏后不再评估肤色及常压给氧 如果新生儿建立呼吸 心率 100次 min 但有呼吸困难 持续紫绀 给清理气道 氧饱和度监测 可给CPAP 但考虑到我国国情 如医院没有CPAP 可考虑常压给氧 改为 可给CPAP或常压给氧 3 按流程图的要求进行气管插管正压通气配合胸外按压 但是 如没有条件进行气管插管 仍可气囊面罩正压通气配合胸外按压 44 快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标1 是否足月 2 羊水是否清 3 是否有哭声或呼吸 4 肌张力是否好 如以上任何1项为 否 则进行以下初步复苏 45 初步复苏 保暖摆正体位 清理气道 擦干 拿走湿毛巾刺激呼吸 46 保温 防止体热丢失 将新生儿放在辐射热源下其他因地制宜的方法 2000AAP AHA 复苏新生儿所用的辐射加热器 47 吸净口鼻粘液胎儿娩出后 用吸球或吸管 8F或10F 先口咽后鼻清理分泌物 建立通畅的呼吸道 48 吸净口鼻粘液 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始 吸引时间应 10s 吸引器的负压不超过100mmHg 49 仰卧体位 头略后仰 鼻吸气 位 鼻吸气 位使咽后壁 喉和气管成一直线 颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入 而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态 建立通畅的呼吸道摆正体位 50 摆正体位 2000AAP AHA 复苏时正确和不正确的头位 51 关于羊水胎粪污染的处理 过去羊水胎粪污染者 如有条件一律气管插管吸胎粪 胎粪越稠越要吸 现在的观点是 当羊水有胎粪污染时 无论胎粪是稠或稀 初生儿一娩出先评估新生儿有无活力 有活力的定义是 规则呼吸或哭声响亮 肌张力好及心率 100次 min 以上3项中有一项不好者为无活力 52 关于羊水胎粪污染的处理 新生儿有活力时 不插管吸引胎粪 如无活力 采用胎粪吸引管进行气管内吸引 53 54 全身擦干清理呼吸道在前 擦干在后 拿走湿毛巾重新摆正体位 55 用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸 触觉刺激 56 57 继续复苏 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 应按以下部骤继续进行复苏 评估 心率 呼吸 58 正压人工通气 指征 1 呼吸暂停或喘息样呼吸 2 心率 100次 min 59 脉搏氧饱和度仪的应用 新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用 脉搏氧饱和度仪既可测量心率 又可经皮测量氧饱和度 新生儿复苏时 为指导给氧浓度 观察是否达到目标氧饱和度 见表 在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪 JPediatr 2008 152 756 760 60 脉搏氧饱和度测定仪 61 脉搏氧饱和度测定仪 62 脉搏氧饱和度测定仪的传感器 63 脉搏氧饱和度仪的应用 新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器 可在出生后1 2min内提供可靠的读数 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置 即右上肢 通常是手腕或手掌的中间表面 64 65 新指南和新教材关于给氧的建议 足月儿 新生儿窒息低氧造成组织损害 过多的氧也对新生儿有害 询证医学研究证明足月儿用21 氧复苏可以得到与100 氧相同的效果 Saugstadetal Neonatology 2008 94 176 182 新指南提出 对足月儿开始复苏用21 的氧 然后用氧饱和度仪指导 用空氧混合仪调整给氧的浓度 达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度 见表 如果复苏开始用空气或低于100 的氧 生后90秒没有改善 氧浓度应当加到100 66 1 66 生后动脉导管前氧饱和度标准 流程图内显示的生后1 10min的正常值1min60 65 2min65 70 3min70 75 4min75 80 5min80 85 10min85 95 67 空氧混合仪 68 新指南和新教材关于给氧的建议 早产儿 询证医学研究证明 32周的早产儿用空气复苏不能达到要求的氧饱和度 JPediatr 2008 152 756 760 新指南建议开始复苏用稍高于空气的氧浓度 30 40 然后 用氧饱和度仪做指导 用空氧混合仪调整给氧浓度 使达到正常新生儿的标准氧饱和度 这样可避免血氧过高和血氧过低 69 国内实施策略 修改后的中国新生儿复苏指南建议 在我国 有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无 因此 我们建议 如果没有以上两种仪器 利用自动充气式气囊复苏时 有3种氧浓度可用 自动充气式气囊不连接氧源 氧浓度21 空气 连接氧源 不加储氧器 可得到40 浓度的氧 连接氧源 加储氧器得100 袋状 90 管状 氧 70 国内实施策略 修改后的中国新生儿复苏指南建议 自动充气式气囊连接氧源 不加储氧器 可得到40 浓度的氧 自动充气式气囊连接氧源 加储氧器得100 袋状 90 管状 氧 71 正压人工通气装置 气流充气气囊 麻醉气囊 自动充气气囊T 组合复苏器 72 73 通气频率气囊面罩正压通气频率为40 60次 分 吸气峰压开始几次呼吸30 40CMH2O 以后20 25CMH2O 74 通气手法 每分钟40 60次呼吸 2000AAP AHA 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 75 T组合复苏器 T piece 76 早产儿通气压力的要求 肺发育不成熟 正压给氧易受伤害 复苏时吸气峰压 PIP 不可过高 20 25CMH2O 要有恒定的PIP及呼气末正压 PEEP 指南推荐使用T 组合复苏器 77 T piece 78 T组合复苏器 T piece 的优点 是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置 优点单手操作预设压力控制 预设PIP和PEEP 可更稳定地提供呼气末正压 连续保持 和吸气峰压 可延长供气时间 如需 更适用于早产儿 79 胸外按压 适应症 正压通气30秒 心率仍 60次 分 在进行正压通气的同时进行胸外按压 胸外按压时要求气管插管人工通气 当开始胸外按压 给氧浓度增加至100 然后在脉搏氧饱和度仪的指导下调整氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值 为恢复冠状动脉灌注压 新指南建议胸外按压的时间由30秒增至45 60秒 80 胸外按压 方法 2000AAP AHA 胸外按压的两种方法 拇指法 A 和双指法 B 81 胸外按压 按压位置 按压胸骨下三分之一段避开剑突 2000AAP AHA 胸外按压的解剖标志 82 胸外按压 按压力量和深度 按压的深度应为前后胸直径1 3左右 2000AAP AHA 83 胸外按压的手法 拇指法 压力必须用在胸骨上 2000AAP AHA 拇指法胸外按压时 正确和不正确的用力 84 胸外按压的手法 双指法 2000AAP AHA 双指法正确和不正确的用力 85 胸外按压的手法 双指法 一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手支撑背部 2000AAP AHA 胸外按压时正确的手指位置 86 胸外按压和人工通气的比率 2010指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3 1 因为通气的损害几乎总是首要的原因 没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3 1的比例 如果已知心跳停止是由心脏原因引起 可考虑胸外按压与人工通气的较高的比例 15 2 PediatrCritCareMed 2005 6 293 297 87 呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合 两人合作 按压和呼吸的比例为3 1 即每分钟按压90次 人工通气30次 共120次 每1循环 按压3次通气1次 需时2秒 每次人工通气后第1次按压时呼气 88 89 气管插管 适应症羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者气囊面罩正通气无效或延长者需要进行胸外接压者需要气管插管给药者特殊情况 如先天性膈疝或极低出生体重儿 90 器械准备 按体重计算管端至口唇的长度 长度为公斤体重数加5 6 cm 或插至声带线 91 气管导管管径 92 插管方法 93 气管内插管 喉镜握持 2000AAP AHA 新生儿插管时手握喉镜的正确方法 94 气管内插管插管准备 固定头部提供常压氧 2000AAP AHA 插入喉镜的准备 95 气管内插管插入喉镜 顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片尖部伸到会厌软骨谷的位置 2000AAP AHA 放置喉镜的解剖标志 96 气管内插管 抬起镜片 上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片 2000AAP AHA 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 97 98 气管内插管寻找解剖标志 声带看起来象竖直条带 或象倒立的 V 下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物 2000AAP AHA 99 气管内插管插入导管 右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位 2000AAP AHA 从声带间插入气管内导管 100 气管内插管撤出喉镜 将导管按在婴儿上腭 撤出喉镜如有金属芯 将其从气管导管中撤出30秒内完成 Clickontheimagetoplayvideo 101 2000AAP AHA 气管插管是否成功的判断迅速的心率增加是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标另一个气管插管正确与否的判断标准是胸壁运动和双肺呼吸音 呼气时气管导管内的水汽及患儿的呼出气CO2检测也是气管插管是否成功的有效指标 102 CO2检测 103 气管插管的替代装置喉罩气道 LMAs 104 适应症 2010指南推荐应用喉罩气道 当面罩通气不成功 气管插管不能进行或不成功时 可用喉罩气道 喉罩气道可作为第二通道 成为体重 2000g或孕周 34周的新生儿气管插管的替代物 而体重 2000g或孕周 34周者应用尚无经验 Resuscitation 2004 62 151 157 105 106 喉罩气道 LMAs 构造喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置 为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接 107 喉罩气道 LMAs 使用用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道 当喉罩完全插入 打气使边圈扩张 扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道 其气道导管可连接复苏囊或呼吸器 108 喉罩气道 LMAs 使用限制 此装置不推荐用于从气道内吸引胎粪和气管内给药 喉罩气道不能用于很小的新生儿 目前最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿 但是 近期有将1号喉罩成功的用于小于1500g的早产儿的报道 109 药物应用 在新生儿复苏中药物少用 心动过缓通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致 建立足够的通气是最重要的纠正方法 但是在足够的100 氧正压通气和胸外按压45 60秒后心率仍 60次 分 应给肾上腺素或扩容或二者皆给 110 新指南关于肾上腺素的应用 过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径 气管给药常比插入脐静脉导管更快 更方便 但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收 动物模型和临床研究指出 常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的 必须给予较大剂量 111 新指南关于肾上腺素的应用 因此新指南认为脐静脉给药是首选的途径 推荐新生儿静脉剂量是1 10 000溶液0 1 0 3mL kg 相当于 01 0 03mg kg 有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害 112 新指南关于肾上腺素的应用 当静脉通路正在建立 或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药 但要加大剂量 给1 10000溶液0 5 1mL kg 0 05 0 1mg kg 因为要在气管导管内给较大剂量 故进入到气管导管内的液量相对较大 应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收 通过导管静脉给药时 应该用0 5 1mL无菌生理盐水冲冼 确保药物到达血液 113 放置脐静脉导管 脐静脉解剖 114 放置脐静脉导管 沿脐根部用线打一个松松的结 如在切断脐带后出血过多 可将此结拉紧 在夹钳下离皮肤线约1 2cm处用手术刀切断脐带 脐静脉导管连接三通和3ml注射器 充以NS 导管插入脐静脉2 4cm 抽吸有回血 早产儿插入导管浅 插入过深可损害肝脏 115 扩容 患儿复苏不满意 反应差 有低血容量表现 面色苍白 脉搏弱 血压下降 可给扩容可用 NS或乳酸林格氏液10ml kg 5 10分钟以上缓慢推入 116 钠络酮 钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分 对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿 焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持 117 纳洛酮 如应用 应有严格的适应症 1 正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制 2 母亲在分娩前4小时以内应用麻醉 镇痛剂历史 118 纳洛酮 途径和剂量 钠络酮可给静脉或肌注 不推荐气管内给药 推荐剂量为 0 1mg kg 119 2010年新生儿复苏指南和新教材不推荐使用碳酸氢钠 120 复苏后的护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能 一旦足够的通气和循环建立 婴儿应给予密切监护和护理 继续监测氧饱和度 心率和血压 实验室检查如血球压积和血糖 血钙 血钠 可能还需做气体分析 121 复苏后的血糖监测和处理 在缺血缺氧损害后 新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后 一旦完成新生儿复苏 为避免低血糖 应静脉给予葡萄糖 低血糖新标准 实用新生儿学第四版 不论胎龄 低于2 6mmol L 47mg dl 为临床需要处理的界限值 122 复苏后的问题 缺氧缺血性脑病肺动脉高压肺的并发症代谢性酸中毒 低血压 液体管理惊厥和呼吸暂停低血糖喂养问题体温管理 新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题 123 对早产儿复苏给予特别的关注 新指南对早产儿的复苏和复苏后的处理提出了更高的要求 124 早产儿需要特别关注的原因 缺乏肺表面活性物质呼吸中枢发育不完善散热快 体温调控能力弱有感染的风险容易颅内出血容易出现继发于失血的低血容量肌力弱造成自主呼吸困难组织发育不成熟 易受过度吸氧的伤害 125 关于早产儿低体温 极低出生体重