肝脏移植的质量控制标准.doc

肝脏移植的质量控制标准肝移植自1963年由美国的Starzl首次用于临床以来，随着手术技术的发展，麻醉、监测系统的进步和强效免疫抑制剂的开发，目前已经越来越多地应用于临床，并证实对终末期肝病患者有比较好的疗效。我国肝脏移植起步较晚，并且由于国情的因素，发展较为缓慢。自上世纪90年代后期，肝脏移植在我国掀起了高潮，开展单位日益增多，并且取得了良好的成绩。但由于肝移植手术操作复杂，影响治疗效果的因素繁多，因此对其进行一定的质量控制有助于提高治疗效果。鉴于此，通过自己积累的经验和借鉴国内外的一些成功经验，制定了肝脏移植质量控制标准。一、 供体标准移植供体器官的来源主要是脑死亡尸体供者和无心跳尸体供者，近年来，由于供体器官来源短缺，供肝来源扩大到活体供肝。1、 活体供体的选择必须满足的条件有：1)、捐献者决定必须是在经过一段时间间隔后的两次完全知情同意的基础上作出的；2)、供者必须是受体的直系或次直系亲属；3)、供者必须无慢性疾病存在；4)、供受者的ABO血型必须相容，但对于2岁以下尚无预存的和可检测出的ABO血型抗体的受者则不是必须的。在完全满足以上条件的情况下，供体必须同按计划作全面的体检，体检内容包括：1)、医学、社会和家庭等病史，精神学评价；2)、严格的全身体格检查；3)、实验室检查：血型，淋巴毒交叉配合试验，血液生化检查(包括肝功能、肾功能、电解质、血糖、脂酶、C反应蛋白等)，凝血功能检查，动脉血气分析，甲状腺功能试验，血脂分析，肝炎病毒全套，单纯疱疹冱，巨细胞病毒，E-B病毒，HIV，生育期妇女作妊娠试验；4)、胸片，心电图及运动心电图，肺功能测定，身体体积描记图；5)、腹腔动脉及肠系膜动脉造影；6)、子女患有Alagille综合征的供者作内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP)。上述检查如有明显不适合手术条件者应排除其作为供者。此外，有如下情况者也不能作为供者：1)、心血管病危险因素：吸烟、高血压、高胆固醇血症、肥胖、使用避孕药、有静脉血栓形成及肺栓塞病史、低抗凝血因子III、低C蛋白等。对于吸烟及使用避孕药者必须于术前3个月停止；2)、精神不稳定因素：对供肝手术恐惧和疑虑、家族关系不稳定、可预知的术后经济问题及专业问题。2、 尸体供体的选择由于各个个体的情况不同，选择供体的条件可能变化较大。对尸体供体的选择，应该满足以下条件：1)、免疫学选择：由于肝脏为一免疫特惠器官，对免疫学方面的要求相对较低。选择的供体与受体间只要求ABO血型相同或相容。2)、非免疫学选择(1)、体质健康、脑死亡、血循环稳定；(2)、脑死亡前重症监护10天内；(3)、肝热缺血不超过15min，无长时间的心停搏、无长时间的复苏及休克；(4)、无急、慢性难控制的细菌、结核、病毒和真菌感染；(5)、无HIV及AIDS病毒感染；(6)、无肝脏及全身恶性肿瘤；(7)、无中毒、严重腹外伤；(8)、无近期肝、胆手术；(9)、无肝炎、酒精中毒、吸毒、营养不良和肝硬化；(10)、脑肿瘤无全身转移；(11)、皮肤癌无全身播散；(12)、无严重肝代谢性疾病；(13)、无肝炎病毒感染；(14)、肝肾功能正常。二、 受体标准受体的选择是进行器官移植的第一步，与移植效果及患者术后的长期存活密切相关。1、肝移植受体成人主要为以下疾病患者：(1)、肝炎后肝硬化(2)、胆汁淤滞性肝硬化(3)、酒精性肝硬化(4)、硬化性胆管炎(5)、慢性侵袭性肝炎(6)、急性或亚急性肝功能衰竭(多系病毒、药物或蛇毒所致)(7)、肝豆状核变性(8)、Budd-Chiari综合征(9)、多囊肝、肝囊肿(10)、Caroli病(肝内胆管囊性扩张)(11)、肝弥漫性棘球蚴病(12)、原发性肝癌无远处转移、无血管侵犯者(13)、再次肝移植2、在儿童，肝移植的主要对象为先天性胆道闭锁以及先天性代谢性疾病的患者：(1)、先天性胆道闭锁(2)、肝豆状核变性(3)、酪氨酸血症(4)、半乳糖血症(5)、糖原贮积综合症I型和型(6)、神经髓鞘磷脂蓄积症(Niemann-Pick病)(7)、1-抗胰蛋白酶缺乏症(8)、高脂蛋白血症II型(9)、新生儿先天性非溶血性黄疸(10)、苯丙酮酸尿(11)、海蓝组织细胞综合征(12)、严重复合免疫缺陷(13)、尿素循环酶缺乏症(14)、血友病甲、乙(15)、新生儿暴发性肝炎(1)、家族性胆汁淤滞3、受体的入院检查肝移植前，受者需做详细的病史询问和体格检查。体检除认真检查肝病体征外，还应注意有无黄疸、腹水及门静脉高压的体征。实验室检查包括：血常规、DIC全套、二氧化碳结合力、肾功能；血电解质；肝功能全套、血糖、血氨、甲胎蛋白；HBsAg、HbeAg；血培养及药敏试验；常规血清总补体测定、IgA、IgG、IgM以及HLA配型；尿常规、尿三胆、尿酮、尿糖、尿培养及药敏试验；粪常规，粪、痰、咽拭子的细菌培养及药敏。此外还应作心电图、胸片、腹部B超、彩色超声波检查、CT、MRI，必要时作选择性动脉造影等特殊检查。三、 肝移植的技术标准肝移植是一个协作性很强的工作，要求移植单位有比较高的综合医疗水平，各科室间的密切配合。肝移植技术水平的高低，直接影响到移植的质量。就其技术而言，主要包括供肝的切取技术、病肝切除技术和供肝植入技术。1、 供肝切取技术标准就我国而言，供体目前的主要来源为非脑死亡的新鲜尸体，为了缩短时间减轻热缺血造成的移植物的损害，手术操作要求快速、熟练，同时又不损伤其他的脏器。因此，对术者和脏器切取技术就有一定的要求。(1)、术者要求行肝脏切取的术者必须具备比较扎实的腹部外科的手术基础，熟悉腹部的解剖结构，至少有过5-7次协助他人切取肝脏的经历，职称至少为高年资住院医或中级以上的移植外科医生。(2)、技术要求切取的原则是：一个良好的供肝就保证肝动脉、门静脉、胆总管的解剖清晰及有长度合适的肝上、下下腔静脉，并保留其肝周韧带有一定长度。通常肝上下腔静脉在近右心房处切断，肝上下腔静脉在肾静脉以下切断，门静脉主干连同肠系膜上静脉切断，肝动脉宜切取到腹腔动脉和腹主动脉。为防止术中血管重建时需搭桥，通常切取髂血管以备用。供肝的修整第一肝门处不做过多分离。供肝切取技术采用国际上已规范化、标准化的多脏器联合原位重力快速灌注切取技术。快速腹部大“十”字切口（直切口自剑突下至耻骨联合，横切口在脐水平达左、右两侧腋前线）入腹，充分显露腹部各脏器。供肝的切取要求热缺血时间10min、无损伤、无污染、灌注良好，苍白均匀无花斑。2、 供肝修整的技术标准(1)、术者要求要求手术者具有很扎实的肝胆外科手术技术和丰富的临床经验，能独立完成肝叶切除等手术，并曾作为第一助手有810次修肝经历。职称上至少应是高年资住院医或中级以上的移植外科医生。(2)、技术要求供肝切取后，应在低温下作必要的修整，方便植肝时的操作和对各管道的辨认。修整供肝要求各管道分离良好无损伤，多余组织不能残留过多，细致结扎以防植肝后出血。3、 病肝切除的技术标准病肝切除为肝移植中最困难的一步，尤其对于有过腹部手术史的受体。且不同的受体腹腔中的情况不同、变化较大，从而更增加了切肝的难度。因此对术者和技术就有更高的要求。(1)、术者要求要求手术者具有很扎实的肝胆外科手术技术和丰富的临床经验，能独立完成肝叶切除等手术，并曾作为第一助手有1020次肝移植的切肝经历。职称上至少应是副高或以上的、有丰富临床经验的肝胆外科专家。(2)、技术要求对于不同术式的选择，切肝的要求有所不同。经典式肝移植不需要分离第三肝门，只要求游离肝后下腔静脉后将完肝完整切除。而背驮式肝移植由于要保留下腔静脉，分离第三肝门，手术难度相对较大。要求确切止血，细致分离。肝脏切取时应清楚腹腔脏器的解剖，充分显露第一肝门、第二肝门处的血管及其他管道并且无损伤。背驮式肝移植时要求第三肝门处的肝短静脉无撕裂，并结扎确切。对肝癌肝移植，要求有较高的无瘤技术。4、 供肝植入标准供肝的植入主要包括肝动脉重建、门静脉重建、下腔静脉流出道重建和得道重建。其对术者和手术技术的要求为：(1)、术者要求术者必须具有丰富的血管外科技术，能严格地遵守血管吻合的原则，以保证重建血管的通畅。术者必须经过严格的血管吻合训练，对小血管吻合的通畅率应在95%以上。(2)、手术技术要求要求有很高的显微外科技术和血管吻合技术。血管吻合要求无狭窄、无吻合口漏、无栓塞和血栓形成；胆管重建要求无狭窄、无胆漏；植肝摆放适度，无流出道受阻等情况。在植肝时，若无法保证无肝期的时间在一小时以内，则建议行静脉-静脉转流(VVB)。移植单位需要转流泵等设备，并且需要透析部门的支持与配合。四、 术后监测标准肝移植术后由于手术创伤大，病情变化快免疫抑制剂的应用，术后易并发感染。因此，受者术后宜在ICU病房监护一周左右。1、移植ICU的仪器设备标准由于肝移植病人的特殊，对移植ICU病房有的要求。有超净化的层流设备、完备的监测系统、呼吸机、床旁拍片机、彩色多普勒、MARS人工肝、生化分析仪、血糖监测仪等设备，以便对术后患者进行及时监测和治疗。 2、移植ICU的护理工作、人员要求移植ICU的工作人员由有较高工作素养的人员组成。护理人员必须经过严格的ICU护理培训，通晓对重症的护理及抢救，并且能够掌握移植的一般知识，熟悉移植术后动态观察患者的病情变化。术后护理应该做到：(1) 动态观察病情1)、 观察生命体征 采用心电监护仪，术后24小时内每30-60分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压次。以后若生命体征稳定，可适当延长测量间隔时间。2)、 观察伤口渗血情况 以及时发现术后出血。3)、 观察神志与复苏情况 及时记录术后苏醒时间，观察患者的意识状态、四肢感觉与活动情况，以防止可能出现的并发症。4)、 观察体温变化 定时测量体温，必要时采取保暖措施。发热在抗感染的基础上主要以物理降温为主。5)、 观察有无急性排斥反应 注意患者的精神症状、体温、食欲、睡眠及胆汁排出的量与颜色，结合血生化指标的变化，及时发现急性排斥的发生。6)、 观察大便 通过大便的颜色和性状，并结合临床症状和体征，可在一定程度上反应肝脏的功能情况。7)、 观察各引流管的效能 妥善固定各引流管，保持引流管通畅，注意各引流液的量和性质，警惕有无新鲜血，并作详细记录。(2) 预防感染并发症的发生注意消毒隔离 将患者置于单人消毒房间，室温保持200C左右，并定时消毒房间。1)、 加强口腔护理 用复方硼砂溶液或5%碳酸氢钠漱口，及时清理口腔异物，每周做1-2次咽拭培养。2)、 注意预防胆道感染 在进行胆道引流管冲洗、造影及更换导管时，应严格消毒，绝对保持无菌。3)、 保持伤口干燥，不受污染 及时更换敷料，保持伤口干燥，换药时注意无菌操作。4)、 保持皮肤的完整 做好基础护理，防止皮肤破损，避免发生褥疮。(3) 注意卧位由于术后移植肝还未固定，为避免肝移位、下垂等有可能造成的吻合血管弯曲、受压而影响血液循环，必须注意术后体位。麻醉未醒时患者取平卧位；待神志完全清醒，血压平稳后，可取轻度斜卧位，将床头抬高30度；术后一周坐起不超过45度；术后10天可下床活动。(4) 保持呼吸道通畅若患者清醒，鼓励其将痰液咳出，咳嗽时要注意保护腹部切口；若患者完全不清醒，要随时注意吸痰；对于气管切开的病人，应按气管切开术后的常规护理。3、移植ICU的值班人员要求移植ICU的值班人员主要由麻醉医生、ICU医生和移植外科主治医生以上的人员组成，监测和处理术后病情的变化。各科医生分工协作，及时正确地处理术后发生的各种情况。五、肝移植设施、技术及管理制度要求（一）、机构设置需求1、 三级医院或具备三级医院技术水平的专科医院；2、 具备开展肝移植诊疗项目的设备条件、技术人员和工作基 础；3、 法律或主管部门要求的其他条件。（二）设施要求1、 有独立病区，专用病床10张以上，病房和病床设置符合要求专供移植病人使用的层流病房（500个/立方米细菌含量以下）；病房分普通区、隔离区和缓冲区，配备中心吸氧、中心吸引和闭路电视监视系统和空气净化消毒设备等， 2、 具备国家技术标准的重症监护病房（ICU），病床5张以上，设备齐全，如空气净化设备、多功能监测仪、呼吸机、床边B超等设备，并配备生物转流泵、血液回收器、血液、生化监测仪器等；3、 手术室40平方米以上，布局合理，符合层流洁净无菌要求；4、 临床移植实验室：开展生化、血液、免疫、病原体和病理检查；开展快速组织配型(HLA)、淋巴毒性试验(CDC)、群体反应抗体(PRA)测定、排斥反应的诊断和监测、多种免疫抑制剂(CSA、FK506)浓度测定等。5、 血液透析室：血液透析机10台以上，具备完成急诊透析、常规透析、床边透析、血浆置换、单纯超滤等技术能力。6、 动物实验室：开展动物肝移植的实验室及其必备设备。（三）、设备要求1、 诊断监测设备要求：(1) 必备设备：计算机辅助X线断层扫描（CT），快速冰冻切片设备，体外静脉转流泵，彩色多普勒超声诊断设备，重症监护系统,移动式X射线成像系统；胃肠纤维内窥镜,肺功能测定仪(2) 应有设备：数字化减影血管造影（DSA），酶谱检测仪，激素检测仪，细胞免疫功能检测仪。2、 手术设备要求：必备设备：肝移植手术专用器械（包括经典式肝移植器械和背驮式肝移植器械）、心电监护除颤仪等移植必备手术设备，有冷光源等良好的照明设备、体外循环机、血液透析滤过仪。（四）、技术人员要求所有技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。1、 诊断人员要求：（1） 1名以上肝移植实验室医生，具有中级以上技术职称；（2） 5名以上肝胆胰影像学诊断医生，其中高级技术职称1名以上；（3） 2名以上肝脏病