房颤合并PCI的抗栓治疗策略.ppt

房颤合并PCI的抗栓治疗 目录 房颤合并冠心病患者众多且危害严重 1 房颤合并PCI患者抗栓策略 2 NOAC研究进展 3 既往多项研究证实 房颤患者并发冠心病比例高 StefanKralev etal PLoSONE6 9 e24964 InternMedJ 2014Aug 44 8 742 8 冠心病发生率 既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1 2 中国32 4 的房颤患者伴发冠心病 中华心血管病杂志 2014 42 10 846 50 GarfieldAF研究 房颤与冠心病互为风险因素 房颤 冠心病 风险因素 最常见的心律失常常并发冠心病 最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素 DavidD McManus etal AmJMed 2012November 125 11 1076 1084NaessIA etal JThrombHaemost 2007 5 4 692 699 风险因素 RISK 冠心病显著增加房颤患者1年后ACS事件风险 CarlosJerjes Sanchez etal 2013ESCGARFIELDposter 事件发生率 房颤并发冠心病的患者全因死亡 卒中 全身性栓塞 大出血及ACS事件发生率 P 0 56HR 0 89 0 61 1 31 P 0 37HR 0 73 0 37 1 46 P 0 97HR 1 02 0 35 3 02 P 0 016HR 2 49 1 18 5 22 房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险 GRACE研究是一项大规模 多国家 观察性研究 2000年至2007年共纳入59032例急性冠脉综合征 ACS 住院患者 其中4494例 7 6 伴既往房颤 3112例 5 3 住院期间新发房颤研究终点包括心源性休克 持续室性心动过速 肾衰 大出血 住院期间卒中 住院死亡率及出院后3天死亡率 DavidD McManus etal AmJMed 2012November 125 11 1076 1084 既往房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响 OR 1 4 1 3 1 6 事件发生率 新发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响 OR3 2 2 9 3 5 事件发生率 OR1 3 1 1 1 6 OR1 3 1 1 1 5 OR1 4 1 1 1 8 OR3 1 2 7 3 6 OR1 97 1 4 2 7 OR2 0 1 8 2 3 动脉血栓和静脉血栓的治疗不同 血流速度是影响血栓性质的重要因素 房颤合并PCI 抗栓治疗如何决策 ACTIVEWritingGroupoftheACTIVEInvestigators Lancet 2006Jun10 367 9526 1903 12 BertrandME etal Circulation 2000Aug8 102 6 624 9 冠心病 房颤 动脉血栓 静脉血栓 双联抗血小板治疗降低不良事件风险 抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗 房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择 目录 房颤合并冠心病患者众多且危害严重 1 房颤合并PCI患者抗栓策略 2 NOAC心血管保护 3 在心梗患者的血栓中发现同时有纤维蛋白 血小板的沉积 提取急性MI患者血栓通过荧光免疫检测微成像法显示GPIIb IIIa 血小板标记物 和纤维蛋白 血小板 纤维蛋白 血小板和纤维蛋白 GP glycoproteinYamashitaAetal AmJCardiol2006 97 26 28 GPIIb IIIa 凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用 CollerBS Circulation1995 92 2373 2380 FurieBandFurieBC NEnglJMed2008 359 938 949 AngiolilloDJetal EurHeartJ2010 31 17 28 Coagulationfactors Thrombin PAR 1 PAR 4 Quiescentplatelet Activatedplatelet Haemostasis thrombosis Fibrinformation Plateletactivation FactorXainhibitors Coagulation Plateletactivation 抑制Xa因子活性可抑制凝血酶生成 从而抑制凝血酶生成和血小板活化 房颤合并PCI患者 抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件 JAmCollCradiol2008 51 818 25 回顾性分析2001 2006年426例房颤合并PCI患者 50 患者给予VKA 双联抗血小板 40 8 患者给予双联抗血小板 其中373例患者完成随访 平均随访595天 合并使用华法林组195例 抗血小板组178例 抗凝组无抗凝组 P 0 03 P 0 02 P 0 6 房颤合并PCI患者 OAC治疗卒中高危患者能显著降低心血管事件风险 且不增加出血风险 一项研究自2000年至2010年共纳入417例房颤合并PCI的卒中高危患者 CHA2DS2 VASc 2 出院后97例 23 患者接受OAC治疗 73例OAC 阿司匹林 氯吡格雷 13例OAC 阿司匹林 8例OAC 氯吡格雷 3例OAC单药 320例 77 接受单一或双重抗血小板治疗 评估OAC用于卒中高危患者是否获益 AnneBernard etal ThrombHaemost2013 110 560 568 OAC治疗显著降低卒中高危患者死亡 卒中 全身性栓塞风险 死亡 卒中 全身性栓塞发生率 OAC治疗不增加卒中高危患者大出血风险 大出血发生率 P 0 63 P 0 03 WOEST研究设计方案 DewildeWJetal Lancet2013 381 1107 1115 WOEST研究 双联抗栓or三联抗栓 小样本 开放标签WOEST研究 N 573 对比了三联抗栓治疗 OAC 氯吡格雷 阿司匹林 和双联抗栓治疗 OAC 氯吡格雷 的疗效及安全性 WOEST研究中69 患者合并有房颤 p 0 05DewildeWJetal Lancet2013 381 1107 1115 双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡 血栓栓塞事件发生率相似 安全性结果 疗效结果 WOEST研究的局限性 EurHeartJ 2014Dec1 35 45 3155 79 doi 10 1093 eurheartj ehu298 房颤合并ACS PCI如何合理选择抗栓治疗策略 抗凝 单一抗血小板or抗凝 双联抗血小板 GregoryY H Lip etal EurHeartJ 2014Aug25 pii ehu298 2016ESC房颤管理指南 房颤合并择期PCI患者抗栓治疗策略 AF PCI患者抗栓治疗最新进展 2017年ESC指南推荐 AF PCI患者抗栓治疗最新进展 2017年ESC指南推荐 缩短三联疗程 二联取代三联 考虑NOACs替代VKA 常规加用PPIs 质子泵抑制剂 目录 房颤合并冠心病患者众多且危害严重 1 房颤合并ACS PCI患者抗栓策略 2 NOAC研究进展 3 PIONEERAF PCI研究 接受PCI的AF患者服用NOAC的前瞻性研究 AF合并PCI联合抗栓治疗领域循证医学证据有限 利伐沙班是首个完成的针对接受PCI的AF患者有随机对照试验 RCT 数据的NOAC CrCl30 49ml min 10mgOD 鞘管撤出72 96小时后首次服药 氯吡格雷 75mg 天 允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 但不超过15 ASA 75 100mg 天 氯吡格雷 75mg 天 允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 但不超过15 鞘管撤出12 72小时后首次服药1 JanssenScientificAffairs LLC 2016 https clinicaltrials gov ct2 show NCT01830543 accessed10Oct2016 2 GibsonCMetal AmHeartJ2015 169 472 478e5 3 GibsonCMetal NewEnglJMed2016 doi 10 1056 NEJMoa1611594 利伐沙班是首个 目前唯一完成的针对AF PCI患者提供RCT数据的NOAC 研究设计 一项开放标签 随机 对照的IIIb期安全性研究 利伐沙班15mgOD 一种抗血小板药物 治疗结束 12个月 利伐沙班2 5mgBID DAPT VKA INR2 0 3 0 DAPT 利伐沙班15mgOD 低剂量ASA VKA 低剂量ASA N 2 124 1 1 1 入组人群 接受PCI支架植入术的阵发性 持续性或永久性NVAF患者 R DAPT疗程 1 6或12个月 DAPT时间 1或6个月 DAPT 双联抗血小板治疗ASA 阿司匹林 由医生在随机前确定计划DAPT时间 1 6或12个月 WOEST组 ATLAS组 传统治疗组 主要入选标准 主要排除标准 18岁有阵发性 持续性或永久性NVAF病史接受PCI支架植入术治疗的原发性动脉粥样硬化性疾病随机分组时 INR 2 5 PIONEERAF PCI主要入选和排除标准 包括但不仅限于如下条件 筛选期 血小板计数 90 000 l 有颅内出血病史 12个月内临床显著胃肠道出血史 筛选期非VKA诱导的PT延长 不明原因的贫血伴血红蛋白水平 10g dl 6 21mmol l 或明显的肝脏疾病或肝功能检验异常JanssenScientificAffairs LLC 2016 https clinicaltrials gov ct2 show NCT01830543 accessed14Oct2016 有抗凝或抗血小板治疗禁忌 或不能接受的出血风险 有卒中或TIA病史筛选期 CrCl 30ml min 两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件 GibsonCMetal NewEnglJMed2016 doi 10 1056 NEJMoa1611594 TIMI大出血 TIMI小出血或需医临床干预的出血 时间 天 利伐沙班15mgOD 一种抗血小板药物vsVKA DAPT HR 0 59 95 CI0 47 0 76 p 0 001 利伐沙班2 5mgBID DAPTvsVKA DAPT HR 0 63 95 CI0 50 0 80 p 0 001 30 25 20 15 10 5 0 0 30 60 90 180 270 360 26 7 18 0 16 8 NNT 12 NNT 11 使用利伐沙班每治疗11 12例患者 可减少1例临床显著出血事件的发生 NNT 需要治疗个体数ARR 绝对下降风险 p 0 05vs组3GibsonCMetal NewEnglJMed2016 doi 10 1056 NEJMoa1611594 与VKA相比 利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血 两种利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血和临床相关非大出血vs VKA DAPT方案 致死性出血发生率 组1为0 3 组2为0 3 组3为0 9 三种治疗方案的疗效相当 疗效终点 本研究没有足够效力证明是优效或非劣效GibsonCMetal NewEnglJMed2016 doi 10 1056 NEJMoa1611594 CV死亡 MI或卒中 时间 天 8 6 4 2 0 0 30 60 90 180 270 360 6 0 5 6 6 5 利伐沙班15mgOD 一种抗血小板药物vsVKA DAPT HR 1 08 95 CI0 69 1 68 p 0 750 利伐沙班2 5mgBID DAPTvsVKA DAPT HR 0 93 95 CI0 59 1 48 p 0 765 治疗期提前停药的主要原因 提前停药患者 VKA组比利伐沙班组多 p 0 016 p 0 001GibsonCMetal NewEnglJMed2016 doi 10 1056 NEJMoa1611594 VKA DAPT组提前停药率最高 因患者决定停药率显著高于利伐沙班2个治疗组无患者在随访期失访 提前停药的原因 提前停药 所有原因 事后分析 利伐沙班治疗方案减少全因再住院 全因再住院 利伐沙班15mgOD 一种抗血小板药物vsVKA DAPT HR 0 77 95 CI0 65 0 92 p 0 005 利伐沙班2 5mgBID DAPTvsVKA DAPT HR 0 74 95 CI0 61 0 88 p 0 001 NNT 14 NNT 10 时间 天 41 5 31 2 34 1 GibsonCMetal NewEnglJMed2016 doi 10 1056 NEJMoa1611594 NNT 需要治疗个体数ARR 绝对下降风险 使用利伐沙班每治疗10 14例患者 可减少1例住院事件的发生 由盲态的终点委员会对潜在出血相关 CV或其他原因等不良事件导致的住院进行分类再住院不包括指征事件 包括指征事件后首次再住院GibsonCMetal Circulation2016 doi 10 1161 CIRCULATIONAHA 116 025