支气管镜操作规范.ppt

支气管镜操作规范 董磊 适应症 肺或支气管感染性疾病 包括免疫抑制患者支气管肺部感染 的病因学诊断 如通过气管吸引 保护性标本刷或支气管肺泡灌洗 BAL 获取标本进行培养等 X线胸片和 或 CT检查提示肺不张 肺部块影 阻塞性肺炎 肺炎不吸收 肺部弥漫性病变 肺门和 或 纵隔淋巴结肿大 气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等 不明原因的咯血 纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因 在大咯血时一般不宜进行检查 在支气管镜检查中 明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血 如灌洗冰盐水 注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等 不明原因的局限性哮鸣音 纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质 不明原因的声音嘶哑 可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致 疑有食道 气管瘘的确诊 清除气道内异常分泌物 包括痰液 脓栓 血块等 引导气管插管 对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管 禁忌症 纤支镜检查现已积累了丰富的经验 其使用禁忌证范围亦日趋缩小 或仅属于相对禁忌 但在下列情况下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群 应慎重权衡利弊 决定是否进行检查 1 活动性大咯血 2 严重心 肺功能障碍氧 分压小于60mmHg 3 严重心律失常 4 全身情况极度衰竭 5 不能纠正的出血倾向 如凝血功能严重障碍 6 严重的上腔静脉阻塞综合征 因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血 7 新近发生心肌梗死 或有不稳定心绞痛 8 疑有主动脉瘤 9 气管部分狭窄 估计纤支镜不易通过 且可导致严重的通气受阻 检查步骤 1 消毒 详见消毒步骤 2 术前检查 a 详细采集病史 过敏史 测血压及心肺体检 b 影像学检查 胸片或CT确定病变部位 c DIC检查 血小板计数 d 肝功能及乙肝五项检查 e 心电图检查 3 向家属及病人交待检查目的 意义 大致过程 常见并发症和配合检查的方法 征得家属及病人同意 4 术前禁食6小时 5 术前30min可应用镇静剂如咪唑安定或异丙酚和胆碱能受体阻断剂阿托品或654 2 6 麻醉2 利多卡因局部麻醉 总量不超过15ml 300mg 7 体位 多仰卧位 需要时可半卧位或坐位 8 插入途径 经气管插管 气管切开或经口 9 直视观察 顺序观察咽 声门 气管 隆突 各段及亚段支气管 先健侧后患侧 10 止血 经纤支镜注入冰盐水 经纤支镜注入稀释的肾上腺素 肾上腺素2mg 加入生理盐水20ml内 每次可注入5 10ml 经纤支镜注入稀释的凝血酶 凝血酶200 g加入生理盐水20ml内 必要时同时经全身给止血药物 立止血和垂体后叶素 此外出血量大者尚进行输血 输液等 纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效 以保证及时将出血吸出 不使其阻塞气道 11 治疗 对感染严重 分泌物粘稠者可反复冲洗以达到清除脓性分泌物的目的 并可局部注入抗生素 配合全身给药治疗 庆大霉素16 24万单位 地塞米松10 30mg 每100ml盐水 无气道刺激作用的抗生素如B内酰胺类 氨基甙类 糖肽类 易诱导耐药 12 支气管肺泡灌洗 BAL 技术 中华医学会呼吸系病学会1993年10月通过支气管肺泡灌洗及灌洗液的细胞技术分类技术规范 于要灌洗的叶支气管注入2 利多卡因1ml后 将纤支镜前端嵌入段或亚段支气管开口 经纤支镜吸引管推注静脉注射用生理盐水至肺段或肺亚段 每次注入后 随即负压吸引 灌洗部位 弥漫性病变通常在右中叶或舌叶 或病变部位 灌洗液 静脉注射用生理盐水 37 室温温度可用 每次25 50ml 总量100 250ml 不超过300ml 负压吸引 压力约为24 100mmHg 防止负压过大过猛 回收量 中叶或舌叶应回收40 以上 其他肺叶30 以上 回收的BALF无菌容器送细菌培养 找结核菌 真菌培养和细胞学检查 连续几日送检可提高标本检出阳性率 合格的BALF要求 达到规定的回收量 不混有血液 红细胞 10 上皮细胞 3 13 对可疑部位可刷检涂片送细胞学 抗酸染色找结核菌 或应用保护性标本刷获取标本做细菌培养 并发症及抢救 1 局麻药过敏或过量 应用血管活性药 抗抽搐药物 心动过患者应用阿托品 心跳停止立即心肺复苏 喉水肿阻塞气道立即气管切开 2 插管过程中心跳骤停 立即拔出纤支镜 心肺复苏 3 喉痉挛或喉头水肿 抗组胺药或静脉给糖皮质激素 4 严重气管痉挛 拔出纤支镜 按哮喘大发作处理 5 缺氧 检查时氧分压一般下降20mmHg左右 应相应提高给氧条件 6 出血 少量出血吸引后可自行吸收 或肾上腺素2mg 加入生理盐水20ml内 每次可注入5 10ml 呼吸机模式的选择 纤支镜检查时病人的心率血压都有所升高 应用PCV较VCV气道峰压低 潮气量高 旁路法 口腔进入 助手抽去气管造口导管气囊内的空气 纤支镜经气管造口导管外侧旁路平行进入总气管 待前端超过导管远端并到达隆突上方约2cm处后 再向气囊内注气 注气量为原注气量减去3 4ml 监测气道压至无漏气 旁路法 对呼吸力学影响小 直径5 7mm的纤支镜进入直径7mm的气管插管产生35cmH2O的PEEP 进入8mm的气管插管产生小于20cmH2O的PEEP 故最小应8mm 气管插管内径大于纤支镜外径2mm 纤维支气管镜部位命名 纤维支气管镜远端放大图 电子支气管镜 各级气道分支 肺泡横切面 肺内支气管横截面 呼吸道粘膜 常用细胞刷 活检钳 支气管粘膜活检 气管前面 气管后面 支气管命名 正位支气管分支 右侧位支气管分支 左侧位支气管分支 会厌 声门 声门 气管 隆突 右上叶 右上叶尖段 右上叶后段 右上叶前段 右中间干 右中叶 右下叶背段 右基底干 右下叶前基底段 右下叶外基底段 右下叶后基底段 左主支气管 左上叶支气管 左上叶上部 1 左上叶上部 2 左舌叶 左下叶支气管 左下叶背段 左下叶基底干 左下叶内前基底段 左下叶外基底段 左下叶后基底段 低分化鳞癌 低分化鳞癌 低分化鳞癌 低分化腺癌 低分化腺癌 低分化腺癌 低分化腺癌 低分化腺癌 低分化腺癌 低分化腺癌 低分化腺癌 低分化腺癌伴坏死 低分化腺鳞癌 低分化腺鳞癌 结核 结核性肉芽肿 结核性肉芽肿2 结核治疗后瘢痕收缩 结节活检 开口肿物 开口肿物低分化鳞癌 隆突钝 隆突慢性炎症 乳头状瘤样增生 舌叶鳞癌放疗后 小细胞肺癌1 小细胞肺癌2 小细胞肺癌3 小细胞肺癌4 小细胞肺癌伴坏死 小细胞腺癌 血管瘤 右肺下叶术后 右上叶开口炭末 右上叶开口炭末沉着 右上叶开口肿物 右下叶少量炭末沉着 右中叶支气管内炭末沉着 粘膜增厚小结节 支气管粘膜结核 支气管粘膜结核2 中分化鳞癌 中分化鳞癌2 中分化鳞癌3 中分化鳞癌4 中分化鳞癌5 中分化鳞癌6 肿物阻塞官腔 左肺上叶术后 左上下支气管炭末沉着 左上叶开口粘膜充血增厚 左上叶炭末沉着 左上叶粘膜充血增厚 左下叶痰液阻塞粘膜充血水肿 左主支气管痰液阻塞粘膜充血水肿 左主支气管阻塞 隆突 右主支气管 右上叶 右上叶尖段 右上叶后段 右上叶前段 右中叶B4 5右下叶背段B