跖跗关节及其损伤的影像学.doc

跖跗关节及其损伤的影像学(A) 一、跖跗关节解剖跖跗关节由远排跗骨（内侧、中间和外侧楔状骨以及骰骨）、第15跖骨基底组成，形成四个独立关节，第一、二、三跖骨基底分别与内侧、中间、外侧楔状骨构成三个关节，第四、五跖骨基底和骰骨构成关节。跖跗关节形成“S”形关节面，并根据关节囊划分为3个柱：内侧柱即内侧楔状骨和第1跖骨；中间柱为中间和外侧楔状骨及第2、3跖骨；外侧柱由骰骨和第4、5跖骨构成。其中第2跖骨基底与轴位楔状骨构成榫卯样结构，形成关节稳定的支柱。跖跗关节形成3个明显的弓，横弓、纵弓和水平弓。第二跖骨基底紧密嵌入内侧、外侧楔骨间组成榫卯样结构，形成水平弓，形成跖跗关节稳定的重要骨性因素。水平弓的大小，即第二跖骨基底与插入第一、三楔骨之间的长度，对于跖跗关节的稳定起着重要的作用。除骨性结构外，每一跖跗关节都有背侧韧带和跖侧韧带加强，跗间韧带以及横向跖骨基底间骨间韧带加强，但第一、二跖骨基底间无横向韧带连接，之间的稳定主要靠粗大的Lisfranc韧带维持。Lisfranc韧带为第二跖骨基底内缘和内侧楔骨外缘间的骨间韧带，是维持跖跗关节稳定的重要结构。跖跗关节诸骨的紧密排列，周围韧带的牢固连接，使跖跗关节成为坚强而稳固的关节。二、正常跖跗关节影像学2.1跖跗关节的平片特征：足正位第2跖骨基底内缘与中间楔状骨内缘为连续光滑的连线；足斜位第4跖骨基底内缘与骰骨内缘为连续光滑的连线；第1、2跖骨基底间隙正常小于2mm。2.2 跖跗关节的CT表现：多排螺旋CT的多层面重组技术能够轻松地重建出冠状面、矢状面以及任意角度倾斜面的清晰图像，直观地把横弓、纵弓及水平弓呈现出来。冠状面呈三角形的中间楔骨位于内侧、外侧楔骨间正如拱桥的拱心石，构成横弓的核心，内侧楔状骨呈“C”形，其外缘中部内凹，为Lisfranc韧带提供存在的空间，并能够显示Lisfranc韧带的断面轮廓；斜横断面能够清晰的显示跖跗关节的水平弓，把第2跖跗关节的榫卯样结构完整的展现出来，第2跖骨内侧缘与中间楔状骨内侧缘连线、第3跖骨内侧缘与外侧楔状骨内侧缘连线、第4跖骨内侧缘与骰骨内侧缘连线应该是完整光滑的，并且在第2跖骨基底与内侧楔状骨间可见Lisfranc韧带的起止点及轮廓。矢状面跖骨背侧缘与远排跗骨背缘也是连续的。2.3 跖跗关节的MR诊断价值：不仅能够显示骨质结构，对跖跗关节周围韧带的显示充分显示其组织分辨率的优越性，特别是对Lisfranc韧带显示。MR的斜横断面、冠状面及矢状面均能显示Lisfranc韧带，但在斜横断面Lisfranc韧带的显示是最清晰、最完整的。三、跖跗关节摄影体位的选择及X线测量3.1 跖跗关节摄影体位改良由于跖跗关节组成骨多，且相互重叠，常规足正斜位对跖跗关节面显示非常不理想，故对常规足正斜位进行改良试验。第1步，常规足正位的改良，足的摆放位置不变，在原向跟侧倾斜10的基础上，改变倾斜角度为15、20、25、30、35、40，对足弓正常志愿者分别摄片，并经2位主任医师背靠背评分并进行统计学处理。第2步，制作20、25、30、35、40、45脚踏板，对足弓正常志愿者分别摄片，并经2位主任医师背靠背评分并进行统计学处理。第3部，在第2部的基础上，对最理想的倾斜角度上，球管向跟侧倾斜角度，改变角度为10、15、20、25、30、35，对足弓正常志愿者分别摄片，并经2位主任医师背靠背评分并进行统计学处理。评分标准：0分为跖跗关节完全显示不清；1分为仅显示约1/3跖跗关节，诊断意义不大；2分能显示大部跖跗关节，仅少部分重叠；3分基本完全显示跖跗关节。3.2 在改良体位中，我们可见清楚的观察跖跗关节面，并对其进行测量研究。分别测量第二跖骨长度、第二跖骨插入内侧楔状骨的长度、第二跖骨插入外侧楔状骨的长度、第一、二跖骨基底的间距。对正常人群男女各17例志愿者进行测量；对损伤人群骨折和脱位两组各17例进行测量。榫孔内侧缘的深度（第二跖骨基底内侧重叠内侧楔状骨的长度）A：在正位中取第一跖骨基底关节面的外缘为点a及内缘为点b，连接a、b两点，第二跖骨近端关节面的内缘为c点，自c点作直线ab的垂直线cd，两线间的垂直距离cd。第二跖骨的长度B：取第二跖骨近端关节面的内外缘的连线c c的中点为e点，取第二跖骨远端骨干两侧皮质连线的中点f点，连接ef两点作直线交第二跖骨远端关节面于f点，ef两点之间的距离榫孔外侧缘的深度（第二跖骨基底外侧重叠外侧楔状骨的长度）C：在45度斜位中取第3跖骨基底近端关节面的外缘为点a及内缘为点b，连接a、b两点，第二跖骨近端关节面的外缘为c点，自c点作直线ab的垂直线cd，两线间的垂直距离cd。最小间距D：在正位中连接第一、二跖骨基底之间的最小间距3.3 对所得数据进行统计学处理结果如下：正常人群男女各17例的测量结果，测得数据用sas v9统计软件进行统计分析，所有的数值在各组人群中不符合正态分布，故采用两独立样本的秩和检验， A/B 的男女两组人群统计结论：P=0.08 0.05，按A=0.05的检验水准，尚不能拒绝H0，无统计学意义。C/B 的男女两组人群统计结论：P=0.0126 0.05，按A=0.05的检验水准，尚不能拒绝H0，无统计学意义。C/B 的两组人群统计结论：P=0.0126 0.05，按A=0.05的检验水准，拒绝H0，接受H1 ，有统计学意义。各组的测量平均值，榫孔内侧缘的深度（第二跖骨