LC与OC对肝功能影响.doc

修改稿稿号: 307159 腹腔镜与剖腹胆囊切除术对肝功能的影响陈剑，李治杰，张丽，司云飞，周智勇（淮南新华医疗集团北方医院普外科，安徽，淮南，232000） 摘要 目的：了解腹腔镜与剖腹胆囊切除对肝功能的影响；方法：选择慢性胆囊炎胆囊结石200例，A组100例采用腹腔镜胆囊切除，B组常规剖腹胆囊切除，术前术后1、4、7天抽血测TBIL ALT AST GGT ALP含量；结果：B组术后第1天TBIL ALT AST明显升高，A组变化不大，两组差异显著（P0.01），术后第四天B组ALT AST 有所下降，仍高出正常值范围，GGT ALP两组变化不大；结论：腹腔镜胆囊切除比剖腹胆囊切除对肝功能变化较轻。关键词 腹腔镜；剖腹；胆囊切除；肝功能Laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy Influence of liver functionChen Jian , Zhou Zhiyong , Zhang Li , Li Zhijie , Si Yunfei(Xinhua Medical Group Northern Cape Surhical Hospital,Huainan 232000,China)Abstract Objective: To understand Influence of liver function after laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy; Methods: Choice 200 cases of chronic cholecystitis and gallstones, A group of 100 cases of the use of laparoscopic cholecystectomy, B group of conventional open cholecystectomy, blood test TBIL ALT AST GGT ALP content in preoperative and postoperative 1,4,7-day; results: TBIL ALT AST of B group elevates obviously After the surgery, the first day, A group of little change, a significant difference between the two groups (P 0.01), TBIL ALT AST of B group decline After the surgery, the fourth day , still above the normal range, GGT ALP little change in the two groups; Conclusion: The laparoscopic cholecystectomy than open cholecystectomy minor changes to the liver function.Key words laparoscopic ; laparotomy ; cholecystectomy; liver function腹腔镜胆囊切除术以其创伤小、恢复快、并发症少等优点已逐步替代剖腹胆囊切除术,成为临床治疗胆囊疾病的“金标准”。我们对腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）与剖腹胆囊切除术(open cholecystectomy,OC)对患者肝功能的影响进行了一定程度的研究分析，现报道如下。 资料与方法. 临床资料 我科2003年1月2008年12月收治慢性胆囊炎伴胆囊结石或胆囊息肉患者2458例，这些不包括急性胆囊炎，其中剖腹手术有156例，腹腔镜行胆囊切除有2302例。我们随时选择200例，男74例，女126例，年龄2781岁，平均54岁。患者既往均无黄疸、肝炎、胰腺炎、严重感染及免疫系统疾病史，术前检查心、肺、肝、肾功能均在正常范围，乙肝表面抗原阴性，B超检查提示胆囊息肉、胆囊单发或多发结石。随机分成A、B两组，A组采用腹腔镜胆囊切除100例，B组采用剖腹胆囊切除100例。1.2 麻醉与手术方法 两组患者均采用同一麻醉药物处方，气管插管，静脉复合全身麻醉。A组用四孔法，手术体位采用固定左倾20，头高足低30位，CO2气腹压设置为12-13mm Hg，术中切除胆囊后，常规胆囊动脉与胆囊管钛夹钳夹，胆囊床电凝处理，平均术时26min。B组常规切除胆囊后，胆囊动脉与胆囊管丝线结扎，胆囊床电凝处理，平均术时55min。1.3 观察指标 术前及术后第1、4、7天分别抽血检测以下指标：血清总血清总胆红素（TBIL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、-谷氨酸转肽酶（-GT）、碱性磷酸酶（ALP）。两组均得到病人同意。1.4 统计学处理 所有数据均采用s表示，用spss100统计软件包处理，组间比较用t检验，两组平均值统计如下： 表1 A、B两组对患者肝功能影响（s）术前 术后1D 4D 7DA B A B A B A BTBIL(umol/L) 12.51.9 13.01.6 14.63.3 29.69.9 11.52.5 20.63.1 10.12.2 12.72.6AST(IU/L) 24.42.8 22.62.3 58.3 10.1 112.3 30.2 25.1 4.8 64.312.5 20.3 3.1 23.43.9ALT(IU/L) 20.2 2.6 23.42.1 69.5 5.7 98.6 14.2 24.8 3.5 71.1 6.6 19.4 2.8 21.9 3.0-GT(IU/L) 64.4 5.5 63.0 4.9 65.2 6.7 72.3 8.2 62.3 4.8 65.4 4.2 60.3 3.9 61.1 3.1ALP(IU/L) 14.0 1.8 12.9 2.2 15.7 2.4 13.3 2.7 14.1 2.0 11.8 1.7 10.9 1.9 11.3 2.32 结 果 B组患者术后第1天血清TBIL ALT AST 明显升高，A组升高不明显。两组差异显著性（P0.01），术后第四天B组患者血清TBIL正常，ALT AST有所下降，仍高出正常值，两组仍有差异（P0.01），两组术后GGT ALT均在正常范围，术后第七天两组肝功能各项指标均正常。3 讨 论3.气腹对肝功能的影响1993年Ishizaki等1道，增加的气腹压可致门脉压力增加，肝脏血流灌注减少，术后肝酶暂时的升高。王进胜等2的实验研究表明，气腹压力越高，持续时间越长，引起肝缺血越重,肝细胞凋亡指数越高；术中2气腹压维持在15mmHg时对肝功能无明显影响，对于气腹的影响，近期也有学者得出了与之相反的结论，认为LC中气腹在1.60 kPa范围内会增加健康成年人肝脏的血供。3.体位对肝功能的影响气腹及头高位可明显减少肝脏的灌注，并提出腹腔镜手术应尽量避免患者取头过高位。在操作中取头高足低45位，肝脏因重力作用向下更为明显，对肝血供及胆道挤压更为明显， 采用头高足低15体位，血流动力学变化不大，减少了以上不利因素的影响，但因其显露较差，手术时间较长，同样对肝脏打击较大。我们在临床工作中采用固定左倾20位，头高足低30位，CO2气腹压设置为12-13mm Hg，既能减少对肝血流及胆道压力的影响，又能有良好的手术显露，故对肝功能影响相对较小。在剖腹胆囊切除中腹壁切口小, 为了良好的显露 ，对切口、肠管、肝脏过度的牵拉、挤压，使肝细胞破坏，酶学释放引起术后酶学升高更明显；由于重力作用肝脏向下挤压胆道，使肝内外胆管扭曲，胆道内压力增高，产生一过性的肝酶水平升高。3.电损伤对肝功能的影响电凝电切时产生的最高温度可达4203，对肝组织的直接热损伤十分明显，肝功能损害恢复所需的时间取决于电刀用量及热损伤的严重程度。从病理学的角度阐述了这一观点，在光镜下可见电刀使肝组织形成自内向外为电刀接触面损伤层，可见肝细胞凝固性坏死，肝小叶结构紊乱，电刀用量较大时肝组织损伤深度可达cm，电凝电切所致热损伤是术后、指标升高的主要原因，而血清、水平升高是反应肝细胞损害程度准确且可靠的指标。3.麻醉对肝功能的影响麻醉可导致短暂的肝功能改变。刘俊杰等4认为，手术对肝功能影响的关键是麻醉用药、麻醉技术和时间的长短，全麻下手术不能有效地阻断手术区域的伤害刺激向中枢传导，使血浆儿茶酚胺和血管紧张素呈增高趋势，内脏血管收缩，血管阻力增高，使肝血流下降。吸入麻醉药几乎都可使肝血流量呈不同程度的降低。本研究表明，LC组和OC组患者在手术后第1天TBIL、ALT、AST明显升高且OC组更为显著，与术前比较均有显著差异性（P0.01），术后第4天逐渐下降，两组间无显著差异性，但与术前比较仍有显著差异性(0.01)；术后第七天恢复正常，-GT和ALP无明显变化，这与国内文献报道类似5。据此，我们得出的结论是：OC和LC对患者肝功能均有不同程度的损伤，OC比LC对肝功能的影响更大，恢复更慢，但均为一过性的，不影响肝功能的恢复，均在一周内恢复正常。进而推测，有肝硬化病史及老年人等肝储备功能的下降的患者更适宜选择OC手术方式，但需进一步进行相关的研究、探讨。两组手术方式对肝功能不同影响的原因，我们认为两组手术对肝功能影响的差别主要在于：手术时间、气腹压及体位、手术创伤等。 手术时间：手术时间的长短影响着麻醉药物、手术打击对肝功能损伤程度的轻重。从这里我们可以看出，LC手术时间几乎为OC手术时间的一半，因而对肝肝功能损富的时间也大大缩短。同时我们对同组病人的观察中也发现，手术时间越短，肝功能损伤越轻，恢复时间也越短。 气腹压及体位：LC手术中气腹压一般认为是造成肝功能损害的原因之一，术中采用固定左倾20位，头高足低30位，CO2气腹压维持在15mmHg以下时对肝功能无明显影响。手术创伤：OC较LC创伤明显增大，术中对肝脏及周围器官如肠道的挤压造成相应器官缺血及再灌注损伤加重，因而对肝功能的损害也相应增大。LC与OC相比，创伤小、疼痛轻，几乎消除了术后肝脏分解代谢反应。综上所述，腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术相比，对肝功能的影响较小，是胆囊良性疾患首选方案。参考文献：1IshizakiY，BandaiY，ShimomuraK，et al Safe intra abdominal pressure of carbondioxide pneum operitone umduring laparoscopic surgeryJS