室上性心动过速诊断和治疗.ppt

室上性心动过速的诊断和处理 成都市第二人民医院心内科张文勇 概述 起源于束支分叉以上的心动过速广义的SVT包括窦性 房性 交界区相关性机制 自律性 触发性 折返性 分叉 这一术语用于描述心动过速 静息时心房和 或心室频率超过100bpm 其机制涉及His束或以上组织 这些SVT包括不适当窦性心动过速 AT 包括局灶性和多源性AT 大折返AT 包括典型房扑 交界区心动过速 AVNRT 和旁路介导的折返性心动过速的变异形式 这一术语不包括AF 2015ACC AHA HRS成人室上性心动过速管理指南 室上性心动过速 窄QRS心动过速 三个问题 面对快速心律失常患者血流动力学是否稳定 心电图QRS窄或宽 RR齐或不齐 后续治疗 血流动力学稳定与否 处理 血流动力学不稳定 电转复窄QRS 同步电复律宽QRS 同步电复律或非同步除颤 根据性质 血流动力学稳定 鉴别诊断 处理窄QRS 终止心动过速 PSVT控制心室率 AT 房扑 房颤宽QRS终止心动过速 VT SVT伴旁速前传或束支阻滞控制心室率 AF 房颤伴束支或差传 初步的机制判断 血流动力学是否稳定 心电图QRS窄或宽 RR齐或不齐 后续治疗 宽QRS心动过速鉴别 宽QRS心动过速鉴别 R R不整齐 房速房扑不等比下传AVNRT不等比下传或文氏阻滞 房速 房室结折返性心动过速 房扑 顺向型房室折返性心动过速 前传 经房室结 窄QRS心动过速 窄QRS心动过速类型体表心电图鉴别 房室折返性心动过速 AVRT 60 70 房室结折返性心动过速 AVNRT 30 40 房性心动过速 AT 5 10 对比窦性心律与心动过速时心电图有助于对窄QRS心动过速作出可靠的鉴别 但是非100 的正确 鉴别诊断多是根据概率进行 如RP PR 有多种心动过速 但因AVRT绝对多数 因此往往诊断AVRT 一 根据逆行P波的位置 RP间期 分析 AVNRT AVRT AT RP PRAVRTAVNRT SS AT RP PRATAVRT S AVNRT FS 假S波AVNRT假r 波AT P QRS 1所有心动过速都有可能P QRS1AT AVNRT 二 根据P QRS数量的关系 诊断技巧1 尽量暴露P 波 ESO特殊导联加快走纸放大功能 50mm s走纸 诊断技巧2 与窦性心电图比较发现P波 发现 下壁导联假s波 V1导联假r波提示AVNRT 发现 ST T上有P 重叠提示AVRT 诊断技巧3 改变房室传导比例 机械刺激 兴奋迷走神经的药物可改变房室传导最简单方法是屏气 其次可推注腺苷可使P 波 F波清楚地显露AVB VAB时而心速仍持续 可以排除AVRT 规则的窄QRS波心速 静注腺苷 AVNRTAVRT 窦速房速 自律性 突然终止 渐减慢 以后又回升 心率无改变 注射量 速度不够室速可能 持续性心速伴短暂AVB 房扑房速 腺苷试验 诊断技巧4 伪冠状TII III aVF波 诊断后隔旁道敏感性85 特异性100 阳性预测值100 下一步策略选择 血流动力学是否稳定 心电图QRS窄或宽 RR齐或不齐 后续治疗 后续治疗 心房 房室结 希氏束 窦律 房早 房早诱发AVNRT 房室结折返性心动过速 AVNRT 发生与维持不需要心房 心室的参与 QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关 体表心电图 1 常无法看到逆行P波 2 在II III avF导联上的假性s波 V1导联上的假性r波分类一 慢 快型AVNRT 常见型 二 快 慢型AVNRT 少见 4 与AVRT鉴别三 慢 慢型AVNRT 罕见 与房速鉴别 房室结折返性心动过速 AVNRT的后续治疗 慢径改良 在房室之间存在不同的旁道显性旁道 预激综合症 隐匿性旁道 房室折返性心动过速 AVRT 旁道位置区分是以X线影像为主 而不是真正的解剖分区 1 左侧游离壁 55 2 右侧游离壁 9 3 后间隔 33 4 前间隔 3 发生与维持需要心房 心室 房室结的共同参与 预激可通过 波判断旁道位置发作时逆行P波 总在心室波之后 可与窦性心律相比较 在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路 逆传激动首先激动左房 逆行P波在I avL导联倒置 V1导联直立 或表现高尖T波 右侧旁路 逆传激动首先激动右房 逆行P波在I avL导联直立 V1导联倒置 房室折返性心动过速 窄QRSAVRT发作方式 顺向型房室折返性心动过速 1 窄QRS 2 RP 70ms 3 P波形态与旁路位置相关 AVRT后续治疗 旁道消融 无症状预激EP危险分层 诱发AF时 2个预激性QRS波群的R R间期 250ms存在多条旁路旁路不应期 240ms恶性心律失常多与旁路的EP特征相关 而不是有无症状 无症状预激患者的治疗推荐 预激综合征并房颤的心电图特征 RR极不规则QRS形态极不规则RR长时QRS波窄 RR短时QRS宽QRS波宽时预激波明显 RR间期 250ms 高危患者 预激并房颤的急诊治疗 预激并房颤的后续治疗 局灶房速 通常的房速 折返性房速 大折返 房扑 发生与维持仅需要心房参与 无关心室和房室结 P波数量取决于房速的频率P波位置取决于房室结的传导功能 可以出现在任何位置P波的形态可以初步判断房速的起源 房性心动过速 AT 心房扑动 典型房扑心房率240 350次 分房波形态规整 II III avF导联P波倒置或直立非典型房扑心房率大于360次 分房波形态不规整 II III avF导联P波倒置或直立 折返房扑 关键峡部消融 周长320ms 局灶房速 局灶部位消融 儿童SVT消融 导管消融能够成功用于所有年龄段的儿童 即刻成功率与成人相当在早期研究中 在心脏正常的儿童中报道的死亡为0 12 与较低的体重和消融损伤增加相关 丰富的经验 先进的标测技术和使用冷冻消融能够减少并发症发生 也能减少操作中的射线暴露 尽管大多数中心选择对体重 12kg 15kg的儿童进行消融 对更年轻或体型更小的儿童 通常仅在药物无效的SVT 或心动过速诱发心肌病 或是在可能限制今后进行导管消融入路的外科手术前进行消融 与大规模成人研究相比 成功消融后SVT的复发率较高 为7 17 这是否与消融技术差异 自然史或更长的随访时间有关尚不清楚 妊娠S