急性左心衰的诊断与治疗

急性左心衰的诊断与治疗 心衰定义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血的表现分类 按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左 右 全心功能不全按机理分收缩性和舒张性 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 原发性心肌损害 缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍 糖尿病性心肌病等 高血压 瓣膜狭窄 半月瓣 心脏瓣膜关闭不全 血液返流左 右心分流或动静脉分流全身血容量增加 如贫血 甲亢 心力衰竭的基本病因 急性心衰分类 急性左心衰定义指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低 心脏负荷加重 造成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 引起肺循环充血而出现急性肺淤血 肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征 急性心衰的流行病学 7 1 美国过去10年中 因急性心衰而急诊就医者达1000万例次 急性心衰患者中约15 一20 为首诊心衰 大部分则为原有的心衰加重 2 每年心衰的总发病率为0 23 一0 27 急性心衰预后很差 住院病死率为3 60d病死率为9 6 3年和5年病死率分别高达30 和60 3 急性肺水肿患者的院内病死率为12 1年病死率达30 4 我国对42家医院1980 1990 2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明 因心衰住院约占住院心血管病患者的16 3 一17 9 其中男性占56 7 平均年龄为63 67岁 60岁以上者超过60 平均住院时间分别为35 1 31 6和21 8d 心衰病种主要为冠心病 风湿性心瓣膜病和高血压病 在这20年时间中 冠心病和高血压病分别从36 8 和8 0 增至45 6 和12 9 而风湿性心脏病则从34 4 降至18 6 人院时的心功能以 级居多 42 5 43 7 住院患者基本为慢性心衰的急性加重 相关因素 急性左心衰相关因素 急性弥漫性心肌损害 急性压力负荷过重 急性容量负荷过重 急性心室舒张受限 急性左心衰竭的常见病因 1 慢性心衰急性加重2 急性心肌坏死和 或 损伤 1 急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛 急性心肌梗死伴机械性并发症 右心室梗死 2 急性重症心肌炎 3 围生期心肌病 4 药物所致的心肌损伤与坏死 如抗肿瘤药物和毒物等 急性左心衰竭的常见病因 3 急性血流动力学障碍 1 急性瓣膜大量反流和 或 原有瓣膜反流加重 如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和 或 主动脉瓣穿孔 二尖瓣腱索和 或 乳头肌断裂 瓣膜撕裂 如外伤性主动脉瓣撕裂 以及人工瓣膜的急性损害 2 高血压危象 3 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 4 主动脉夹层 5 心包压塞 6 急性舒张性左心衰竭 多见于老年控制不良的高血压患者 很常见 病理生理机制1 急性心肌损伤和坏死 急性心肌梗死 急性心肌缺血 原有慢性心功能不全 急性重症心肌炎2 血流动力学障碍 心排血量下降 左心室舒张末压和肺毛细血管嵌入压升高 右心室充盈压升高3 神经内分泌激活4 心肾综合征5 慢性心衰的急性失代偿 急性左心衰竭的血流动力学障碍 13 1 心排血量 CO 下降 血压绝对或相对下降以及外周组织和器官篷注不足 导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍 发生心原性休克 2 左心室舒张束压和肺毛细血管楔压 PCWP 升高 可发生低氧血症 代谢性酸中毒和急性肺水肿 临床分类 慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症急性瓣膜功能障碍急性重症心肌炎严重心律失常 急性左心衰竭的临床表现 15 1 基础心血管疾病的病史和表现2 诱发困素3 早期表现4 急性肺水肿5 心源性休克 急性左心衰 诱发因素常见的诱发因素有 治疗依从性差 心脏容量超负荷 严重感染 严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动 大手术后 肾功能减退 急性心律失常 高心排量综合征 应用负性肌力药物 应用非甾体类抗炎药 心肌缺血 老年急性舒张功能减退 吸毒 酗酒 嗜铬细胞瘤早期表现 原因不明的乏力或运动耐力明显下降 心率增加 急性肺水肿 起病急骤 突发严重呼吸困难 端坐呼吸 喘息不止 烦躁不安 恐惧感 呼吸达30 50次 分 频繁咳嗽 咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰 心率增快 可闻及奔马律 双肺布满湿罗音和哮鸣音 大汗淋漓 发绀或苍白 说话乏力或不连贯 血压多升高 心源性休克 持续低血压 组织低灌注状态 皮肤湿冷 苍白或紫绀 心动过速 尿量减少甚至无尿 意识障碍 常有烦躁不安 激动焦虑 恐惧或濒死感 可出现抑制状态如神志恍惚 表情淡漠 反应迟钝 意识模糊甚至昏迷 血流动力学障碍 低氧血症和代谢性酸中毒 心源性昏厥 20 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 l 心电图Q波2 胸部x线检查心影可以不大3 超声心动图EF可以正常4 动脉血气分析5 心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死6 心衰标志物BNP鉴别呼吸困难 B型脑钠肽 BNP 和N末端B型脑钠肽原 NT proBNP 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断 BNP 100pg mL或NT proBNP 400pg mL阴性预测值 BNP 400pg mL NT proBNP 1500pg mL阳性预测值评估心衰预后 该指标持续走高 提示预后不良 心衰标志物BNP 急性左心衰竭严重程度分级 22 主要有Killip法 表1 Forrester法 表2 和临床程度分级 表3 三种 严重程度分级 1 急性心肌梗死的killip分级 2 急性左心衰Forrester分级 3 急性左心衰的临床程度分级 监测方法 无创检测 床边监护仪血流动力学监测漂浮导管外周动脉插管肺动脉插管 急性左心衰诊断 急性左心衰 急性左心衰竭的诊断流程 28 鉴别诊断 支气管哮喘 机制 病史 家族史 过敏史 年龄 季节性 诱因 临床表现 呼气性呼吸困难 体位 肺部体征 心电图 超声心动图 BNP NT BNP 缓解方式慢性支气管炎 病史 诱因 体位 肺部体征 胸片 心电图 成人呼吸紧迫综合征病史 肺内因素 直接损伤肺 包括化学因素 吸入毒气 烟尘 氧中毒等 物理因素 肺挫伤 放射性 生物学因素 重症肺炎 临床表现 原发病表现 呼吸加快 进行性加重 发绀 出汗 烦躁 焦虑 呼吸困难特点为深快 费力 呼吸窘迫 紧束感 严重憋气 不能为通常氧疗缓解 早期体征无异常或少量湿罗音 后可闻及水泡音 管状呼吸音检查 胸片 早期无异常或肺纹理增多 继出现斑片状 大片状阴影 快速多变 血气分析 PaCO2及PaO2降低 PH升高 肺栓塞临床表现 多种多样 缺乏特异性 常见有不明原因的呼吸困难及气促 胸痛 晕厥 烦躁不安 恐惧 濒死感 咯血 体征 呼吸急促 有时哮鸣音 湿罗音 心动过速 血压变化 颈静脉检查 初步检查 D2聚体 心电图 胸片 血气分析 超声心动图 确诊 螺旋CT肺动脉造影 肺通气灌注扫描 MRI肺动脉造影 肺动脉造影 肺炎低血糖心绞痛 急性左心衰的治疗 一 治疗目标与处理流程 一 临床评估1 基础心血管疾病2 急性左心衰发生的诱因3 病情的严重程度和分级4 治疗的效果 二 治疗目标1 控制基础病因及矫治引起心衰的诱因血压 血糖 感染 心律失常 心肌缺血纠正贫血等 2 缓解各种症状 低氧血症和呼吸困难 鼻导管吸氧 面罩吸氧 无创或气管插管呼吸机胸痛和焦虑 吗啡呼吸道痉挛 支气管解痉药物瘀血症状 利尿 3 稳定血流动力学状态 纠正和防止低血压 血压高者应用血管扩张药物4 纠正水 电解质紊乱和维持酸碱平衡襻利尿剂 补钾保钾血容量不足肾功能减退 防高钾低钠 口服或静脉补钠酸碱平衡失调 及时纠正 5 保护重要脏器 肺 肾 肝 脑6 降低死亡危险 改善近期及远期预后 救治内容 急性左心衰处理流程处理流程 急性左心衰的一般处理1 体位 呼吸困难时半卧位或端坐位 可双腿下垂2 四肢交换加压 同一时间3肢 15 20min3 吸氧 SaO2 95 伴COPD者 SaO2 90 4 做好救治的准备工作 静脉通道 微量泵 固定漂浮导管心电监护等5 饮食 少食多餐 易消化 补充维生素和微量元素 6 出入量管理 限制入水量和静脉输液速度 每天保持水负平衡500ml d 严重水肿者水负平衡1000 2000ml d 甚至可达水负平衡3000 5000ml d 如瘀血水肿明显消退 应减少水负平衡量 逐渐过渡到出入水量平衡 水负平衡下应注意反制发生低血容量 低钾 低钠 药物 药物治疗 吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人 早期应用吗啡吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率 3 5mgiv15min可重复5 10mg皮下或肌肉注射颅内出血 神志障碍 休克 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘禁用 利尿剂1 应用指征 急性左心衰伴肺循环和 或 体循环明显淤血以及血容量负荷过重者 首选襻利尿剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物 2 药物种类和用法 采用静脉利尿剂 呋塞米20 40mg静注 继以5 40mg h静脉滴注 疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者 应加用噻嗪类和 或 醛固酮受体拮抗剂 氢氯噻嗪25 50mg bid或螺内酯20 40mg bid 利尿剂 呋塞咪通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量 减轻心脏前负荷 降低肺毛细血管压 20 40mgiv30min未起效加大剂量重复1次2 5min起效0 5 1 5h达峰注意低钾低钠低氯及碱中毒 利尿剂抵抗原因 处理 3 注意事项 1 伴低血压 严重低钾 酸中毒者不宜应用 2 大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠 低钾 增加其他降压药物引起低血压的危险 3 应用过程应监测尿量 根据尿量及症状改善情况调整剂量 若以肺水肿 肺充血为主 无明显周围灌注不足 宜选用静脉扩张剂以心排量降低 有明显灌注不足 而肺充血不严重 宜用动脉扩张剂两者兼有 宜选用动静脉扩张剂 硝酸甘油 酚妥拉明 硝普钠 乌拉地尔 血管扩张剂 硝酸甘油 主要扩张静脉 减轻心脏前负荷大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用舌下含化0 3 0 5mg 5min连续5 7次静脉注射时初始量5 10 g 3 5min增加5 g min至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90 95mmHg 原有高血压者下降不宜超过原血压20 硝普钠 直接作用于血管平滑肌 均衡扩张小动脉及静脉作用强 起效快 持续时间短初始量15 30 g min 以后据血压及症状调整剂量 最大剂量300 400 g min 酚妥拉明 受体阻滞剂 主要扩张小动脉 也扩张静脉 适用于肺水肿伴外周阻力高的病人初始量0 1mg min 后根据反应调整剂量也可先1 2mg 5 GS20 40mlivst后再静滴注意心率增快 乌拉地尔 外周及中枢双重作用用于高血压 急性心梗所致心力衰竭不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿初始量12 5 25mg稀释后iv 继以100 400 g min静滴 洋地黄制剂 伴有快速室上性心律失常 如房颤 房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者西地兰0 4mgiv如发病前2周内曾用洋地黄者 从小剂量起重度主动脉瓣狭窄 急性心梗禁用或慎用 氨茶碱 明显的支气管扩张作用 温和的周围血管扩张 利尿和正性肌力作用 改善呼吸困难 在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用安全窗较窄 可引起低血压 诱发心律失常 在急性心梗及心肌缺血时不宜使用 肾上腺皮质激素 解除支气管痉挛 降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性 减少渗出 稳定细胞溶酶体和线粒体 促进利尿等作用地塞米松5 10mg琥珀酸氢考100mg甲基强的松龙80 160mgivd 不同基础疾病引起的急性左心衰 57 一 缺血性心脏病所致的急性心衰二 高血压所致的急性心衰三 心瓣膜病所致的急性心衰四 非心脏手术围术期发生的急性心衰五 急性重症心肌炎所致的急性心衰 缺血性心脏病所致的急性心衰 58 1 抗血小板治疗 2 抗凝治疗 3 口服和静脉硝酸酯类药物 4 他汀类药物治疗 5 对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射 受体阻滞剂 6 对于 T段抬高急性心肌梗死 在溶栓和急诊病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征 可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗 高血压所致的急性心衰 血压高 180 120mmHg X线胸片肺水肿 应在1h内将平均动脉压较治疗前降低 25 2 6h降至160 100 110mmHg 24 48h内使血压渐降至正常 考虑静脉给予硝酸甘油 亦可应用硝普钠 哇塞米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效 乌拉地尔适用于基础心率很快 应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者 非心脏手术围术期发生的急性心衰 1 评估患者的风险 作出危险分层 根据可能发生急性心衰的风险 术前可作出危险分层 1 高危 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 7d以内 新近发生心肌梗死 7d 1个月 失代偿性心衰 严重或高危心律失常 严重心瓣膜病以及高血压 级 180 110mmHg 2 中危 缺血性心脏病史 心衰或心衰失代偿史 脑血管病 短暂性脑缺血发作 脑卒中 糖尿病以及肾功能不全 3 低危 年龄 70岁 心电图异常 左心室肥厚 完全性左束支传导阻滞 非特异性ST T改变 非窦性心律以及未控制的高血压 高危者应推迟或取消手术 中 低危者术前应做充分的预防治疗 多个低危因索并存 手术风险也会增加 非心脏手术围术期发生的急性心衰 2 评估手术类型的风险 不同类型的手术对心脏的危险不同 对于风险较高的手术 术前要做充分的预防治疗 1 心脏危险 5 的手术 主动脉和其他主要血管的手术 外周血管手术 2 心脏危险1 5 的手术 腹腔内手术 胸腔内手术 头颈部手术 颈动脉内膜切除术 整形手术 前列腺手术 3 心脏危险 1 的手术 内窥镜手术 皮肤浅层手术 白内障手术 乳腺手术 门诊手术 非心脏手术围术期发生的急性心衰 3 积极的预防方法 1 控制基础疾病 如治疗高血压 改善心肌缺血 控制血糖 保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等 2 药物应用 围手术期 受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险 并降低冠心病病死 3 ACEI ARB 他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血 心肌梗死和心衰的发生率 但ACEI有诱发低血压倾向 应注意监测和纠正 4 控制液体总量 非心脏手术围术期发生的急性心衰 4 围手术期的治疗 急性心衰的处理与前述相同 有报告左西孟旦可成功用于此粪心衰 包括围生期心肌病 术中和术后的急性心衰与心源性体克 5 特殊装置的应用 有发生心源性休克和低血压倾向的心衰患者 术前可安置IABP或双腔起搏器 术中发生的急性心衰如IABP不能奏效 需要安装人工心脏泵 但这些装置的益处尚未在临床试验申得到充分证实 重症心肌炎所致急性心衰早期诊断很重要 心肌损伤标志物和心衰生物学标志物升高有助于确诊 处理 1 积极治疗急性心衰2 糖皮质激素适用于有严重心律失常 心源性休克 心脏扩大伴心衰的患者 短期应用 干扰素 黄芪 维生素C 抗生素3 非药物治疗严重缓慢心律失常 起搏器 心室辅助装置 血液净化 心律失常伴心衰的处理 预激综合征并发房室折返性心动过速 房颤 心室率 200次 分可诱发心衰 同步直流电复律持续室速 室