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文档简介

患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 医院按病种收付费知情告知书 患者：您好！您的诊断为： 。为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知（乐发改价格2017671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币 元。现就相关事项告知如下：一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。患方意见：（同意/不同意） 按病种收费管理。患方签字： 与患者关系： 签字日期： 年 月 日医务人员签字： 签字日期： 年 月 日 医院按病种收付费知情同意书 患者：您的诊断为： 。根据乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知（乐发改价格2017671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币 元。限价费用只包括住院过程中所发生的与该病种相关的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。对于患者自愿选择超出我市基本医保支付标准的床位费、超出收费标准包含的高值耗材费以及政策范围外的费用，此类项目费用须全额由患者个人承担。患者可以自由选择是否同意使用。序号1超标准的床位费、高值耗材费及政策范围外的费用项目患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此类项目需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我们对医生的告知已理解、知情并签字认可（患者或其授权的亲属在此签名）。医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担医生所告知须自
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