医院感染控制方案.doc

医院感染控制方案为贯彻执行卫生部“医院感染管理办法”，更好地做好医院感染的预防控制和管理工作，根据我院的实际情况，制定我院感染管理工作控制方案，为患者提供一个安全良好的医疗环境。一、加强医院感染管理组织建设1、健全医院感染管理三级网络，调整医院感染管理委员会，由分管业务院长担任感管委主任、院感办主任担任副主任，各临床医肢及相关职能部门科主任（副主任）及重点科室护士长提任委员，形成一个完整的管理体系，使管理工作做到分工明确，职责到位，保证各项工作的落实。感管委定期召开工作会议，对全院工作进行布置，组织制定医院及各科室相关规章制度和实施，进行质量监督评价，提出措施及建议。2、建立健全各项规章制度。建立全院感染管理工作制度，继续教育制度，合理使用抗生素管理办法，感染病例上报制度，医院感染控制奖惩制度，一次医疗用品管理制度，各科室消毒隔离制度和保洁制度，建立消毒制度，规范消毒液的使用浓度、更换时间等，输液反应的登记上报制度，各科室空气、物表和消毒液监测制度，消毒机监测登记制度等，并定期检查，制定质量评价标准，如无菌器械合格率，消毒液合格率、感染率、漏报率、切口感染率、药敏检测及抗生素使用率等。及时反馈，与目标责任制及奖惩挂钩，保证各项制度的落实。二、医院感染的监控1、开展感染率及漏报率的监测，由感管科每月对全院进行前瞻性调查，进行重点科室目标性监测。各管理小组填报感染病例报表。感管科统计全院的感染率，部位感染率，漏报率及科室感染率、漏报率。每月进行双向反馈，漏报率必须控制在10%，院内感染率10%。2、抗生素使用率及病原学检查监测：每月及季度进行回顾性调查，并进行反馈。及时通报到各科室，逐步降低抗生素使用率，控制在50%以下；微生物送检率达到50%以上，规范标本的收集方法及细菌培养。3、高危人群和高危因素监测：定期对高危人群和高危因素进行监测，防止医院感染暴发流行。4、发生医院感染流行，输液反应或重大事件，由科室及时上报医务科、药剂科、护理部和感染办，进行流行病学调查，根据调查结果提出预防及有效的控制措施，并进行分析和得出结论。三、微生物学监测1、每季度对全院的空气、灭菌物品、消毒液、工作人员手、物体表面、特殊细菌等进行监测。监测结果及时反馈，问题严重的到科室召开专题讨论会，提出整改措施，并定期进行消毒隔离工作质量检查（12次/周）。各科进行消毒液浓度监测。每季度进行上述相关项目检测。重点科室重点监测，各项指标必须达标。2、一次性医疗用品监测：器械科购置的一次性医疗用品由感管科监督检查“三证”，并对其进行检测，保证其供货质量，使用后集中回收率100%。3、新建设施标准审定：对新建设施进行布局、环境卫生学指标检测，提出审定意见。4、所有参耐湿热的器械全部使用高压灭菌，尽量避免使用消毒液浸泡器械。5、根据卫生部对内窥镜室、口腔科医疗器械消毒规范，制定科室制度，并监督执行。6、保证消毒液的安全使用。四、医院的污物（水）处理及消毒1、各科室医疗污物需排放至医疗废水专用下水道，医疗污物分类密封后才能投放垃圾。2、医疗废物由后勤部派专人统一收集后，送特殊垃圾处理场。3、污水处理由市环保监测站定期抽样监测，并提供结论资料。4、洗衣房执行消毒隔离制度，收、送衣物车洁、污分开，传染病被服病房封闭送洗衣房后单独消毒洗涤，洗衣房对工作人员被服及病人被服分机洗涤、消毒，感管科定期监测。五、继续教育1、有计划地对全院各级各类人员进行感染管理知识的培训。采取外出学习或院内办学习班、讲课、科室专题讲座、考核等形式完成培训，并有记录。2、将各种培训资料发放到科室，由各感管小组根