危重病人的病情观察.ppt

ICU 病情观察方法及思维 何为病情观察 即护理人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情及其治疗的信息过程 观察病情变化是护理工作的一项重要内容 是一项系统工程 它贯穿于护理的全过程 要求 整体性 连续性 直接观察法 利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊 护士用自己的眼睛看 耳朵听 鼻子嗅 双手触摸来观察患者的意识 行为 生理 病理变化等 这是观察病情最基本的方法 病情观察的方法 间接观察法 医生 家属交流 交接班阅读病历 检验报告 借助仪器 如心电监护仪 血糖仪 A B 直接观察法 1 通过视觉 观察患者的体征 如呼吸费力 面色潮红 疼痛的行为表现 观察对患者现存的或潜在的不安全因素 如床栏过低 观察患者周围环境状况 如病房的整洁 湿度 温度 光线等 2 通过听觉 听取患者主诉 辨别患者心率 呼吸音 咳嗽等异常变化 直接观察法 3 通过触觉 测知患者身体某部的结构功能是否正常 如脉搏过速或过缓 皮肤湿冷或干热 4 通过嗅觉 辨别患者呼吸气昧 排泄物的特殊气味及周围环境的气味等 间接观察法 通过与医生 家属的交流及相关书面资料获得病情信息 借助仪器获得疾病信息 辅助工具 8 思考 Thinking 对观察结果的分析 解释 评估 根据情况给予相应的处理 病情观察的内容 意识状态 生命体征 呼吸功能 瞳孔 一般情况 心理状态 循环功能 脑功能 特殊检查或药物治疗 自理能力 一般情况的观察 1 发育与体型2 饮食与营养3 面容与表情4 体位5 姿势与步态6 皮肤与黏膜7 呕吐物8 排泄物 皮肤与黏膜 皮肤苍白 四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性 溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍 提示发生了DIC 全身弥漫性血管内凝血 呕吐物 颜色气味伴随症状 时间方式性状量 9 分排泄物 痰液 性质 量 气味粪便 量 形状 颜色 内容物 气味及次数尿液 量 颜色 透明度 气味及次数 神经系统的观察 重点 意识 Consciousness 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 意识障碍 disturbanceofconsciousness 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称 相等 对光反应灵敏在自然光线下直径约为2 5mm 4mm 瞳孔的观察 瞳孔的观察 瞳孔呈椭圆形并散大 常见于青光眼 呈不规则形 常见于虹膜粘连瞳孔对光反应消失 常见于危重 濒死或深昏迷病人 瞳孔的观察 瞳孔直径 5mm 称瞳孔散大常见于颅内压增高 颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态 瞳孔直径 2mm 称瞳孔缩小有机磷农药中毒 常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒 瞳孔的观察 两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 二 生命体征的观察 生命体征包括哪些内容 各项生命体征的正常值 体温 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 体温 1 体温过高发热程度的判断低热37 5 380C中等热38 1 390C高热39 1 410C超高热410C以上及时行降温处理 体温 2 体温过低分期轻度32 350C中度30 320C重度300C以下致死温度 23 250C马上行保暖处理及环境升温 脉搏 心率 应观察频率 节律和强弱 如少于60次 min 或多于140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 HR 的常见原因 交感兴奋 害怕 疼痛 容量问题 前负荷 血管张力 后负荷 高代谢状态 高热 缺氧或高碳酸血征心肌兴奋性增加药物刺激异常通道 传导问题 SRRSHICU HR 的处理 纠正交感兴奋 控制疼痛和焦虑 调节前负荷 后负荷和心肌收缩力充分给氧 改善通气降低氧耗 镇静 药物减慢传导或降低心肌刺激 腺苷 利多卡因 地高辛 合心爽 硫酸镁 胺碘酮 SRRSHICU HR 的常见原因 传导障碍迷走兴奋 插管 呕吐 置胃管 静息状态严重缺氧心梗生理情况药物 SRRSHICU HR 的处理 药物 肾上腺素 阿托品 去除迷走兴奋起搏器充分给氧和通气处理传导阻滞 过快或过慢的心率是否需要处理取决于是否影响到血流动力学改变是否是传导系统严重损害不要用抗心律失常药物处理窦性心动过速 SRRSHICU 理想的灌注状态 尿量 1 2ml kg hrCVP 5 10cmH2OHR 70 120次 分呼吸 12 24 分 规则皮肤红润 黏膜湿润毛细血管充盈时间 1 5 2seconds 呼吸 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 异常呼吸形态 频率异常深浅度异常节律异常声音异常 正常呼吸 12 18次 min 呼吸过速 24次 min 发热 缺氧 甲亢等 呼吸过缓 10次 min 麻醉剂过量 颅内压增高 正常呼吸 呼吸深快 过度通气 呼碱 剧烈运动 情绪激动或过度紧张 正常呼吸 呼吸深大 库氏呼吸 代酸 尿毒症 糖尿病 正常呼吸 呼吸浅快 肺受到压迫或呼吸中枢 肺实质性病变 如呼吸肌麻痹 严重腹水 胸水 肺炎等 间断呼吸 Biotsrespiration 呼吸与呼吸暂停现象交替出现 发生机理 同潮式呼吸 比潮式呼吸更为严重 多在临终前出现 常见原因 颅内病变或呼吸中枢衰竭 叹息样呼吸 sighingrespiration 在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸 并伴有叹息声发生机理 一般为呼吸功能性改变常见 神经衰弱 精神紧张或忧郁症患者 也见于临终患者 影响呼吸变化的因素 年龄新生儿30 40次 min 性别女高于男血压大幅度变动时可反射性地影响呼吸体温疾病改变呼吸的频率和节律 血压 正常成人安静状态下收缩压90 140mmHg 舒张压60 90mmHg 脉压差30 40mmHg 体位影响 立位 坐位 卧位部位影响 右上肢 左上肢10 20mmHg 下肢 上肢20 40mmHg 血压 测量时袖带宽度要合适 太窄测得数偏高 太宽测得数偏低 缠绕过紧测得数偏低 过松测得数偏高 血压 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 血压 血压过低过高都会造成严重后果 血压消失是死亡的前兆 无创血压有 正常化趋势 警惕交感兴奋所致的血压 正常 我们的工作 知道并且发现之发现并且处理之处理并且追踪之 病情观察的意义 为疾病的诊断 治疗和施护提供科学依据判断疾病的发展趋向和转归 做到心中有数了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症 防止病情恶化 病情观察要求 既有重点 又要全面及时 动态细致而准确 量化排除干扰 获取正确结果评判性的观察 一位桡骨骨折术后的病人 早上查房时病人有说有笑 半小时以后 护士巡视时发现 病人双眼紧闭 一只手自然垂下 看到这种情况 护士马上询问病人 病人全无反应 再拉他的手 无张力 查看瞳孔 一侧散大 护士即刻报告医生 查CT 脑出血 脑疝 病情突变 患者极少会出现突然恶化 即使我们认为这种恶化是突然的 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆 对待病人病情的观察不仅仅看他的反映是不是在正常的范围值 还要关注病情的变化趋势 这样才能真正早期发现异常情况 人本位整体护理 一位老人 做完膝关节术后第5天 护士给她做生活护理 擦澡前发现老人胸前有2个红点 穿完衣服后增加到十几个 这时病人还有说有笑 没有异常感觉 但护士没有掉以轻心 立刻让病人平卧 吸氧 建立静脉通道 同时呼叫医务人员 医生一会儿就来到了 但病人已神志模糊 十几个红点变全身通红 于是急请内科会诊 内科医生匆匆赶到 病人昏迷了 全身变紫 呼吸心跳停止 诊断为急性过敏性紫癜性休克 经抢救后2min老人全身由黑变红 再由红变成散在出血点 神志清楚 生命体征正常 病情的多变性通过密集不间断的观察 才能及时发现病情变化的方向和趋势 一位术后三天的病人 饭量已正常 一天护士早上给病人收拾碗筷时发现早餐一点都没吃 就问她为什么 病人说肚子不舒服 不想吃 护士立刻检查她的腹部 软 无压痛反跳痛 肠鸣音减弱 生命体征正常 但护士还是报告了医生 便潜血阳性 诊断为应激性溃疡早期 采取措施后 5天病人又能吃饭了 发现自理能力变化 顺藤摸瓜 及时找到病因 防止重大并发症 评估病人的自理能力与观察病情同等重要 自理能力下降带来其他的身心疾病 用质疑和探究的思维方式来进行护理工作 在一个六人间的病房 护士给病人输液后习惯性的问一句 大家有没有不舒服 当时只有一人不回答 护士立刻绕到病人面前 发现口唇灰白 精神萎靡不振 摸脉搏微弱 马上呼救 对患者进行抢救 病人用药后很快恢复 病人为一级护理 按常规1小时巡视一次 如果护士打针后离开 1小时后再去探望 他已经遭遇不测 病情观察的形式并不复杂 可以通过看或问 提问的背后就是在观察评估病情 追本溯源 可能存在的问题 观察不到位轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够 我很忙盲目的轻信 传声筒 呼叫铃 一定要全面仔细观察病人的临床表现 不放过任何蛛丝马迹 要为不典型表现寻找合理的解释 当我们的诊断不能解释患者的临床表现 治疗效果不佳 要重新审视我们的治疗及护理措施 护理人员应具备的条件 去伪存真 详加分析 反复印证的能力广博的医学知识 严谨的工作作风一丝不苟 高度的责任心训练有素的观察能力 做到 五勤 即勤巡视