脑干神经细胞胶质瘤的诊断及外科治疗.doc

脑干神经节细胞胶质瘤的诊断及显微神经外科手术治疗王永刚，吴震，张力伟，贾桂军，肖新如，张俊廷#，王忠诚（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科， 北京 100050）摘要：目的总结脑干神经节细胞胶质瘤的临床表现、影像学特点及治疗, 为提高该病的诊断和治疗提供有效的帮助。方法回顾性分析17年间在我院经手术及病理证实的10例脑干神经节细胞胶质瘤病例。行肿瘤近全切除者6例，大部切除者2例，部分切除者2例。2例术后辅助放疗。结果所有病例病理诊断均为神经节细胞胶质瘤，随访3个月至12年，2 例失访。其余8例中7例存活，未见肿瘤复发，KPS评分70-100分，平均87.1分。结论显微神经外科手术是脑干神经节细胞胶质瘤的首选治疗方法，手术应主要切除突出到脑干外及脑干内相对表浅的肿瘤。该病预后较好，后组颅神经麻痹是其主要术后并发症。关键词：:神经节细胞胶质瘤；脑干；显微神经外科手术The diagnosis and surgical treatment of ganglioglioma in brain stem. Wang Yonggang, Wu Zhen, Zhang Liwei, Jia Guijun, Xiao Xinru, Zhang Junting, Wang ZhongchengDepartment of Neurosurgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, ChinaAbstract: Objective To evaluate the clinical findings, neuroradiology and microneurosurgery of intracranial gangliogliomas in brain stem. Methods Ten patients with brain stem ganglioglioma were treated surgically in our neurosurgical center and their medical records were analyzed retrospectively. Subtotal resection of the tumor was achieved in six cases; Large partial resection in two cases and small partial resection in another two cases; 2 cases were followed with postoperative adjunctive radiotherapy. Results The pathology of all the ten cases was ganglioglioma . The follow-up time was 3 months to 12 years. Except the lost two cases, seven patients were alive, postoperative KPS scale ranged from 70 to 100 ( Average 87.1). Conclusion Surgical resection is the mainstay of treatment for the ganglioglioma growing in the brain stem. In order to avoid significant post-surgical neurological deficit, subtotal resection of exophytic components of the tumors is the main option of surgery. The prognosis of brain stem ganglioglioma is good. Posterior cranial nerve palsy is the most common complication of the surgery. Key words: Ganglioglioma; Brain stem; Microneurosurgery.# 通讯作者：张俊廷发生在脑干的神经节细胞胶质瘤十分少见，术前诊断较为困难，手术风险大，术后易出现神经功能障碍。本文总结1992年10月至2009年11月年在我院脑干颅底病房收治的10例脑干神经节胶质瘤病人临床资料，结合文献对生长在脑干的神经节细胞胶质瘤的临床表现、诊断及治疗方法进行回顾性分析。1 资料与方法11 临床资料 男7例，女3例；年龄11-43岁，平均25.7岁。病程2个月-27年，平均 85.9个月。术前表现为后组颅神经麻痹者6例，共济障碍者6例，肢体麻木者5例，头痛头晕者5例，肢体无力者2例。所有病例均发生在延髓，其中单纯位于延髓的3例，同时累及上颈髓的3例，累及桥脑的3例，累及小脑的1例（见表）。表 脑干神经节细胞胶质瘤病人的临床资料及随访结果编号年龄（岁）性别病史（月）部位切除程度术前诊断放疗随访（月）KPS140男12桥延近全星形细胞瘤-1890236男120桥延部分星形细胞瘤-56100325女120延髓近全室管膜瘤+7290430男2延髓近全胶质瘤伴有出血-40521女120延髓-C2大部室管膜瘤-380616男36延髓-C2部分室管膜瘤+-717男96延髓、右小脑近全星形细胞瘤-818男24桥延大部星形细胞瘤-1290911女4.5延髓近全血网-25901043男324延髓-C3近全星形细胞瘤-1457012 影像学特点 10例病人术前行头颅CT及MRI检查。CT大多为脑干低密度或等密度病灶，多密度不均，均未见明显钙化。MRI检查特点: 肿瘤位于脑干背侧，常偏一侧，多表现为长T1、长T2信号或等信号, 常因有囊变而信号不均，10例中有囊变者4例，囊液与脑脊液信号相等。大多肿瘤在T1像上显示边界不清，T2像上相对清楚，水肿不多见。10例均行MRI增强扫描, 增强效果明显, 肿瘤实质部分大多呈不均匀片状强化，累及上颈髓者可见强化的实体部分沿脑干纵向生长（见图1）。2例行DSA检查，均未见肿瘤染色。13 电生理检查 6例术前行电生理检查，脑干听觉诱发电位（Brainstem Auditory Evoked Potential，BAEP）显示一侧脑干内传导障碍者5例，其中4例表现为III-V波潜伏期延长及波幅下降。1例表现为III-V波未引出。体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）显示一侧皮层感觉异常者5例，双侧异常者1例，表现为患侧顶部波幅下降。运动诱发电位（Motor evoked potentials，MEP）显示有2例一侧功能异常。14 治疗 10 例患者均行显微外科手术，行枕下后正中入路，累及上颈髓者打开相应节段的颈椎后弓。邻近桥脑者，分离小脑蚓部或经一侧小脑延髓裂，暴露肿瘤上极。术中使用电生理监测脑干功能变化。手术中严格沿肿瘤大致边界分离切除肿瘤，为避免术后出现严重的神经功能障碍，手术以切除从脑干外生出来的肿瘤部分为主。如果肿瘤靠近闩部，术中应注意保护。术后行局部放疗者2例，放疗剂量4000-5000Gy。2 结果 本组中行肿瘤近全切除6例，大部切除2例，部分切除2例。所有病例病理诊断均为神经节细胞胶质瘤（见图2）。有1例近全切除和1例大部切除患者术后辅助行放疗。随访3个月至12年，平均37.6个月，2例失访。除1例患者在术后4个月死于急性呼吸道梗阻外，另7例存活，复查MRI显示未见肿瘤复发。术后3个月KPS评分70-100分，平均87.1分。8例术后出现明显的后组颅神经麻痹，表现为饮水呛咳、声音嘶哑。其中6例术后第二天行气管切开，5例出现声音嘶哑，1例遗有长期的吞咽呛咳，术后半年在耳鼻喉科行会厌整形术，予以纠正。3 讨论神经节细胞胶质瘤是一类少见肿瘤，最初在1930年由Courville提出1，病理学显示该肿瘤包含有发育不良的神经元和肿瘤性胶质细胞两种成份。该肿瘤约占所有中枢神经系统神经上皮肿瘤的0.5%-1.7%2-4。可以发生在神经轴的任何部位（包括视神经及脊髓），但常好发于幕上，以颞叶最为常见，发生在脑干较为少见。到目前为止国外报道发生在脑干的神经节细胞胶质瘤总共仅有47例5-10，国内有2例报道11。江小玲等12总结国内文献累计报道的135例神经节细胞胶质瘤，发现脑干神经节细胞胶质瘤约占所有神经节细胞胶质瘤的1.5%。北京神经外科研究所总结出脑干神经节细胞胶质瘤约占所有脑干肿瘤不足1%。该病主要发病在青少年患者（平均年龄22岁），男性多发13。本组中男：女为7：3，平均年龄25.7岁，提示在脑干处发生情况与其它部位相同。该病病史多较长，可以是数月至数年，本组中有最长一例病史27年，表现为一侧肢体麻木，这说明该类肿瘤分化相对较好，生长缓慢。一般幕上神经节细胞胶质瘤常表现为癫痫发作（约占75%-81.8%）14-15 ，但脑干神经节细胞胶质瘤则主要表现为渐进性神经功能障碍5，常表现为脑干局部受侵症状，可表现为肢体运动和感觉障碍，也可以表现为后组颅神经麻痹，当肿瘤累及桥臂和小脑时，可以出现共济障碍。脑干神经节细胞胶质瘤发生在延髓多于桥脑及中脑，本组中所有病例均累及延髓。该病在影像学表现呈多样性。由于CT显示后颅凹病变时常有伪影，因此CT并不是该病的首先检查。CT 扫描多呈低或等密度, 文献中报道神经节细胞胶质瘤钙化的发生率可达31 %-41 %4，16。本组中并未见明显钙化，说明钙化在脑干神经节细胞胶质瘤较少见。MRI检查可显示肿瘤起源于脑干，并向脑干背侧外生性生长。信号常不均，T1加权像呈低信号或等信号, T2加权像呈高信号或等信号, 边界常不清。幕上神经节细胞胶质瘤常有囊变4，17-18，有文献报道在幕下时囊变相对发生少见9，本组与其结果不同，共有4例为囊变，囊变为多囊。MR强化后显示只有部分肿瘤呈片状强化，而且片状强化的肿瘤沿脑干纵轴向下生长。瘤周水肿多不明显。当肿瘤周围出现水肿时，提示肿瘤可能出现间变19。在对肿瘤的定性和定位诊断上,MRI 检查效果明显优于CT ,故MRI检查可为该肿瘤术前明确诊断提供帮助。神经节细胞胶质瘤在术前主要依靠MRI来诊断。由于该肿瘤在脑干很少见，术前诊断常较为困难。本组患者有6例术前诊断为星形细胞瘤，3例诊断为室管膜瘤，1例诊断为血管网织细胞瘤。该病主要应与以下肿瘤相鉴别: 星形细胞瘤：是主要的鉴别诊断疾病,尤其是延髓的胶质瘤以低级别星形细胞瘤为较多见，因此首先要与低级别的胶质瘤相鉴别。一般低级别的胶质瘤发病年龄通常较大(平均年龄约34 岁) 20 , 而神经节细胞胶质瘤通常发生于儿童及青年，平均年龄22岁。低级别的胶质瘤囊变较少见，MR增强扫描多没有强化, 而神经节细胞胶质瘤囊变相对多见，MR增强扫描常可见部分片状强化, 文献报道MRS 及PWI 成像有助于鉴别二者16 ; 室管膜瘤：当肿瘤同时累及延髓及上颈髓时，应与室管膜瘤相鉴别，室管膜瘤主体常位于颈部，肿瘤多位于延颈髓中央，在瘤体两端常有囊变，MR增强扫描显示肿瘤多强化，而神经节细胞胶质瘤，多主体位于延髓背侧，有时易偏于一侧，肿瘤上极常有多发囊变，MR增强扫描显示病变仅部分片状强化 ; 血管网织细胞瘤：实性血管网织细胞瘤多位于中线，偶有囊变，MR增强扫描显示肿瘤有明显的强化，T2加权像常可见到血管流空,而血管流空现象在神经节细胞胶质瘤却很少见，此外，血管造影可明确诊断血管网织细胞瘤。手术切除是神经节细胞胶质瘤的首选21，但由于脑干位置关键，手术全切肿瘤一般较困难，术后易出现严重的神经缺失。目前认为手术应以切除外生的肿瘤部分为主要目的10。一般该肿瘤质地相对偏硬，而且肿瘤与正常组织常结合紧密，手术切除应主要切除突出到脑干外及脑干内相对表浅的肿瘤，对脑干深部的肿瘤不应勉强切除。术中应用电生理监测有助于脑干内重要结果的保留，当肿瘤累及延髓闩部时，手术应着重保护。后组颅神经麻痹是脑干神经节细胞胶质瘤手术后其最常见的并发症，本组中有6例，因术后出现后组颅神经麻痹而行气管切开术。一例因出现长期吞咽困难而行会厌整形手术。目前普遍认为该肿瘤对放疗并不敏感，放疗仅适合于间变的神经节细胞胶质瘤22，化疗对病变无效16。该肿瘤生长具有以下3个特点：1）在脑干呈外生性生长；2）好发于延髓（与中桥脑相比，延髓髓内肿瘤相对恶性程度低）；3）生长缓慢，这3点提示脑干神经节细胞胶质瘤相对分化较好，其预后明显好于脑干的其它恶性肿瘤10。参考文献 1. Courville CB. Ganglioglioma. Tumour of the central nervous system. Review of the literature and report of two cases. Arch Neurol Psychiatry 1930;24:43491.2. Garrido E, Becker LF, Hoffman HJ, et al. Gangliogliomas in children. A clinicopathological study. Childs Brain 1978;4:33946.3. Miller DC, Lang FF, Epstein FJ. Central nervous system gangliogliomas. Part 1: Pathology. J Neurosurg 1993;79:85966.4. Zentner J, Wolf HK, Ostertun B, et al. Gangliogliomas: clinical, radiological and histopathological findings in 51 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1497502.5. Lagares A, Gomez PA, Lobato RD, et al. Ganglioglioma of the brainstem: Report of three cases and review of the literature. Surg Neurol 2001;56:31522.6. Cultrera F, Guiducci G, Nasi MT, et al. Two-stage treatment of a tectal ganglioglioma: Endoscopic third ventriculostomy followed by surgical resection. J Clin Neurosci 2006;13:9635.7. Goncalves-Ferreira AJ, Herculano-Carvalho M, Pimentel J. Stereotactic biopsies of focal brainstem lesions. Surg Neurol 2003;60:31120.8. Akiyama H, Nakamizo S, Kawamura A, et al. Ganglioglioma of the medulla oblongata: Case report and review of the literature. No Shinkei Geka 2006;34:125560.9. Baussard B, Di Rocco F, Garnett MR, et al. Pediatric infratentorial gangliogliomas: A retrospective series. J Neurosurg: Pediatrics 2007;107:28691.10. Westwood DA, MacFarlane MR. Pontomedullary ganglioglioma- A rare tumour in an unusual location. J Clin Neurosci. 2009;16:108-110.11. 张五中,黄楹,焦德让等. 颅内神经节细胞胶质瘤(附1例报告). 中国微侵袭神经外科杂志,2004 ,9 (5) :205 20712. 江小玲, 吕翔, 张敏等. 脑神经节细胞胶质瘤临床病理研究及文献复习. 齐齐哈尔医学院学报. 2008 ,29(19):2307-2310.13. Blumcke I, Wiestler OD. Gangliogliomas: An intriguing tumour entity associated with focal epilepsies. J Neuropathol Exp Neurol 2002;61:57584.14. Matsumoto K, Tamiya T, Ono Y, et al. Cerebral Gangliogliomas: Clinical Characteristics, CT and MRI. Acta Neurochir (Wien) (1999) 141: 135-141.15. Ildan F, Tuna M, Gocer IA, et al. Intracerebral ganglioglioma: clinical and radiological study of eleven surgically treated cases with follow-up. Neurosurg Rev (2001) 24:114118.16. Im SH , Chung CK, Cho BK, et al. Intracranial ganglioglioma : preoperative characteristics and oncologic outcome after surgery. Neurosurgery , 2002 ,59 (2) :173 1831.17. Castillo M, Davis PC, Takei Y, et al. Intracranial ganglioglioma: MR, CT, and clinical findings in 18 patients. Am J Neuroradiol 1990;11:10914.18