梅毒血清初筛试验及其生物学假阳性反应.doc

梅毒血清初筛试验及其生物学假阳性反应尹建奇河北省人民医院皮肤科，石家庄 050051 人体感染梅毒螺旋体后，患者体内产生一种抗心磷脂的抗体，又称反应素。在体外，用心磷脂(cardiolipin)作为抗原检测梅毒患者血清中的抗心磷脂的抗体，称为梅毒血清反应素试验，即梅毒血清初筛试验。目前常用的梅毒血清初筛试验主要有性病研究实验室(venereal disease research laboratory , VDRL)试验、快速血浆反应素环状卡片试验(rapid plasma reagin circle card test , RPR)、不加热血清反应素试验（unheated serum reagin test ,USR）、甲苯胺红试验（tolulized red unheated serum test ,TRUST）。由于它们所用的心磷脂抗原不是梅毒螺旋体本身或其菌体成分，所以也称为非梅毒螺旋体抗原血清试验。梅毒血清初筛试验检测梅毒敏感性高，但在某些疾病状态下可发生假阳性。梅毒治疗以后，梅毒血清反应素试验滴度下降，直至阴转，因而可以作为监测病情和观察疗效的指标。1抗心磷脂抗体的概况1.1梅毒感染中抗心磷脂抗体的产生机理 对于梅毒感染中抗心磷脂抗体的产生机理，目前尚不完全清楚1。 1942年，Mary从牛心组织中分离纯化出一种能与梅毒患者血清发生反应的抗原，证实这种抗原为一种带阴电荷的磷脂，因此将其命名为心磷脂。心磷脂属于甘油磷脂，化学名为二磷脂酞甘油，是由2分子磷脂酸和1分子甘油结合而成，是脂质中唯一具有抗原性的磷脂。心磷脂广泛存在于各种细胞线粒体内膜上。长期以来，一直推测梅毒螺旋体感染后，造成宿主组织细胞的破坏，宿主细胞的线粒体膜释放出心磷脂，刺激机体产生抗心磷脂抗体2。但并不知道这种抗原性心磷脂究竟来源于人体哪种或哪些组织和细胞。近年来研究发现，梅毒螺旋体菌体细胞溶解物中含有大量心磷脂，菌体外膜中亦含有少量心磷脂，因此认为梅毒感染中的抗原心磷脂亦有可能是由梅毒螺旋体本身释放的3。1.2抗心磷脂抗体在梅毒感染过程中的生物学作用 抗心磷脂抗体在梅毒发病过程中所起的生物学作用至今尚未完全阐明。Borkhardt等4将活的梅毒螺旋体先与抗心磷脂抗体一起孵化，然后再与抗螺旋体的特异性抗体孵化，结果发现抗心磷脂抗体能降低梅毒螺旋体荧光抗体吸附试验(fluorescent treponemal antibody absorption test, FTA-ABS)和梅毒螺旋体制动试验(trepomema pallidum im-mobilitation test ,TPI)的效价，提示抗心磷脂抗体的产生可能是梅毒螺旋体的一种致病机制或毒力表现，其作用是逃避宿主的防御能力。抗心磷脂抗体的靶抗原表位和可以杀灭螺旋体的特异性抗体的靶抗原表位在空间位置上非常接近，造成二者互相竞争抑制，抗心磷脂抗体对后者与靶抗原的结合能力造成一定削弱和损伤，因此抗心磷脂抗体在一定程度上促进了螺旋体的感染能力4。早期梅毒患者的血中抗心磷脂抗体的滴度很高，但却不能阻止螺旋体感染的继续发展，因此，它并不能保护机体免受螺旋体的感染。抗心磷脂抗体可以增强巨噬细胞对螺旋体的吞噬，但并不能促进巨噬细胞吞噬后对螺旋体的杀灭，螺旋体定居于巨噬细胞内，逃避细胞外免疫反应对其攻击，因此造成持续性感染5。1.3抗心磷脂抗体的分类 抗心磷脂抗体有几种3 ，目前在名称上尚有一定混乱。以心磷脂为靶抗原的抗体至少包括抗心磷脂抗体、梅毒血清反应素、狼疮抗凝物质等。抗心磷脂抗体至少可分为两大类，一类见于系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、原发性血小板减少性紫癜、动静脉血栓形成、反复流产等。另一类见于感染性疾病，如梅毒、雅司、品它、人类免疫缺陷病毒(human immuno deficiency virus, HIV)感染等。在前者，抗心磷脂抗体与抗原性心磷脂的结合需要2-糖蛋白I作为辅助因子，即抗心磷脂抗体的靶抗原是心磷脂和2-糖蛋白I的复合物，称为2-糖蛋白I依赖性抗心磷脂抗体;而在感染性疾病(如梅毒)中，抗心磷脂抗体主要是与磷脂本身反应，没有2-糖蛋白I的参与，称为非2-糖蛋白I依赖性抗心磷脂抗体6。狼疮抗凝物质的靶抗原也是心磷脂，属IgG或Ig M型自身抗体，主要见于系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征患者，其中多数患者伴有梅毒血清反应素试验假阳性，该抗体可在带阴电荷的磷脂存在的条件下与凝血酶原复合物结合，引起全血凝血时间延长或凝血酶原时间延长。目前上述各种抗体之间的相互关系并不完全清楚，它们所针对的抗原成分不完全相同，但又有一定的交叉反应。Guglie mone等7用ELISA法对160例病毒感染性疾病患者进行了抗心磷脂抗体的检查，其中HIV -I、甲型肝炎病毒(hepatitis B virus ,HBV)、乙型肝炎病毒(hepatitis C virus ,HCV)、丙型肝炎病毒感染各40例，抗心磷脂抗体的阳性率分别为47%.92%.42%.17%,其中大多数抗心磷脂抗体为非辅助因子依赖性。在梅毒患者，抗心磷脂抗体IgG亚类主要是IgG 1和IgG 3，与抗磷脂抗体综合征患者的抗心磷脂抗体比较，梅毒患者的抗心磷脂抗体与心磷脂的亲和力较低8。在自身免疫病中抗心磷脂抗体具有较高的滴度，主要是IgG型，与抗原性心磷脂的亲和力较强6。另外，梅毒患者的血清中一般查不到狼疮抗凝物质9。在梅毒患者VDRL阳性者，用ELISA法并不能总检测到抗心磷脂抗体。Abuaf等7用ELISA法对113例梅毒患者进行抗心磷脂抗体检测，其中99例为已治疗的梅毒，VDRL阴性，梅毒螺旋体血凝试验(t re pone-ma pallidum he maglutination assay ,TPHA)阳性，抗心磷脂抗体阳性64例;活动性梅毒14例，VDRL和TPHA均为阳性，抗心磷脂抗体阳性8例。说明梅毒感染中产生的反应素和用ELISA法检测到的抗心磷脂抗体并不完全相同。另外，血中抗2-糖蛋白I抗体升高对抗磷脂抗体综合征非常特异，此种抗体一般不见于感染性疾病8,9。2梅毒血清初筛试验生物学假阳性的相关疾病 由梅毒螺旋体以外的其它生物性致病因子或其它疾病因素引起的梅毒血清反应素试验阳性称为生物学假阳性(biological false positive ,BFP)反应，此时梅毒螺旋体抗原血清试验为阴性。能引起梅毒血清反应素试验假阳性的疾病主要包括:(1)某些自身免疫病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征等。BFP反应持续时间较长，数月至数年，甚至终生。(2)某些非梅毒螺旋体性感染，如HIV感染、病毒性肝炎、某些急性感染性发热性疾病，BFP反应持续时间较短，常在6个月内转阴。一般情况下，BFP的滴度都较低，多1 :1610 。(3)静脉吸毒者。(4)偶见于正常人群。2. 1 BFP反应与自身免疫病 20世纪50年代以来，开始报道在系统性红斑狼疮患者可出现梅毒血清试验假阳性。最初发现梅毒血清反应素试验长期假阳性的患者，最终发展成SLE。在活动性SLE，梅毒血清反应素试验假阳性发生率约为10%-20%12。在自身免疫病中，引起BFP反应的抗体较少导致临床并发症，而抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物质阳性常与动静脉血栓形成、反复发生的流产以及血小板减少有关6。 Tsutsumi等13对109例SLE患者检测，发现BFP 6例，阳性率为5 .5 %(6/124) ;狼疮抗凝物质阳性率8.9%(11/124) ,IgA型抗2-糖蛋白I抗体阳性率25 %(31/124) 。用费氏精确概率法(Fishers exact test)检测，IgA型抗2-糖蛋白I抗体与狼疮抗凝物质的发生率具有很强相关性，而与BFP的相关程度较低。IgG型抗2-糖蛋白I抗体与狼疮抗凝物质及BFP的相关性与上述IgA型抗2-糖蛋白I抗体的情况相似12。Tajima等6对77例胶原病患者进行多项血清学检测，疾病包括系统性红斑狼疮、原发性抗磷脂综合征、系统性硬化、类风湿性关节炎、重叠综合征、Tajima等对77例患者中，抗心磷脂抗体阳性54例，其中21例为IgG型，25例为Ig M型，33例为IgA型;狼疮抗凝物质阳性34例。BFP可与上述任何一种抗体相伴出现，在21例IgG型抗体中，BFP 10例;在25例Ig M抗体中，BFP 13例;在33例IgA型抗体中，BFP 14例;在34例狼疮抗凝物质阳性者中，BFP 17例。而在23例抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物质均阴性的23例SLE患者，BFP有2例。Abuaf等7检测了61例SLE患者，发现抗心磷脂抗体25例，BFP15例。58例其它结缔组织病，抗心磷脂抗体阳性18例，无BFP出现。2. 2 BFP反应与感染 BFP反应和HIV感染具有相关性对于HIV感染发生BFP反应的潜在原因，尚需进一步探讨，可能和高球蛋白血症或抗心磷脂抗体的形成有关15。 He rnadez等15对5532例静脉吸毒者作了梅毒血清学检测，对其中5514例做了HIV检测。结果HIV阳性2362例，其中BFP反应253例(10.7 %) ; HIV阴性3152例，其中BFP反应133例(4.2 %) ;HIV阳性和阴性者BFP反应的发生率有显著差异(P0.01) ,HIV阳性者发生BFP反应的几率比HIV阴性者大2 .5倍。为了检验BFP反应的持续时间，作者对1859例静脉吸毒者进行BFP复查，此组人群中首次检查有229例出现BFP反应，平均18个月之后，大部分患者BFP阴转，只有47例(20.5%)仍然阳性。Gwanzura等10对津巴布韦某工厂的580例工人进行梅毒和HIV血清学检测，发现16例BFP反应，其中9例为HIV阳性。5例BFP滴度较高，1 :16一1 :32，均为HIV感染者。Joyanes等16对2533例患者进行检测。HIV阳性222例，其中BFP 34例(15.31 %) ;HIV阴性2311例，其中BFP 29例，发生率1.25 % ;其归因危险系数为14 .97。说明HIV感染人群BFP发生率显著高于非 HIV感染人群。但在有些样本中，HIV感染中BFP的发生率较低。Abuaf等7对342例HIV-1者进行多项抗体检测，发现其中219例(64%)抗心磷脂抗体阳性，仅发现1例BFP。 Erbelding等6对1117例静脉吸毒者进行了临床和血清学检测，包括每6个月检查1次HIV抗体和梅毒血清试验，其中77%为HIV抗体阳性。112例出现BFP反应，出现BFP者以HIV阳性者占多数(P0.01) 。112例BFP患者分为4组。第1组68例，RPR 1 :8(1:16一1 :256) ,FTA-ABS持续阴性;第3组5例，后来复查FTA-ABS转为阳性;第4组4例，观察时RPR阳性，FTA-ABS阴性，但在纳入此次观察之前曾有过FTA-ABS阳性。作者认为，这112例所谓BFP反应中，第2组RPR滴度过高，第3、4组FTA-ABS在某一时间曾出现过阳性，提示其中有些BFP反应可能为FTA-ABS阴性的梅毒，也就是说HIV感染可能抑制了FTA-ABS的敏感性，使其出现假阴性结果。Hernandez等也曾提出这种观点15 病毒性肝炎也和BFP反应的发生有关，其原因有可能和免疫球蛋白的异常生成有关151。 Sonmez等17对50例HCV感染者进行 RPR和梅毒螺旋体微量血凝试验(micro-he maglutination assay for trepone ma pallidum , MHA-TP)检测，结果发现5例BFP反应。作者推测HCV感染发生BFP反应可能和免疫球蛋白的异常生成有关，感染诱发的抗体和非梅毒螺旋体抗原即心磷脂抗原发生了交叉反应。He rna dez等15对5229例静脉吸毒者进行了HBV检测。发现HBV感染3368例，其中BFP反应280例，发生率8.3 % ; HBV阴性者1861例，其中BFP反应68例，发生率3.7 %;HBV阳性或阴性者BFP反应的发生率有显著差异(P0.01) 。对2555例静脉吸毒者同时检测了HCV，阳性2157例，BFP反应97例(4.5 %);阴性398例，BFP反应15例(3 .8 %) ;HCV阳性或阴性，其BFP的发生率未见明显差异。Ghosh等18报告10。例急性疟疾患者中有9例出现BFP反应。其中，镰状疟原虫引起的普通感染36例中BFP反应3例; 镰状疟原虫引起的严重感染33例中BFP反应3例;间日疟原虫感染31例，BFP反应2例。疟疾痊愈4周以后，复查BFP全部转为阴性。2.3可引起BFP反应的其它情况 静脉吸毒亦可能是产生BFP的原因。Hernadea Aguado等15对820例男性同性恋者的BFP发生情况进行了研究，发现HIV感染与BFP反应的相关性只发生在其中的静脉吸毒者中。BFP反应和HIV感染的相关性只限于那些同时也是静脉吸毒的人，提示静脉吸毒在BFP反应中可能起着重要作用。BFP反应偶见于正常健康人，有报告，普通人群中可有0.75%一1%出现BFP反应15 ,19 。但Abuaf等7在100例献血者中虽然查出5例抗心磷脂抗体阳性，并未发现BFP。 当临床上发现梅毒血清反应素试验假阳性时，要注意多方寻找其潜在病因。事实上，任何一种梅毒螺旋体抗原血清试验的敏感性都难达到100%，因此，对BFP患者可以进行多种确证试验，如TPPA、FTA-ABS、酶免疫试验(e n-zyme immumoassay,EIA)等20 ,21。免疫印记检测梅毒螺旋体感染比传统的血清学确证试验具有更高的敏感性和特异性22，可作为对上述传统方法的补充。对临床出现的BFP反应，不要仅仅在某一时间点进行检测，而要密切随访，观察其演变情况。考虑到梅毒可能对患者引起的严重躯体和心理影响，做出反应素试验假阳性结论时一定要慎重。如果不能消除对梅毒的疑虑，则可进行试验性或预防性抗梅毒治疗。参考文献【1】Borkhardt HL, Zielinski S. 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