疼痛评估PPT课件.ppt

疼痛评估 文献显示不充分的疼痛治疗仍然是普遍存在的临床问题三分之二的癌症病人经历的疼痛最重程度 7 NRS Caraceni Portenoy 1999 半数以上疾病末期的病人经历了中等或重度的疼痛 Weissetal 2001 80 以上的门诊患者因疼痛知识缺乏而盲目忍受疼痛折磨 上海长海医院 2002 疼痛的影响 限制活动 减少食欲影响睡眠 耗竭体能产生抑郁 恐惧甚至丧失生的希望负面影响 身体 心理和精神 社会有效控制疼痛 具有非常重要的意义 护士与疼痛 疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式 护士在疼痛管理中的独特关键作用日益显现出来 护士是患者疼痛状态的主要评估者 护士是止痛措施的具体落实者 护士是其他专业人员的协作者 护士是疼痛患者及家属的教育者 疼痛护理学 赵继军 2002 疼痛 汉语的 疼 是指余痛 痛 是指病人身体内部的伤害性感觉 现代医学所谓的疼痛 是一种复杂的生理心理活动 是临床上最常见的症状之一 它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉 以及机体对伤害性刺激的痛反应 痛觉可作为机体受到伤害的一种警告 引起机体一系列防御性保护反应 疼痛的定义 疼痛与血压 体温 呼吸 脉搏一样是生命体征的重要指标 第五生命体征疼痛的变异性很大 疼痛的感觉可因人 因时 因地和目的的不同而不同国际疼痛研究协会 IASP 1986 为疼痛所下的定义是 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 疼痛的分类 疼痛程度的分类1 微痛似痛非痛 常与其它感觉复合出现 如痒 酸麻 沉重 不适感等 2 轻痛疼痛局限 痛反应出现 3 甚痛疼痛较著 疼反应强烈 4 剧痛疼痛难忍 痛反应强烈 疼痛性质的分类1 钝痛 酸痛 胀痛 闷痛 2 锐痛 刺痛 切割痛 灼痛 绞痛 疼痛形式的分类1 钻顶样痛 2 暴裂样痛 3 跳动样痛 4 撕裂样痛 5 牵拉样痛 6 压扎样痛 世界卫生组织 WHO 将疼痛划分成以下5种程度 1 0度 不痛 2 度 轻度痛 可不用药的间歇痛 3 度 中度痛 影响休息的持续痛 需用止痛药 4 度 重度痛 非用药不能缓解的持续痛 5 度 严重痛 持续的痛伴血压 脉搏等的变化 公认的分类方法基于神经生理学机制 时间 病因或影响部位 疼痛的神经生理学分类基于推断的疼痛机制 主要有两种 伤害感受性疼痛和非伤害感受性疼痛 伤害感受性疼痛又分为躯体疼痛和内脏疼痛 非伤害感受性疼痛又分为神经病理性疼痛和心理性疼痛 每年的10月11日定为 世界镇痛日 各种术后疼痛各种癌痛患者分娩痛和产后痛 包括正常分娩和剖宫产 某些神经痛 如颈 胸 腰段带状疱疹引起的神经痛 颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等某些骨关节病变 如强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋关节病变的疼痛等某些内科疾病 如心绞痛 镰状细胞危象等某些神经营养障碍疾病 如周围性的营养不良 椎管狭窄等某些血管性病变 如雷诺病 血栓闭塞性脉管炎某些创伤痛 如肋骨骨折 烧伤后痛等小儿疼痛 疼痛治疗的障碍因素 医务人员方面的障碍缺乏疼痛治疗方面的知识对疼痛评估不足担心药品管理问题恐惧病人 成瘾 担心止痛药的副作用担心病人对止痛药产生耐受性 疼痛治疗的障碍因素 病人方面的障碍不愿叙述自己的疼痛担心分散医生治疗疾病的注意力担心疼痛是病情恶化的症状担心自己不能成为 好病人 不愿服用止痛药恐惧服药会 成瘾 或被人看成是 瘾君子 担心出现难以处理的药物不良反应担心对止痛药产生耐受性 疼痛治疗的障碍因素 医药卫生部门方面的障碍对止痛治疗重视不够不能保证对疼痛病人止痛治疗费用止痛药管理的限制性政策缺乏疼痛治疗 评估的设施和条件 疼痛缓解 护理工作重点 做好动态的疼痛评估给病人及家属进行疼痛知识教育以同理心给予病患支持 规范化疼痛处理 GPM 原则 有效消除疼痛限制药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者的生活质量科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步 影响疼痛评估的因素 未能掌握正确评估方法 使评估不准确 护理人员缺乏有关疼痛知识 评估缺乏统一性 常规性 对术后手术损伤程度认识不足或经济贫困减少费用 受病人年龄 性别 性格及耐受性的影响 工作繁忙没有及时观察记录疼痛的程度 疼痛及药物止痛观念陈旧以致病人不能得到有效的处理 认为使用的镇痛主要为麻醉药物 会引起呼吸抑制 成瘾及影响胃肠蠕动等副作用 是直接影响使用镇痛药的主要因素 医 护人员尽量延长麻醉药使用时间 甚至病人及其家属也尽可能不用或少用 认为手术后引起疼痛是必然的 忍一忍就能过去 对疼痛带来的生理 心理 精神 社会几方面的影响认识不足 所以对术后疼痛的评估 治疗未引起足够的重视 疼痛评估的原则 相信患者的主诉是评估疼痛的关键收集全面 详细的疼痛病史重视评估患者的精神心理状态治疗过程中的动态评估及疗效观察评估疼痛时应注重患者的年龄 性别 性格和文化背景 张春华 邹碧荣 疼痛评估 J 中国临床护理 2009 疼痛评估内容1 目前疼痛的详细病史 疼痛部位及范围 人体图 每种疼痛的情况疼痛强度疼痛性质疼痛加重或缓解因素 包括心理 社会文化因素 疼痛的发作和持续时间疼痛的伴随症状 如恶心 呕吐等 以往治疗及目前用药情况 用药时间 剂量 效果 副作用 疼痛评估内容2 与疼痛相关的既往史 体格检查 既往病史 重要器官功能状况 过敏史 药物滥用史一般情况 体重 疲倦 发热畏寒等呼吸系统 咳嗽 咳痰 胸闷气促 咯血 心悸等消化系统 口干 吞咽困难 恶心呕吐 嗳气消化不良 大便情况泌尿生殖系统 小便情况 阴道分必物情况神经系统 意识 步态 言语等肌肉 骨胳 关节 伤口 皮肤情况 疼痛评估的模式 QUESTT Questionthepatient 询问患者Usepainratingscale 使用疼痛评估尺Evaluatebehaviorandphysiologicsigns 评估行为和生理变化Securefamily sinvolvement 寻求家庭的参与Takecauseofpainintoaccount 考虑疼痛的原因Takeactionandassesseffectiveness 采取措施并评价效果 疼痛强度的评估 疼痛评分量表的选择五项标准 Jensen1986 易于管理和评分错误应用的比率灵敏性 统计的能力 灵敏性 合用的类型数目 与用其他量表所得结果的相互关系 疼痛评估对象 对所有病人进行疼痛筛查对存在疼痛的病人需要重点关注关注 肿瘤 术后 应用止痛药前后关注 非上述范围 但处于疼痛状态的患者 如创伤 有创操作 疾病等具有自我报告能力的疼痛患者不具有自我报告能力的疼痛患者 疼痛护理记录内容 疼痛部位疼痛性质疼痛强度 疼痛评分 所采用的评估工具 疼痛发生的相关因素 如时间 频度 加重或缓解的因素 伴随症状 患者情绪反应等疼痛对患者睡眠 功能活动的影响 疼痛评估频率疼痛患者 疼痛评分 4分 每4小时评估一次直至 4分 并根据不同处理方法 在规定时间内评估镇痛效果并记录于护理记录单中 疼痛评分 4分 每日1次 记录体温单中 无疼痛 不必评估 疼痛评估频度特殊情况 镇痛治疗方案更改后 非消化道给药后的30m口服给药后的1h当患者报告疼痛 或出现新的疼痛当患者睡着时 不需要进行疼痛评估 使用PCA患者的评估频率评估内容记录于护理记录单中 评估频率 4小时内每小时1次 4 24小时每2小时评估1次 24小时后每4小时评估1次 再次评估的目的1 确定镇痛效果 镇痛强度 功能影响2 确定治疗副反应 如镇静 恶心 呼吸抑制3 确定是否需要调整治疗计划 特殊情况下的评估1 镇痛治疗方案更改后2 非消化道途径给予镇痛药物后15 30min3 消化道途径给予镇痛药物后1h4 疼痛评分 4分 恢复常规评估5 当患者报告疼痛 或出现新的疼痛时6 当患者正常入睡时 不需要进行疼痛评估 在护理记录中注明 患者入睡 无痛剧痛视觉模拟评分法 visualanaloguescale VAS 在白纸上画一条长10cm的直线 两端标上 无痛 和 最痛 病人根据自己所感受的疼痛程度 在直线上某一点作一记号 以表示疼痛的强度 从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量 临床评定以 0 2 分为 优 3 5 分为 良 6 8 为 可 大于 8 分为 差 视觉模拟评分法 视觉模拟评分法 注意事项 1 使用前需要对病人作详细的解释工作 让病人理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系 然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置 2 可使用正面有0和10之间游动的标尺 背面有0到10数字的视觉模拟评分尺 如果病人移动标尺 医护能够立即在尺的背面看到具体数字 可以精确到毫米 3 适用于7岁以上病人 不宜用于老年人 老年人准确标定坐标位置的能力不足 VAS简单易行 有效 相对比较客观而且敏感 在表达疼痛强度时 是一种较少受到其他因素影响的测量方法 广泛用于临床 口述描绘评分法口述描绘评分法 verbalratingscales VRS 由医生在问诊时列举诸如烧灼痛 锐利痛和痉挛痛等一些关键词 让病人从中选择来形容自身疼痛 通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列 最轻程度疼痛的描述常被评估为0分 以后每级增加1分 因此每个形容疼痛的词都有相应的评分 以便于定量分析疼痛 疼痛的口述描绘评分法有4 5 6 12 15级等5种评分法 我们以12级评分为例 用较为贴近生活描述如下 注意事项 1 等级的划分常常是取决于病人自身的经验 而非自发的临床疼痛 2 在采用不同的口述描绘评分法时 它们的结果难以相互比较 3 该方法的次序性度量仅能为疼痛感觉程度提供级别次序 而非疼痛程度变化的数字表达 4 对细微的感觉变化不敏感 并且易受情感变化的影响 5 不同性质疾病对评分结果有影响 如恶性肿瘤患者常倾向于降低疼痛强度的水平 慢性神经性疼痛患者常常使用多个形容词来描绘他们的疼痛感受 如烧灼痛 抽痛 刺痛 痒痛等 数字评分法 数字评分法 numericratingscales NRS 11点数字评分法 用0到10这11个点来描述疼痛的强度 0表示无疼痛 疼痛较强时增加点数 10表示最剧烈的疼痛 101点数字评分法 其具体方法与11点数字评分法相似 0表示无疼痛 10表示最剧烈的疼痛 数字评分法程度分级标准为0 无痛 1 3 轻度疼痛 4 6 中度疼痛 7 10 重度疼痛描述性疼痛的程度分级法0级 无疼痛I级 轻度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠无干扰 II级 中度 疼痛明显 不能忍受 要求服用止痛药 睡眠受干扰 III级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需用止痛剂 睡眠受严重干扰 可伴植物神经紊乱或被动体位 数字评分法 注意事项 1 最好以小时为单位进行间歇评估 周期性动态评分能为疼痛随时间变化的规律提供详细资料 但不宜过度频繁使用 避免病人焦虑不合作 2 病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉 影响评分结果 3 数字分级法易于记录 用于意识清楚的成年病人的疼痛评估 但对没有数字概念的患儿较困难 小儿疼痛的评估 视觉模拟评分法 VAS 1 可以口头应用 电话随访2 容易解释 使用方便 记录方便3 要求患者具备抽象思维能力目前临床使用广泛一种评估的方法 但年纪大 文化低病人不适用在标尺的两端不用文字说明 只是一端画一显露笑容的小儿面孔 表示无痛 另一端为痛苦面容的图形 表示极端痛苦 小儿疼痛的评估 面部情绪评分法脸谱法Faces Facespainscale 1 源于儿童 也适用于成人学习或语言表达能力薄弱者 老年患者2 受到成年病人喜爱3 使用简单 记录方便 转化为数字 45区体表面积评分法45区体表面积评分法 the45bodyarearatingscore BARS 45 是将人体表面分成45个区域 每个区内标有该区的号码 身体的前面有22个区 后面有23个区 让病人将自己疼痛的部位在相应的区域图上标出 如果病人用笔涂盖了一个区 则该区记分为1分 其余为0分 评分标准 1 每个区无论大小均定为1分 即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分 总评分反映疼痛区域的数目 2 用不同颜色的笔表示不同的疼痛强度 分别为 无色表示无痛 黄色表示轻度痛 红色表示中度疼痛 黑色表示重度疼痛 3 最后计算病人疼痛占体表面积的百分比 各疼痛区占体表面积的百分 注意事项 1 测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤 2 老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛 3 皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响 4 不适用于头痛病人 麦吉尔疼痛问卷表麦吉尔疼痛问卷表 MPQ 含有4类20组疼痛描述词 每组词按程度递增的顺序排列 其中1 10组为感觉类 11 15组为情感类 16组为评价类 17 20组为其他相关类 被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词 没有合适的可以不选 由MPQ可以得到3种测定方法 1 疼痛评估指数 PRI 2 选出词的数值 NWC 3 现时疼痛强度 PPI 用6分NRS评定当时患者全身总的疼痛强度 即0 5的疼痛强度 无痛 0分 轻微的疼痛 1分 引起不适感的疼痛 2分 具有窘迫感的疼痛 3分 严重的疼痛 4分 不可忍受的疼 5分 所以现时疼痛强度评估实际上是6点口述分级评分法 注意事项 疼痛问卷 SFMPQ 内容简洁 耗时短的SF MPQ SF MPQ仅由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成 所有描述词均用0 3分别表示 无 轻 中 和 重 的不同程度 由此可以分类求出PRI或总的PRI PPI仍用6分法评定 SF MPQ适用于检测时间有限同时又要获得其他疼痛强度信息如VAS评分结果时 同典型的MPQ一样 SF MPQ也同样是一种敏感 可靠的疼痛评价方法 其评价结果与MPQ具有很高的相关性 SF MPQ也能对不同的疼痛综合征进行鉴别 行为疼痛测定法 一 UBA疼痛行为量表 UBApainbehaviorscale 该表是对疼痛引起的行为变化做定量测定的有效方法 此评分法将10种疼痛行为按严重程度和出现时间作三级评分 0 1 2 1 患者的各项行为指标的总积分即为其疼痛行为评分 UBA疼痛行为量表是一种使用简单 可靠 结果可信的疼痛间接评价方法 为了提高评价结果的准确性 检测人员须接受一定的训练 以统一其检测标准 二 六点行为评分法 the6 pointbehavioralratingscale BRS 6 将疼痛分为6级 每级定为1分 从0分 无疼痛 到5分 剧烈疼痛 无法从事正常工作和生活 1 无疼痛 2 有疼痛但易被忽视 3 有疼痛 无法忽视 但不干扰日常生活 4 有疼痛 无法忽视 干扰注意力 5 有疼痛 无法忽视 所有日常活动均受影响 但能完成基本生理需求如进食和排便等 6 存在剧烈疼痛 无法忽视 需休息或卧床休息 三 疼痛日记评分法 paindiaryscale PDS 由患者 患者亲属或护士记录每天每时间段内 4h或2h或1h或0 5h 与疼痛有关的活动 其活动方式为坐位 行走 卧位 在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式 使用的药物名称和剂量 疼痛强度用0 10的数字量级来表示 睡眠过程按无疼痛记分 0分 三 行为评估方法基础 疼痛的生理反应 各系统 姿势 哭泣 呻吟等包括5个子项目 单项0 2分 总分 0 10分 适用 无法配合完成护理评估的成人及婴幼儿不适用人工气道患者 注意事项 1 在观察术后疼痛对小儿行为的影响时 术前应正确评价小儿的健康状况 正确判断患儿行为的改变 疼痛反应的个体差异在婴儿期已出现 并能影响个体的疼痛行为 例如女婴对于疼痛的反应似乎比男婴更强烈 2 一些行为学反应在不同患儿可有不同的主观性内容 如哭闹既可反映疼痛 又可反映恐惧和焦虑 适用范围 麻醉恢复期 残留药物作用缺乏言语交流技能 婴儿无法作出言语反应 ALS言语交流能力逐渐衰退 老年患者插管或镇静中过于虚弱的患者 评估总分 0 放松 舒服1 3 轻微不适4 6 中度疼痛7 10 严重疼痛 不适或两者兼有 八 其他疼痛评估方法 一 口述言词评分法 verbalratingscales VRS法 0级无疼痛1级轻度疼痛 可忍受 能正常生活睡眠2级中度疼痛 适当干扰睡眠 需用止痛药3级重度疼痛 干扰睡眠 需用麻醉止痛剂4级剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状5级无法忍受 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位 二 疼痛强度简要描述量表 三 术后痛Prince Henry评分法 主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者 需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 仅适用于7岁以上的病人 0分咳嗽时无疼痛1分咳嗽时才有疼痛发生2分深呼吸时即有疼痛发生3分静息状态下即有疼痛发生 但较轻 可以忍受4分静息状态下即有剧烈疼痛 难以忍受 六 FLACC量表 使用于儿童术后疼痛的评估 由加拿大东安大略儿童医院制定 用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛 括面部表情 哭闹 呼吸类型 上肢 腿部和觉醒状态6项 此量表适用于二个月的婴儿到七岁的儿童 七 COPPT量表 用于急 危 重症病人的疼痛评估 四 长海痛尺国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺 八 五指疼痛评分法 向患者展示五指 小指表示无痛 无名指为轻度痛 中指为中度痛 食指为重度痛拇指为剧痛 该方法简单 直观 不需要其他辅助材料 张菊英 邹瑞芳等 五指法在疼痛强度评估中的应用 J 中华护理杂志 2005 九 多因素疼痛评分法 十 疼痛性质评估 SaintAntoine的疼痛调查表 十一 临床疼痛测量法 疼痛的临床意义 术前疼痛宣教 术前疼痛知识教育后对疼痛知识的认知程度提高 通过术前教育可以明显纠正患者对于疼痛知识的偏差 积极地采取镇痛措施 保证疼痛治疗的顺利实施 虽然护理人员掌握了疼痛知识 但由于患者误解的偏差 受传统观念的影响认为药物镇痛对身体及切口愈合不利 易成瘾 应尽量少用 使患者对疼痛控制不及时或不接受 实施疼痛教育时 告知患者小剂量 短时间的应用麻醉镇痛剂 可提高痛阈 抑制情绪 躯体的不良反应 也不会成瘾 有利于康复 术前实施疼痛教育可增加患者自我疼痛控制的欲望并能提高术后疼痛控制效果 术后镇痛护理干预对患者的影响护理干预方法 收集患者的全面资料进行评估 制定适合患者的干预措施并实施 做好心理护理 尊重患者的人格 相信患者的主诉 同情患者的痛苦等 告知可以利用 宣泄 这一手段来减轻疼痛 做好术前和术后的宣教工作 非药物方法常用的有针灸和视觉分散法 药物镇痛是最有效的方法 向患者详细讲解镇痛药物的名称 剂量 作用机理和不良反应 使患者对药物有一定的认识 告诉术后镇痛的安全性 是促进术后康复的重要环节 用药对症治疗 其副作用对人体损害小于疼痛的影响 消除患者对使用镇痛药的恐惧心理 特别是对镇痛药成瘾的错误理解 增强患者战胜疾病的信心 积极配合治疗 采取预防性用药 定时用药不是待到疼痛难以耐受时再给药 鼓励患者早期进行功能锻炼 先在床上 后适时下床活动 注意预防术后并发症的发生 镇痛在术后功能锻炼中的作用患者术后去枕平卧 禁食禁饮 小时 将患肢置功能位 严密观察生命体征与切口渗血情况 按 疼痛评估记录表 询问患者伤口疼痛情况 给予评分及评级 向病人及家属讲解术后功能锻炼的重要性 患者术后返回病房 询问伤口疼痛情况 即刻进行疼痛评估 小时候后再评估一次 对于评估分值 分的患者 可指导患肢进行肌肉等长收缩运动 对于评估分值 分的患者 护士遵医嘱给予镇痛处理后 每 小时评估一次 直至 分 循序渐进的进行功能锻炼 术后患者都有不同