病案首页质控要点PPT专业课件.ppt

病案首页质控要点 1 一 概述 病案首页是什么 病案首页有什么作用 如何实现病案首页的作用 病案人员的工作职责是什么 病案人员的质控范围是什么 2 一 概述 1 病案首页是什么 病案首页是病人住院诊断与治疗的总结 也是医院统计工作的原始资料 换言之 病案首页是整份病案资料中信息最集中 最重要和最核心的部分 是统计报表 医院管理 医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源 病案首页 数据源 3 一 概述 2 病案首页有什么作用 医疗统计 最基础的数据来源 医疗服务 多次就诊住院病人诊疗 会诊 疑难 死亡病例讨论等 临床教学 医疗 护理等专业实习与教学 临床研究 科研论文 科研立项 重点学科建设等 医院管理 决策依据 医院评审 医院运营 绩效考核 质量评价 分级授权 人力资源 医疗付费 医保 商保 单病种 临床路径 法律证据 医疗纠纷 医疗事故 工伤鉴定及其他民事 刑事案件的法律证据 DRGs的应用 正在逐步推进 检索查询 高效再利用病案资源 医方 患者 4 一 概述 3 如何实现病案首页的作用 首页设计 可及性 科学性 客观准确性 卫生主管部门首页填写 准确 及时 完整 规范 临床医生首页ICD编码 准确 编码员首页录入 准确 录入员首页质控 数据准确 病案人员 5 一 概述 4 病案人员的工作职责 病案信息的收集 整理 加工 审核 储存 安全 输出 检索和利用等 其核心工作职责就是病案首页信息的管理 5 病案人员的质控范围 1 病案资料的完整性 2 首页质控 3 以首页信息为依据的延伸质控 6 二 病案首页质控 病案首页的质控标准 依据 是什么 由谁来做病案首页质控 如何做病案首页质控 7 二 病案首页质控 一 质控标准 首页填写要求 准确 及时 完整 规范 质控标准文件 卫生部2011版新病案首页填写说明 卫医政发 2011 84号 广东省病历书写与管理规范 2010版 住院病历首页填写说明 8 二 病案首页质控 二 质控模式 本院 编码 质控一体化交叉录入 首页数据核查环节质控 终末质控随机抽查 重点抽查 9 二 病案首页质控 三 质控人员 全员质控病案回收员病案整理员编码员录入员复印员主任或质控专员 10 二 病案首页质控 四 质控流程 全流程质控回收 首页填写完整 各级签名 排序订装 病案回收员 整理 病历资料完整 排序正确 病案整理员 编码质控 首页填写完整 规范和准确 主要诊断 主要手术 ICD编码 主要统计指标及相关记录 编码员 11 二 病案首页质控 交叉录入 首页填写完整 规范和准确 主要诊断 主要手术 ICD编码 主要统计指标及相关记录复核 录入员 编码员 每日首页核查 录入后的首页数据核查 编码员 月末首页核查 录入后的首页数据核查 编码员 专项或重点审核 病历和首页系统随机抽查 危重抢救 三四手术 转院 非医嘱离院 死亡等 质控专员或主任 12 二 病案首页质控 五 质控内容 患者基本情况疾病诊断手术操作统计指标专科表格其他 13 六 首页质控方法 按照首页填写的顺序分述 患者基本情况 要求 个人信息准确 住院号一人一号 不重号不空号 方法 以身份证为准 检索首页系统 核对入院通知书和患者签名 核查是否再次住院 核准住院号 住院次数及医保号等患者基本信息 重点 同名同姓的多次住院病人的信息核对流程责任 住院处 检索 核对 派发住院号管床医生 核对 确认病案人员 审核 督导 修正电子病历系统患者信息的修改流程 个人申请 医务科批准 信息科执行 病案室确认并保存资料 14 六 首页质控方法 疾病诊断 要求 疾病名称规范诊断排序正确主要诊断选择准确不遗漏次要诊断ICD编码正确注意 国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称 15 二 病案首页质控 2 疾病诊断 质控要点 病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持 例如 支气管肺炎 ICD J18 根据 CR报告病原学检查结果 痰培养 呼吸道病毒检测 支原体 巨细胞病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情况确定 ICD 10 J18 J10 J11 J12 J13 J14 J15 或 B05 200 J17 101 B25 000 J17 101 16 二 病案首页质控 2 疾病诊断 质控要点 病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中 即使疾病没有治疗 例如 检验异常结果 转氨酶升高 T4偏低等疾病名称符合规范并保存前后一致 不允许自创名和不规范简写 例如 复杂性高热惊厥 脑损害综合征等疾病名称的构成 病因 病理 部位 临床表现例如 肺炎链球菌性肺炎 17 二 病案首页质控 2 疾病诊断 门 急 诊诊断 仅填写一个主要诊断或一个产科主要并发症查阅 入院通知书 首次病程记录进行核对例1 高热惊厥支气管肺炎 例2 孕3产2宫内妊娠34 5周临产脐带脱垂 18 二 病案首页质控 2 疾病诊断 出院诊断 要求 主要诊断明确 排序正确 不遗漏次要诊断 未治疾病和异常检查结果 查阅 出院记录 入院记录 病程记录 抢救记录 手术记录 分娩记录及检验检查报告等 19 2 疾病诊断 出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断选择依据 患者住院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断 常为患者本次住院的主要原因 原发病 病因诊断或主要治疗的疾病 主要诊断与主要手术操作相对应 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病 20 2 疾病诊断 出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断例1 产科医生填写的出院诊断 主要诊断 疤痕子宫 其他诊断 脐带脱垂胎膜早破胎儿窘迫早产妊娠期中度贫血孕3产2宫内妊娠34 5周急诊剖宫产分娩一活男婴绝育早产儿生活力低下 21 2 疾病诊断 出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断例1分析 通过阅读出院记录 入院记录 首次病程记录 上级医师查房记录 待产记录和手术记录等 了解到产妇因臀位 胎膜早破 脐带脱垂 胎儿窘迫入院 行急诊剖宫产分娩 摘录 主诉 停经34 5周 阴道流液4小时 下腹痛1小时 发现脐带脱垂2分钟 术前上级医师查房记录 下腹阵痛1小时 持续25秒 间隔5分钟 宫口开3cm 胎心90次 分 先露臀 羊水破 脐带脱垂于宫颈外口 拟急诊子宫下段剖宫产术 手术指征 脐带脱垂 胎儿窘迫 臀位 22 2 疾病诊断 出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断例1的问题 主要诊断错误 漏诊断 臀位 漏主要诊断 臀位梗阻性分娩修正后的出院诊断 23 2 疾病诊断 出院诊断 例1修正后的出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断 24 2 疾病诊断 出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断例2 PICU填写的出院诊断 主要诊断 心肺复苏术后 其他诊断 心跳呼吸骤停多系统器官功能衰竭综合征肺出血 脑出血鼠伤寒沙门氏菌化脓性脑炎感染性腹泻急性支气管肺炎 25 2 疾病诊断 出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断例2分析 通过阅读出院记录 入院记录 首次病程记录 上级医师查房记录 抢救记录及各种检验检查报告 初步了解疾病诊疗经过 摘录 主诉 发热 解稀便7天 呼吸 心跳骤停复苏后反复抽搐伴意识障碍1天 由 区人民医院转入我院PICU 病原学检查 脑脊液培养结果 沙门氏菌某些种 SALSPE 血培养结果 沙门氏菌某些种 SALSPE 大便培养 缺 肠病毒检测阴性颅脑B超 室管膜下出血 CR检查报告 两肺感染合并右下肺不张 26 2 疾病诊断 出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断例2分析 问题 主要诊断选择错误 诊疗操作漏填 修正后的出院诊断 27 2 疾病诊断 出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断例2分析 问题 主要诊断选择错误 诊疗操作漏填 修正后的出院诊断 28 2 疾病诊断 出院诊断 a 主要诊断 唯一诊断或合并诊断例2分析 问题 主要诊断选择错误 诊疗操作漏填 修正后的操作 29 2 疾病诊断 出院诊断 b 其他诊断 除主要诊断以外的所有诊断 包括并发症 伴随症和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断 即使疾病没有治疗 例如 严重感染性疾病 漏诊断感染性休克妊娠合并贫血 漏诊断贫血剖宫产 结扎术 漏诊断绝育B超检查发现脂肪肝 漏诊断脂肪肝 30 2 疾病诊断 出院诊断 c ICD 10编码 根据疾病诊断名称构成四要素 正确编码 并对主要诊断做出标识 例如 乳腺科 31 2 疾病诊断 出院诊断 c ICD 10编码 例如 乳腺科 32 2 疾病诊断 出院诊断 ICD 10编码 肿瘤编码要点 定位 B超 钼靶等影像学报告 手术部位等 必要时与手术医生沟通 定性 病理检查报告 穿刺活检 术中病理切片和手术切除部位病理检查报告 必要时与病理科医生沟通 编码 根据病检结果 先查形态码后查部位码 最后核对 肿瘤编码 部位码 形态码 动态码 33 3 统计指标 入院病情 根据出院记录 入院记录 病程记录等病历记录核查 重点 有或无的填写 例如 支气管肺炎 门诊胸片 有卵巢肿物性质待查 有影像无病检 临床未确定脂肪肝 住院期间B超发现 情况不明肠梗阻 手术后 无肺炎克雷伯菌性肺炎 机械通气治疗后 无 34 3 统计指标 病例分型 复核方法 首页分类法 的10项指标 查阅 出院记录 入院记录 病程记录 抢救记录 手术记录 病例讨论及会诊记录等病历记录核查 重点 C D型例如 支气管肺炎 A型 单纯普通型 支气管肺炎 高热惊厥 B型 单纯急症型 支气管肺炎 高热惊厥 先天性心脏病 C型 疑难复杂型 重症肺炎 高热惊厥 先天性心脏病 脓毒性休克 多器官功能损害 D型 疑难危重型 35 3 统计指标 抢救与成功次数 根据首页 出院记录 病程记录 抢救记录 病情告知书 医嘱单等核查 重点 每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱 经抢救患者病情稳定超过24小时为抢救成功1次 死亡患者抢救成功次数为抢救次数减去1 注 死亡病例须核查死亡记录和死亡病例讨论记录 36 3 统计指标 损伤中毒的外部原因及编码 重点 根据首页 入院记录 病程记录等关于外伤或中毒的具体情况的描述 例如 PICU医生填写的出院诊断 37 3 统计指标 损伤中毒的外部原因及编码 分析 由主要诊断引发疑问 为什么是症状作主要诊断 窒息的原因是什么 通过阅读出院记录 入院记录 首次病程记录 抢救记录 上级医师查房记录等 了解到以下病例特点 患儿 男 5M主诉 俯卧睡眠后呼吸 心跳停止 心肺复苏后4小时余 拟诊 呼吸心跳骤停 捂被综合征 在当地 区人民医院心肺复苏后转入我院PICU 给予机械通气 对症支持等治疗 38 3 统计指标 损伤中毒的外部原因及编码 结论 窒息原因 捂被 外因对呼吸的机械性威胁导致的全身缺氧 修正后的出院诊断及编码 39 3 统计指标 病理诊断与编码 包括各种活检 细胞学检查 尸检的诊断 术中冰冻切片病理结果和手术切除部位的病理结果 病理号应填写在首页相应栏内 根据病历记录核查 出院诊断 病理诊断与相应病历记录和病理报告相一致 重点 首页诊断 手术或标本取材记录 病理检查报告单等 根据病理结果 对肿瘤诊断进行ICD编码 40 3 统计指标 病理诊断与编码 例如 妇科 41 3 统计指标 病理诊断与编码 说明 肿瘤病例质控要点 以首页信息为质控依据的重要性 诊断依据 定位 B超等影像学检查 手术切除的病灶部位 定性 病理检查结果 多次病检者以确诊病检结果为准 手术治疗 详细核查手术范围 入路 方式 有无附带手术 有无术中冰冻切片和前哨淋巴结活检等 手术及手术相关记录有无缺漏 手术治疗同时放疗化疗 须填写肿瘤表保持记录的一致性 首页主要诊断 病理诊断 报告 出 入院记录的最后诊断 42 3 统计指标 其他 血型 药物过敏 诊断符合及死亡患者尸检等项目的填写与病历记录相符合 各级医师签名 全部签全名 43 4 手术操作 总体要求 详细 规范 准确 完整主要手术选择准确手术编码正确 质控要点 填写范围 外科手术 阑尾切除术 诊断性操作 腰椎穿刺术 治疗性操作 机械性通气 44 4 手术操作 手术名称构成 入路 范围 部位 疾病性质 方式例如 腹腔镜下卵巢囊肿切除术查阅 出院记录 手术及相关记录 术前小结 术前讨论 重大手术审批单 麻醉及手术记录等 重点 首页 出院记录和手术及相关记录等手术名称的一致性 不遗漏附带手术及各种特殊检查或治疗性操作 45 4 手术操作 主要手术 填写在手术操作栏的第一栏选择依据 选择风险最大 难度最高 花费最多的手术操作 主要手术操作与主要诊断相呼应 手术及操作的填写顺序 外科手术 优先 治疗性操作 有创的优先 诊断性操作 有创的优先 46 4 手术操作 主要手术 例1 腹腔镜下阑尾切除术 主要手术腹腔穿刺术例2 机械性通气 主要操作CPAPNCPAP例3 全子宫切除术 2次 主要手术子宫下段剖宫产 1次 47 4 手术操作 手术级别 手术级别与医生权限相符 手术级别与手术记录相符 质控依据 卫生部 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 深圳市手术分级标准 深卫人发 2011 159号 本院手术分级管理规定 48 4 手术操作 重点 核查手术级别和医生权限是否相符 择期手术是否按规定书写术前小结 三 四级手术是否按规定书写术前讨论 四级手术是否有按规定经过重大手术审批等 HIS系统将手术名称 手术级别 手术医师权限绑定 49 4 手术操作 切口愈合等级 另有专题 根据手术及相关记录 重点核查一类切口的分类和愈合等级是否相符 妇产科进行的下腹部 盆腔 手术 多为二类切口 择期手术 根据手术及相关记录 核对首页 术前小结 麻醉记录 手术记录等多处记录的一致性 是否按规定书写术前小结 50 4 手术操作 是否遗漏附带手术 多次手术 特殊诊断治疗性操作是否填写完整 例1 子宫下段剖宫产 主要手术 双侧输卵管结扎术手术后镇痛例2 腹腔镜下输卵管造口术 主要手术 盆腔粘连松解术输卵管通液术 51 4 手术操作 ICD 9 CM 3编码 根据手术名称构成四要素 正确编码 并对主要手术操作进行标识 例如 52 5 其他 离院方式 查阅 出院记录 末次病程记录 医嘱