大容量全肺灌洗术系统性风险防范概述.doc

大容量全肺灌洗术系统性风险防范概述大容量全肺灌洗技术（Whole-Lung Lavage,WLL），在我国是从1986年开展并主要应用于尘肺病治疗的。上个世纪九十年代初，国内先后有20余家医疗机构开展此项工作，由于当时技术尚不规范致使低氧血症等不良反应难以克服，多数处于停顿状态。2004年大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程出版发行，并以此完成了对越南煤炭总公司医疗中心的技术转让，在国内陆续对14家医院进行了规范的技术推广。2008年我国正式纳入医疗服务项目，并由物价部门给予定价。目前，国内已进行大容量全肺灌洗2万余例次，近年来每年治疗人数达到3000例以上。该技术正在普及，一旦发生意外或严重并发症，会给病人和家属带来不可估量的痛苦和损失，产生不良的社会影响。因此，加强全肺灌洗风险管理就显得十分重要。20多年的临床实践积累了丰富的经验，设备不断更新换代，技术更加成熟，为进一步提高全肺灌洗医疗风险防范水平提供了可能。 医疗工作本身就是一项高科技、高风险活动。中华医学会2000年对全国326家医院的调查显示，发生医疗纠纷的医院占98%；上海市卫生局一项调查显示，近年医疗纠纷以11%的速度递增。据统计，1998-2001年，北京市71家二级以上医院，发生患者影响医院诊疗秩序的事件1 567起。“医疗风险无处不在”已为国际医学界所公认，它贯穿在门诊、住院、出院等环节和诊断、治疗、护理、康复等医疗行为的全过程。而手术科室及急诊科室是风险最大、纠纷最多的领域。大容量全肺灌洗在全麻下进行，肺灌洗术和全身麻醉对人体生理活动都有一定的干扰，而且需要呼吸科、麻醉科、职业病科、护理等多学科协作，是一项风险更大的医疗工作。诚然，大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程的问世使得该技术的不良反应和并发症降到3以下，达到了临床技术的一般要求。但是，随着以人为本理念的深入，人们法制观念的不断增强，人们对医疗质量和安全的要求也越来越高。作为一项新技术，我们更要以对患者高度负责的精神，努力提高管理水平和技术水平，把肺灌洗医疗风险降到最低程度。一、概念大容量全肺灌洗术医疗风险指在肺灌洗医疗过程中的有害因素直接或问接导致并发症发生，致使患者伤残或死亡后果的可能性。该风险贯穿在疾病的诊断、肺灌洗术中治疗和术后康复的全过程。任何与肺灌洗相关的临床活动甚至是极为简单或看似微不足道的操作都带有一定风险。系统性风险是指在开展大容量全肺灌洗工作中，有别于具体技术操作的，存在与管理各子系统隐藏的有害因素，直接或间接造成患者伤害的可能性。诸如人员配备、设备设施、管理制度、后勤管理、病人管理以及思想管理等等。系统风险在对外技术转让、技术推广或技术引进刚刚开展肺灌洗时尤为重要，是首先要考虑和评估的问题。对外技术转让时，由于种族、语言、习惯不同，乃至常用药品、设备等都有其特殊性，配备精通医学的专业翻译是最重要环节之一。医疗风险如不能得到全面、有效控制可以产生医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等。医疗风险的发生、发展及后果极为复杂，具有客观性、突发性、严重性、进展性、累加性和不确定性等特点。二、大容量全肺灌洗医疗风险的主要原因一项对国内19492010年有关医疗风险、医疗安全和风险管理等方面的具有代表性48篇文献统计分析，结果将医疗风险成因概括为五大类：医方因素（主要包括医务人员道德、责任心和服务意识，医护人员诊疗水平，制度、规范的执行与落实，新技术、新设备应用以及医务人员风险意识）、患方因素（个体之间存在差异性，对医疗知识的缺乏，对疾病预后等期望过高，当治疗未达到其期望效果时，引发医疗风险事件）、医患间关系因素、疾病因素（疾病本身是发展变化和复杂的，医学科学局限性及疾病复杂性）以及社会因素。肺灌洗医疗风险是医院整个医疗风险的组成部分之一。（一） 肺灌洗治疗方法本身带来的组织损伤和生理干扰肺脏是一个呼吸器官，进行全肺灌洗治疗时的靶器官和生命支持都是已经患病的肺脏（如广泛肺纤维化的尘肺病），其代偿和抗损伤能力都会明显减弱。全肺灌洗过程中，一侧肺作为治疗的靶器官进行肺灌洗，另一侧肺用作生命支持进行单肺通气。动物实验证明，肺灌洗和单肺通气可以产生一定的水压伤和气压伤，尽管一般是轻微的、可逆的、一过性的，但是，在适应证选择不当或操作不当时就可能产生严重的甚至是不可逆的损伤。灌洗侧肺在引流末的静脉血掺合（右向左分流）。单肺通气对胸腔压力、心肺循环和体循环都会产生明显影响及生理干扰。全身麻醉和气管、支气管插管均可产生不良刺激、药物反应和并发症。这些风险是客观存在的，可以努力最大程度的降低，但是，是不可能完全避免的。如操作失当，则将大大增加了医疗风险。（二）病人和病情方面病人的特异体质，如药物过敏等；病情重，如二期、三期尘肺病，肺功能差；病情复杂，如伴有尘肺病合并症、老年、肥胖、心血管功能异常（高血压、心脏病）、糖尿病，肝功肾功有改变、水与电解质平衡失调；思想麻痹、紧张恐惧或不配合治疗等因素。（三）医院和医务人员方面医院管理方面的系统风险主要存在于：各项规章制度和技术规范是否真正落实；医疗队伍中各级各类人员是否合理配置，持证上岗；设备设施是否先进、功能能否满足需要并处于完好状态；以病人为中心服务意识、安全防范意识、法律意识等思想教育、病人管理和后勤保障是否到位等。来自医务人员的医疗风险主要是：责任心不强或技术水平不高、经验不足导致检查项目不全，适应证选择过宽，术前准备不充分（如麻醉师术前不查看病人，没有进行术前风险评估和讨论，或者流于形式），术中插管和加压通气等操作粗暴，单纯追求手术速度不能严格执行操作规程，术后观察不细，处置不及时，以及没有履行告知义务或与病人、家属交流缺乏耐心和方法等。来自麻醉、肺灌洗手术各环节因素包括：麻醉诱导不平稳、维持量不足或过量、停麻药过早；支气管导管插管及拔管中损伤、牙齿脱落；拔管后舌后坠、喉痉挛、呕吐误吸；支气管导管就位、两肺分隔、第二测肺灌洗指征、麻醉药物停止和拔管指征等重要手术步骤的判定不准确，和临时更改术式、新开展复杂手术，灌洗量、次数、加压次数、压力、第二侧肺灌洗的判定、残留量和合理的术中用药等。器械障碍（气囊漏气、喉镜、吸引器）；护理因素（责任心、技术、制度）、查对失误（三查七对）用错药品，术后观察不详细，病人管理不够，合并症发现及处理不及时等。（四）其它方面 医患双方认知不同，社会舆论误导等。三、大容量全肺灌洗术的医疗风险管理医疗风险管理是指医院有组织、有预见性地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失.大容量全肺灌洗术的医疗风险管理是全院医疗风险管理的一部分，它是通过对医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。其过程主要包括医疗风险的识别、医疗风险的评估、医疗风险的处理和风险控制效果评价等4个方面。其中，风险处理是风险管理的核心内容，主要包括：（一）风险预防 即采取积极预防措施预防风险事件的发生。（二）风险承担 是指将风险损失的承担责任保留在医院内部，由医院自身承担风险。这在风险发生频度不高，预计赔偿额在医院支付能力之内，且无法用回避风险、减少风险、转移风险等策略应对时，才采用这种对策。（三） 风险转移 将风险责任转给其他机构(如保险公司)，是最常见的风险处理方式。（四）风险回避和风险取消 回避风险即停止提供可能产生某种风险的医疗服务项目。有些医疗服务项目，如果风险发生率太高，或是购买保险的费用过高等，对医院工作影响大，可考虑取消这些服务项目，从而完全避免此类风险事件的发生。（五）风险处理