医院消毒供应室验收标准.doc

为贯彻落实卫生部医院消毒供应室验收标准(试行)，促进消毒供应室的建设、发展和规范化管理，确保消毒灭菌质量，为医疗安全提供坚实的保障，根据卫生部“验收标准”、“医院消毒卫生标准”、“医院消毒技术规范”，结合实际，制订本标准，本标准适用于二级以上医疗卫生服务机构和100张床位以上专科医院和民营医疗机构。本标准总分为100分，三甲、三乙、二甲、二乙医院得分分别不低于95分、92分、90分、85分，且每一单项均达到及格分为通过。考评项目考 评 内 容满分及格分得分扣 分 标 准扣分原因领导体制与人员编制1.1消毒供应室由副院长分管、直属护理部领导，设护士长10.6一项不符扣0.3分1.2供应室的人员编制原则上能适应工作需要10.6不适应工作需要扣0.5分1.3供应室人员应具备相应专业技术，上岗前均应接受业务培训，能胜任本职工作10.6每缺一个上岗证扣0.2分;无专业技术人员不超过2人,每超过1人扣0.2分1.4供应室人员每年做一次体检(乙肝两对半、大、小便培养、胸透片、咽拭子)；无传染病患者从事供应室工作21.2每人、每年、每项目差一个扣0.2分；发现有传染病患者从事供应室工作扣2分建筑布局及流程2.1供应室新、改、扩建施工前平面设计图纸应送省或市卫生监督部门审定并合格21.2未审定不得分，未完全按审定图纸施工扣0.5分建筑布局及流程2.2供应室应距各科室较近，并有合理的通道，环境整洁、绿化、无杂草、垃圾、积水、蚊蝇孽生地21.2通道不合理扣0.2分，发现露天垃圾或明显积水扣0.5分，环境不整洁，绿化不好或有杂草各扣0.2分2.3供应室内部布局分为污染区、清洁区、无菌区和一般工作区，各区之间应有明显的标志与界限、走向由污至洁、不逆行、不交叉65分区不清楚扣3分，标志与界限不明显扣1分，有逆行扣1分，有交叉扣1分。设置双走廊通道的加1分。2.4污染区设一次性用品回收消毒，毁形存放处；污物车冲洗存放处，分类消毒浸泡池至少4个21.2无一次性用品回收扣0.5分，无污物车冲洗存放处扣0.5分，每少一个消毒浸泡池扣0.2分2.5包装间应有分台打包的包装台，有清洁物品贮存设施，敷料制作应另设专台，包装间应有一定密闭性，正压排气，安置纱窗32.5一项不符扣0.5分2.6灭菌室应宽敞利于排气和保障安全，地面无积水，通风良好，灭菌器排汽口应接至室外距外墙2米以上，蒸汽专线供应10.6一项不符扣0.2分2.7无菌物品存放区设一次 性医疗用品贮存室，无菌物品存放室、发放室，入室前的更衣换鞋缓冲间，无菌车冲洗存放室 21.5一项不符扣0.3分建筑布局及流程2.8墙体、地面均应光滑平整，疏水、无缝隙，落尘，墙上无裸露的线路和管道，通道和地漏应有防鼠设施，所有窗户均应安装纱窗10.6一项不符扣0.3分2.9流程为：下收污物，分类浸泡，清洗消毒，物品干燥，检查准备，分类包装，灭菌，监测，无菌存放，下送无菌物品10.6流程有欠缺或混乱的扣0.5分必备设备及器材3.1劳保用品：防水围裙，防水鞋，隔离衣,目镜，手套0.50.3缺一种扣0.1分3.2自来水和热水管道，胶管冲洗盘，针头冲洗机，消毒浸泡容器0.50.3缺一种扣0.1分，因故障未正常使用的每一种扣0.06分，用超声洗涤机、自动清洗消毒机加0.5分3.3密闭的下收车和下送车，通风降温设备，蒸馏器，过滤器，干燥箱，自动启闭式消毒容器，空气消毒设备，空气净化设备，无菌物品存放柜21.6每缺一种扣0.2分，因故障未正常使用的每一种扣0.12分3.4干热灭菌器，预真空压力蒸汽灭菌器，戌二醛(甲醛)消毒箱或环氧乙烷灭菌柜或卫生部认可的灭菌设备与器材64每缺一种扣2分，因故障未正常使用的每一种扣1.2分，二乙医院采用下排汽灭菌器不扣分3.5监测用标准试验包，BD试验包(用预真空压力蒸汽灭菌器者)11每缺一种扣0.5分，因故障未正常使用的每一种扣0.6分必备设备及器材3.6皮尺、PH试纸，消毒剂浓度试纸，化学指示胶带，化学指示卡,生物指示剂，热原监测试剂,微生物监测试剂54前4种每缺一种扣0.4分，后4种每缺一种扣0.8分，虽有但未按规定使用的每种扣0.4分洗涤包装及灭菌要求洗涤包装及灭菌要求4.1需重复使用的污染物品均应实行消毒、洗涤、灭菌的双消毒原则，洗涤时用含酶洗涤剂刷洗，初消毒含氯制剂浓度不低于1000mg/L，感染病患者用后物品不低于2000mg/L。10.6未按双消毒原则处理扣0.8分，未用含酰洗涤剂刷洗扣0.2分4.2凡进入静脉的穿刺针等用品均应按冲、刷、去热原、去残留等四步法进行洗涤21.2不符合的不得分4.3新包布应去浆后使用，包布洗涤按去污、清洁、干燥三步法进行。洗涤前应将包外的指示胶带和标签去除干净，不得使用有破损，漏洞的包布21.2新包布未去浆使用扣0.3分，未按三步法洗涤扣0.5分，残留的胶带标签去除不干净的扣0.5分，每发现一个包布有破损或漏洞扣0.2分4.4去污染前后的器械盛器和运送工具或车辆，必须严格区分并有明显标志，不得混用21.2混用不得分，标志不明显扣1分4.5工作台面及地面应保持清洁，操作过程中空气应进行动态消毒和净化21.2清洁差扣0.5分，空气未动态消毒净化扣1.5分4.6无菌包应将金属器械类和棉布类分类包装，打包或捆扎不得过松或过紧21.2未分类包装扣1分，捆扎松紧不当扣0.5分4.7临床科室不得打包(有灭菌器的手术室除外，但应符合条件)，供应室对各科送来灭菌的包应检查把关，合格的方可接收21.2超过10%的，每增加1个百分点扣0.1分；每发现一个不合格的临床包扣0.2分4.8油剂、粉剂、凡士林、油纱等应采用160，2小时干热灭菌21.2灭菌方法不对不得分4.9凡不耐热的物品、内窥镜、精密仪器等应采用戌二醛(甲醛)消毒箱或EO灭菌柜进行灭菌32灭菌方法不对不得分4.10清洁、干燥的灭菌包应存放于专室的易于清洁和消毒的防尘柜内，室内空气分类应实施动态消毒21.2每发现一个湿包扣0.2分，存放条件不好扣0.5分,空气未动态消毒扣0.5分质量控制5.1玻璃类部件光洁，不挂水环，余液PH值57；橡胶管不发粘、不老化；包布清洁、干燥、不发黄、发焦、发硬、无破损；洗涤后物品无异物粘附、无异味、澄明应检查符合要求42.4每发现一件物品不合格扣0.5分5.2无菌包最大不超过303025cm3(预真空时不超过303040cm3)；最大重量不超过7KG，干热灭菌时不超过101020cm3，油剂等厚度小于1.3cm42.4每发现一个包不合格扣1分5.3包裹无缺件，捆扎方式正确。包外标识有名称、责任人、灭菌日期和有效期(不得标注在指示胶带上)。包表面有贴于封口处的化学指示胶带作灭菌过程标记，且至少5公分长42.4每发现一个包不合格扣1分质量控制5.4消毒剂每天应用浓度试纸测试浓度，每个灭菌包应放置化学指示卡监测，压力蒸汽和干热灭菌每锅应作工艺和化学监测，每季度作生物监测和无菌试验；预真空锅每天作BD试验，环氧乙烷灭菌每周作生物监测75消毒剂浓度监测缺一次扣0.2分，包中心化学监测每缺一个扣0.5分，工艺和化学监测每缺一锅扣0.5分，生物监测和无菌试验每缺一次扣1分，BD试验每缺1次扣0.2分5.5卫生行政部门认定的监测机构监测指标合格(按GB159821995判定)21.2无菌试验不合格扣1.2分，其他指标一项不合格扣0.2分5.6无菌间存放不得有过期物品(5月1日至10月31日为7天，11月1日至次年4月30日为14天)或湿包，无菌柜物表和室内空气应达到国家标准42.4每发现一个过期包与湿包扣1分，物表和空气一次不合格扣0.5分管理要求6.1有健全的规章制度：供应室工作职责、各类人员岗位制、消毒隔离制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度、清洁卫生制度、安全管理制度10.6缺一个扣0.1分，不完善的每个扣0.05分6.2随机抽二人进行知识或操作测验0.50.3每一个人不及格扣0.2分6.3各种监测结果记录完善：空气、物表、手监测结果，工艺、化学、生物监测结果，BD试验结果，消毒剂浓度监测结果记录完善，实事求是54工艺、化学、生物监测一项差一次扣0.5分；其他每项差一次扣0.2分6.4各种消毒剂配制更换与消毒灭菌设备使用情况记录，灭菌作业流水登记10.6缺一种记录扣0.3分，记录不完整的每种扣0.2分管理要求6.5下收下送清点记录0.50.3无记录不得分，记录不完善的扣0.2分6.6一次性使用无菌医疗用品有合法有效的卫生备案证、医疗器械注册证(注射器还需计量器具制造许可证)的加盖生产企业鲜章的复印件，经手人员的身份证和委托授权书复印件21.5证件不全不得分，档案不完善扣1分6.7专人管理、专室贮存、离地、上架、隔墙、标识清楚、领用回收记录清楚10.6一项不符扣0.2分6.8包装上有品名、厂名、厂址、批号、灭菌标记、有效期、注册证号、卫生许可证号等规范