2019年IgG4相关性疾病的诊断共识.doc

-最新资料推荐- 2019年IgG4相关性疾病的诊断共识 2019 年 IgG4 相关性疾病的诊断共识 摘要： 背景 IgG4 相关性疾病是一种新型的临床疾病实体， 以血清 IgG4 水平升高、 组织器官肿胀、 IgG4 阳性浆细胞浸润为特点。 尽管此类在临床上并不少见， 但是目前仍然没有明确的诊断标准。 IgG4 相关性疾病的诊断共识的提出， 旨在为临床医生提供实用性的帮助。 方法 日本的两个研究小组， 包括各个领域的专家： 风湿学、 血液学、 神经学、肾脏学、 消化学、 统计学方面等等， 分别就 IgG4 相关性疾病的病因及发病机制、诊断标准两个方面做了大量而细心的临床工作。 结果 尽管很多 IgG4-RD 病人表现为多个器官受累， 共时发生或者不同步的，根据其异同点而得到的诊断标准： 1.血清 IgG4 升高（=135mg/dl） 2.病理活检提示浸润的 IgG4 阳性浆细胞： IgG4+/IgG+比率40%， 并且10 个 IgG4+浆细胞/HPF。 因为综合诊断标准对 IgG4 相关性自身免疫性胰腺炎（IgG4-related AIP）不够敏感， 而对于 IgG4 相关性米库利奇病（MD）、 IgG4 相关性肾炎（KD） 敏感， 所以运用综合性诊断标准结合器官特异性的诊断标准， 可以显著提高 IgG4相关性 MD、 KD、 AIP 的诊断敏感度。 引言 IgG4 相关性疾病是一种新型的临床疾病实体， 病因不明， 多器官受累，包括胰腺、 泪腺、 唾液腺、 后腹膜、 胆道、 肾脏、 肺脏、 皮肤、 甲状腺、 垂体、中枢神经、 淋巴结等器官、 组织的慢性炎性病变， 因此 IgG4 相关性疾病是一个疾病群， 包括 MD、 AIP、 下垂体炎、 间质性肺炎、 间质性肾炎、 前列腺炎、 淋巴结病、 后腹膜腔纤维化、 主动脉炎等等， 尽管此类在临床上并不少见， 但是目前仍然没有明确的诊断标， 日本的两个研究小组 诊断标准提出的背景 一般知识： 尽管两个研究小组分析 IgG4-RD 患者的大量临床资料， 得到以下共识： 1.可以发生在多个器官， 包括中枢、 胰腺、 泪腺、 唾液腺、 后腹膜、 胆道、 肾脏、 肺脏、皮肤、 甲状腺、 垂体等等， 临床症状取决于病灶部位； 2.主要为中老年人男性群体， 临床表现相对温和， 以受累器官肿胀、 损害而就诊； 3.很多患者对类固醇激素有效； 4.尽管都表现为血清 IgG4 升高、 病理活检提示 IgG4 阳性浆细胞浸润，但是受累器官纤维化严重程度因器官而异。 共同的特点是： 组织纤维化及硬化，伴血清 IgG4 升高、 病理活检提示 IgG4 阳性浆细胞浸润表现。 IgG4-RD 命名 IgG4 相关性疾病， 曾叫 IgG4 相关性硬化病、 IgG4 相关性自身免疫性疾病、 IgG4相关性浆细胞综合征、 IgG4 相关性多器官淋巴增殖综合征。 最终两个小组经过研究达成共识， 命名为 IgG4 相关性疾病， 原因： 1.尽管都表现为血清 IgG4 升高、病理活检提示 IgG4 阳性浆细胞浸润， 但是受累器官纤维化严重程度因器官而异；2.IgG4 相关性疾病患者表现不一， 器官受累不一， 同时或先后受累， 有的患者单单一个脏器受累； 3.有些患者会合并恶性肿瘤， 比较胰腺癌、 唾液癌等等， 以某个系统命名可能会导致漏诊， 而以统一命名可以提高临床医生的意识。 流行病学： 日本研究， 发病率大概为 1.28-1.08/100， 000， 每年有 336-1300 新病人， 过去 20年大约有 6700-26000 发病人数。 IgG4 诊断共识及建议 表 1 IgG4+米库利奇病诊断标准 （日本干燥综合症社团， 2008） 1. 双侧泪腺、 腮腺、 颌下腺对称性持续肿胀大于 3 个月， 并且 2. 血清 IgG4 水平升高(135 mg/dl);或者 3. 免疫组化包括淋巴 细 胞和 IgG4+浆细 胞浸润（ IgG4+浆细 胞/IgG+ 浆细胞 50%， 伴随特征性的组织纤维化及硬化。 注意同其它疾病的鉴别诊断， 包括结节病、 Castleman 病、 Wegener 肉芽肿、 淋巴瘤、 癌， 尽管 SS 中有一些病人是 IgG4+的米库利奇病， 但是二者的临床病理是不同的。 表 2 日本自身免疫性胰腺炎临床诊断标准 (2006) 26 1. 弥漫或部分主胰管的不规则狭窄， 运用腹部彩超、 CT、 MRI， 发现胰腺形态弥漫或局限性的肿大 2. 血清高 F 球蛋、 IgG 或者 IgG4， 或者出现自身抗体， 包括抗核抗体及类风湿因子 3. 小叶间隙纤维化， 胰管周围淋巴细胞及浆细胞浸润， 有时伴淋巴滤泡增生 诊断, 条件 1 必备， 以及 2 或者 3 注意,必须与恶性肿瘤相鉴别， 比如胰腺癌和胆管癌 表 3 IgG4 相关性肾病的诊断标准 1. 肾脏损害表现： 尿液分析异常或者肾功能不全， 血清 IgG 或者 IgE 升高， 或者低补体血症 2. 肾脏影像学异常: a. ECT 示多发的低密度影 b. 肾脏弥漫性增大 c. 孤立的肾脏肿物， 其内血供减少 d. Hypertrophic lesion of the renal pelvic wall without irregularities of the renal pelvic surface 3.血清 IgG4 水平升高(135mg/dl) 4. 肾脏免疫组化: a. 密集的淋巴浆细胞浸润： IgG4+/IgG+细胞数比率40%， 并且10 个 IgG4+浆细胞/HPF b. 特征性的纤维化包绕巢状淋巴细胞或者浆细胞 5. 肾外器官免疫组化: 密集的淋巴浆细胞浸润： IgG4+/IgG+细胞数比率40%， 并且10 个 IgG4+浆细胞/HPF 确诊: 1 +3 + 4 a, b 2 + 3 + 4 a, b 2 +3 +5 1 +3 +4 a +5 积可能: 1+ 4 a, b 2+4 a, b 2+5 3+4 a, (b) 可能: 1+3 2+3 1+4 a 2+4 a 附录: 1. 临床和免疫组化方面： 须排外以下疾病： Wegener 肉芽肿、 Churg-Strauss 综合征， 尤其与浆细胞瘤 2. 影像学上, 须排外以下疾病: 恶性淋巴瘤、 尿路肿瘤、 肾脏梗死、 肾盂肾炎(少见, Wegener 肉芽肿, 结节病和转移癌) 表 4 IgG4 相关性疾病综合诊断标准, 2019 I. 概念 IgG4-RD) 表现为多个器官增大或者结节增生， 原因是 IgG4 阳性淋巴浆细胞、浆细胞浸润， 伴随有纤维化， 病因不明， 累及多个脏器， 包括： 累及多器官或组织， 临床上主要是胰腺、 泪腺、 唾液腺、 后腹膜、 胆道、 肾脏、 甲状腺、 垂体等器官、 组织的慢性炎性病变. 尽管大多患者表现为多器官同步或相继受累， 但是有些患者仅仅表现为单个器官受累。 临床表现也因受累器官不同而相差甚远， 有些会合并严重的并发症， 比如压迫导致器官肿大， 细胞浸润或纤维化导致的功能障碍， 类固醇激素治疗有效。 II. IgG4 相关性疾病综合诊断标准 1.查体： 单个/多脏器呈弥漫/局限性肿胀或肿大为特征 2.血清 IgG4 升高（=135mg/dl） 3.组织病理检查： 淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维化 浸润的 IgG4 阳性浆细胞： IgG4+/IgG+比率40%， 并且10 个 IgG4+浆细胞/HPF 备注： 具备 1、 2、 3 条者， 确诊； 具备 1、 3 条者， 很大可能 具备 1、 2 条者， 有可能 然而， 和其它恶性肿瘤（比如癌、 淋巴瘤） 以及相似的疾病（SS、 原发硬化性胆管炎、 Castleman 病、 继发腹膜后纤维化、 Wegener 肉芽肿、 Churg Strauss 综合征） 鉴别很重要， 通过加做免疫组化加以鉴别。 不能用 IgG4 相关性疾病综合诊断标准诊断时， 可以选用器官特异的诊断标准。 III.注释： 略 IV. 血液学检查： 1. 多克隆血清 r 球蛋白， IgG， IgE 常常升高, 以及低补体血症 2. IgG4 升高也可见于其它疾病， 如 过敏性皮炎、 天疱疮、 哮喘、 多中心 Castleman病）， 因此不是 IgG4-RD 特异性指标 3. 在极少情况下， 恶性肿瘤血清 IgG4 可能会升高， 但是对于 IgG4 高于 270 mg/dl患者就不太可能是胰腺癌了 4. 对于单个器官受累患者， 血清 IgG4 浓度低于 135 mg/dl 时， IgG4+/IgG+比率会有助于诊断。 5. 目前， 对于 IgG4 在 IgG4-RD 发病机制中的作用尚不明确。 V. 免疫组化： 1. 轮辐状纤维变或者闭塞性静脉炎是 IgG4-RD 重要性诊断特点 2. 嗜酸性浸润， 伴随 IgG4+细胞浸润 3. 反应性的 IgG4+ 细胞和纤维化表现， 可以在胰腺癌组织的边缘发生 VI. 影像学： 略 VII. 类固醇激素 1. 恶性淋巴瘤患者或者癌旁病灶可能经类固醇激素使用而改善， 因此， 类固醇激素尝试性的使用应该严格避免 2. 应该努力收集获取组织样本进行诊断， 但是有时很难取病理活检， 如腹膜后腔、脑垂体等等， 如果对类固醇有效说明可能是 IgG4-RD 3. 根据自身免疫性胰腺炎的治疗指南， 激素的起始量应为 0.5 0.6 mg/kg/天， 如果对起始类固醇量没有反应， 要重新评估诊断 VII