医院膳食管理ppt课件.ppt

1 临床营养治疗是现代医学综合治疗的重要组成部分 医院膳食作为营养治疗的实现载体显得越来越重要 医院膳食是根据疾病的病理生理特点 按不同的疾病制定符合其特征的饮食治疗方案和特定的饮食配方而制作的疾病饮食 它既可满足患者的营养需求 又可以增强患者的免疫力和耐受手术 放疗 化疗等医学治疗的能力 同时一些疾病的诊断也离不开医院膳食 甚至在一些疾病的治疗中 医院膳食更直接起到了重要的治疗和辅助治疗作用 2 第一节 医院膳食的特点 3 住院患者的常用基本饮食分为四种 即普通饮食 软食 半流质和流质饮食 又称为医院的常规饮食 除了普通饮食与正常健康人基本相似外 其余几种饮食都是根据不同的病情而制定的 因为住院病人的病情有轻重之分 原因各异 消化吸收功能不一样 以及有些需行手术治疗 有的则行一般治疗等 故必须根据不同情况供给不同的饮食 尽量做到适合病情需要和符合烹调原则 4 但不论有多少种治疗或试验膳食 均由其演变而来 故称这四种饮食为基本饮食 这是医院中最常见的饮食 包括各种治疗饮食 试验膳食 代谢膳食以及特殊饮食在内的各种饮食的基本形式 5 用来治疗疾病的或是为代谢机能紊乱而设计的饮食 称为疗效饮食 通常疗效饮食是为了适应特殊疾病的特种疾病的需要而改良的饮食 某些需要疗效饮食或是调剂饮食的常见病有糖尿病 苯丙酸尿症 肾脏疾病 半乳糖血症等 根据功能紊乱的程度 这些饮食在热能 营养素的种类和数量 连贯性等方面均应进行调剂 但是 疗效饮食的成分调整或是改动不应违反营养原则 即应保证足量的营养素供给 6 由此可以看出医院膳食的原则 它必须符合营养治疗的科学性 食品的卫生性 饮食的可口性和价格的经济性 那么 医院膳食究竟和一般餐饮业膳食有什么区别呢 了解医院膳食的特点 便于我们对医院膳食进行针对性的管理 更好地提高医院膳食的质量 7 1 福利性和经营性医疗工作 救死扶伤 的性质决定了医疗服务的福利性 医院营养科的营养治疗作为重要的辅助治疗手段 也不可避免地打上福利性和公益性的烙印 但随着医疗制度的改革 许多医院营养科也面临着后勤社会化改革的问题 因此医院膳食和一般餐饮业膳食的区别在于其福利性的一面 不能单纯考虑经营性 而必须是两者的协调和统一 8 2 治疗性和可食性医院膳食无论是基本膳食还是诊断治疗膳食 都必须考虑到疾病诊断和治疗的原则 因为我们面临的是有疾患的病人 其营养素的增减 营养成分的合理搭配 餐次安排都必须紧密围绕疾病治疗这个中心 以保证诊疗计划为第一要素 而口感 经济等原则次之 9 如少盐饮食 由于食盐和含钠食品的限制 使其口感受到极大的影响 再如消化道疾病的饮食 由于限制了辛辣刺激性食品和调味品 使其口味趋于平淡 所有这些造成医院膳食的可食性较差 而一般餐饮业由于经营的性质 使其以迎合消费者为第一要素 其可食性成为餐饮业发展的要旨 10 3 科学性和随意性医院膳食无论从饮食医嘱到食谱安排 还是从原料购买到膳食制作 都有严格的科学性 许多膳食都必须严格称重 科学搭配 如糖尿病饮食 同一类型的糖尿病饮食每天的营养素 热能都完全保持一致 由于严格掌握食品交换单位 故缺乏较多的变化 以保证医院膳食的科学性和规范性 而一般餐饮业膳食讲究 一菜一味 百菜百格 不拘泥于固定的模式 讲求创新性和艺术性 11 4 强制性和灵活性医院膳食从饮食医嘱制度到就餐制度都有一定的强制性 医院膳食的强制性体现在 门卫严格的病房探视制度 使病员家属制作的家庭膳食不易入内 收费处的医院膳食代管收费 暂扣伙食费 加收饮食管理费等方法使患者就餐行为从自发行为变成强制行为 12 一些患者的膳食需求受到强制 如糖尿病患者除了医院膳食供应之外 严格限制零食和点心 就餐时间也严格控制在规定的时间内 再如神经性厌食的患者往往采用强制性和半强制性的进餐方式 而一般餐饮业的膳食就可采用灵活的就餐方式 甚至餐饮业主诱导消费 尽量满足需求 13 5 局限性和广泛性医院膳食的服务对象是针对有疾患或亚健康状态的群体 它的局限性表现在服务对象的局限性 原料配料选择的局限性 烹调方法的局限性 而一般餐饮业膳食就没有上述时间 服务对象 服务内容上的限制 充分体现了广泛性 14 第二节 饮食供应制度 一 医院常见的饮食供应制度常见的医院病人饮食供应制度主要有点菜制 包伙制 点菜结合包伙制以及餐厅就餐式等四种形式 各个医院由于具体的实际情况而采取不同的饮食供应制度 15 一 包伙制 包伙制是过去采用得较多的一种住院病人就餐形式和营养科室饮食供应制度 主要适合于病种相对单一的专科医院和特殊疾病的饮食治疗 现在精神科 传染科等临床病人采用此种饮食供应制较为合适 它是在价格固定的情况下 采取搭配主食和副食的形式提供给病人 16 按照市场供应情况 结合病人营养需要给予计划膳食 并根据当地食物价格 定出一天固定菜金 因为病人饮食习惯及粮食食量不同 主食由病人自行选择 住院期间的伙食费 于出院时结算 17 它的优点在于 营养科室操作方便 无论是财务管理 烹调制作 营养膳食评价等方面都有其快捷的优点 特别是对于糖尿病等需要特殊饮食管理的病人有一定的强制治疗作用 特别是对精神疾患等容易发生遵医不良行为的病人群体中发挥了特殊的作用 因此深受医护人员和营养人员的好评 但单调的食谱和未个体化的饮食结构 使许多病员有较强烈的抵触情绪 18 二 点菜制 营养科每日拟好菜单并注明价格 分发到各病室 病人根据个人的具体情况 选择主食与副食 由配餐员负责 前一天登记预约 收清饭票或菜票 或者登记下出院结算 点菜制是计划经济走向市场经济后出现的一种灵活的病员就餐方式 19 它的最大优点和缺点都是灵活的就餐方式产生的 一些营养科室为了单纯的经济效益 对病员和家属采用诱导消费的定餐方式 极大限度的满足病员的饮食需求 增加了营养科室的经济收入 这样的结果调动了营养科室工作人员的积极性 满足了不同情况的病员需求 病员和家属感到满意 但医护人员感到医疗治疗效果的质量控制困难 20 比如消化道疾患的病人 为了增进食欲和改善口感 摄入大量辛辣刺激食品 对疾病的预后和治疗极为不利 目前采用这种方式的医院占了较大比例 21 三 点菜结合包伙制 每天价格固定 每餐有几种菜品供病人选择 菜虽然不同 但价格划一 营养价值相近 收费方法按包伙制 食物选择后仍由配餐员负责前一天预约 这是一些医院总结了上述两种供应制度的优缺点后推出的就餐形式 它是在固定价格的形式下 按照较为严格的营养治疗原则 提供几种适合病情的食谱供病员选择 22 它的优点在于 既考虑了病人的营养治疗原则 又考虑了病员的口感需要和食欲要求 缺点在于操作上有一定难度 工作量相对增大 并不适合所有疾病和医院 对于糖尿病 肝炎等疾病的群体营养治疗有一定的推广价值 23 四 餐厅就餐制 这是一些规模较小的医院的营养科室推出的一种特殊的病员就餐制度 它往往和职工食堂合二为一 病员和医护人员就餐混迹一起 优点在于 节省了人力和编制 提高了劳动生产力 场地制约因素较小 当然它的缺点也就显而易见 不仅交叉感染的发生率增加 而且由于就餐的随意性 使病员的营养治疗不容易得到保证 有时仅仅满足于热能的供给 不仅不能进行营养治疗 有时反而会增加疾病的复杂性和控制的难度 这是一种效果最差的就餐形式 24 二 医院膳食的供应方法 一 由各病房负责开饭病房应设有配餐间 备有冲开水 热水 消毒等用的蒸汽设备 及放置餐具食物的专柜 每餐开饭前 配餐员把当餐所需的容器装入饭车 送交营养科 由炊事员根据病房预约单 按份分好 配餐员点清 装入饭车 分别送回各病房 与病房护士和其他人员一起分发给病人 病人用餐后 由配餐员将餐具收回点清 洗刷 消毒 放入碗柜 配餐间一切餐具的保管及清洁卫生均由配餐员负责 25 这种方式 开饭迅速 便于病人吃到热菜热饭 餐具不易丢失 而且病房护士长能就近检查 督促 管理 对开饭 保管餐具及卫生工作都十分有利 26 二 由营养科负责开饭全部餐具都由营养科集中管理 开饭时 炊事员按照预约单把饭菜打好 按类别 份数分好 放入饭车 送到病房 分发给病人 饭后 收回餐具 清洗 消毒后 负责保管 27 这种开饭方式 需要增加炊事人员 开饭时由于没有病房工作人员协助 时间势必拖长 以至影响饭菜保温 对病人不利 餐后 清洗 消毒大量餐具 不单工作量大 加重营养科工作人员负担 而且会影响工作效率 病人病情不同 餐具集中 混在一起 容易引起交叉感染 此外 餐具易于损坏 丢失 增加保管苦难 28 三 由营养科和病房共同负责开饭开饭前 营养科把饭菜分好 盛入容器 开饭时 各病房配餐员按时到营养科领取 点清饭菜份数 品种 送回病房 由护士及其他病房工作人员协助分发给病人 饭后 配餐员收集餐具 送还营养科 清洗 消毒餐具 餐具保管 均由营养科炊事人员负责 采用这种开饭方法 需要指派专人负责餐具的清洗 消毒和保管 以免发生交叉感染 29 综上所述 病房负责开饭比其它两种方式优点多 这种方式可减轻炊事员工作强度 节约人力 且有利于餐具保管及餐具的清洁 消毒 对病人和工作人员两方面都十分有利 30 第三节 饮食检查制度 一 检查制度医院营养师的职责之一就是尝检职责 它的主要作用在于保证饮食的卫生质量和营养治疗原则标准的强制执行 目前医院采用得最多的是平时的每餐尝检制度 不定期的抽查尝检制度和年底的全科尝检比赛 31 一 每餐尝检制度所有治疗饮食在推向病人之前都应经过严格的尝检后才能出厨房 而这个尝检的关口往往由营养人员和管理人员承担 这样做的目的是为了防止出现错误 凡是选用治疗饮食的患者 如低脂饮食 无盐饮食 少渣饮食 糖尿病饮食及代谢饮食等 应该用特制的食具 在标签上注明病房及床号 以防止到病房后发错 32 如能使用烧印病区 床号的特制成套餐具就更为理想 在治疗饮食多的病区 这种有记号的食具不但使主 副食分发速度快 而且也容易保温 减少发放差错 尝检的意义还在于对营养治疗原则进行复查 特别是对低脂饮食和无盐饮食尤为重要 这就是尝检的最重要目的 尝检的另外一个目的是为了减少配餐环节的漏洞 防止多发 33 二 不定期的抽查尝检制度是一些医院在总结平时尝检的经验后提出的一种检查方法 它对于临床营养工作任务重的医院比较适合 也是对平时每餐尝检制度的必要补充 34 可以对各营养食堂的菜品进行编号 选用随机数字进行尝检 对菜品的营养治疗原则执行情况 菜品的色香味型 份量等进行评价 然后尝检小组成员对其进行评分 尝检小组成员由奇数构成 采用模糊数学的评分方法进行排序 同时对抽查尝检结果与考核 奖金等挂钩 35 三 年底的全科尝检制度是营养科室对各营养食堂的炊事工作质量的大检阅 可由主管部门 烹调方面的专家 营养学人员组成尝检小组进行尝检 方法和不定期抽查相似 增加治疗饮食的规定项目进行检查 华西医科大学附一院营养科于近几年开展的厨师竞技大赛就是一种值得推广的年终尝检形式 36 它规定以每个食堂为竞技单位 完成规定的饮食制作 包括治疗膳食制作 并自选一些菜品烹调参加评分 评委成员由烹调学校教师 相关管理人员 病房医护人员 高级别厨师等组成 从饮食制作的营养学原则 外观 色泽 香气 味道 工艺性 食品经济学等多方面进行评分 37 这样做的优点在于 1 可以使管理者对各食堂炊事人员的烹调技能 营养治疗原则的掌握程度和执行情况有一个较为全面 系统的了解 2 通过比赛 可以增强各食堂的竞争意识 促进各项工作质量的提高 并向管理者展示营养科的技术实力和汇报自己的工作成绩 38 3 由于医院营养科的工作性质是以营养治疗原则为主 烹调制作为辅 平时烹调的菜肴品种相对单一 同时烹调时限制较多 长此以往容易造成厨师烹调水平的退化 通过比赛 可以锻炼平时接触较少的烹调技能 提高和巩固自己的烹调水平 39 二 检查内容饮食质量直接影响营养治疗的效果 因此从制备膳食直到病人吃到口中的全部过程 应由营养技术人员认真严格地检查十分必要 40 一 烹调前检查1 食品是否新鲜可食 2 存放 加工是否符合卫生要求 3 数量和品种是否正确 如发现食品不合要求 不得食用 41 二 烹调时检查1 洗 切等加工过程是否符合营养卫生要求 2 刀工是否符合标准 3 是否按食谱配制 质量数量是否符合当餐计划 4 烹调是否按操作规格进行 尤其是治疗膳食是否按治疗原则进行配制 试验膳食及代谢性膳食重点检查称重是否准确 是否混入禁忌食品 42 营养科食物安全重点控制指南 目的 记录食品生产及运输各个环节的卫生学指标 保障食品质量 食品卫生安全有效控制的标准判别 现有标准为采样点在正常状态下的菌落数计数 未进行消毒和高温处理 标准的制定为四个采样标本的平均数 空白对照的菌落数 食品安全有效控制的标准为在现有的标准基础上菌落数减少60 存档时间6个月 43 5 色 香 味 形是否适当 应严格尝检 6 核对病房 床号 经检验认为基本符合要求 方可开饭 若有不合格处 尤其是特殊治疗膳食 应重新配制 每季度 或定期 作营养计算一次 检查各营养素是否充足 膳食营养价值是否平衡 每餐分配比例是否恰当 以便及时调整 44 第四节 饮食通知及改饭制度 45 一 新入院患者患者入院后病房的护士应及时将患者饮食种类通知营养科 使患者到达病房后就能按时用餐 而病房护师的职责是按时把患者选定的主 副食统计单及改饭单通知营养科 同时记录糖尿病及其他定量饮食患者的日进食量 于次日上班时间交营养科的营养人员 以便计算患者实际摄取的营养成分 提供给主管医师医疗参考 患者出院要及时通知营养科 如系选菜的还应通知应退的菜肴 避免浪费 46 二 病房改饭制度为避免浪费及保证饮食质量 定时由病房通知营养科以便制备 一般医院上午医师查房后 如修改饮食医嘱 应及时通知营养科 47 第五节会诊 查房和征求意见制度 48 一 接会诊单或电话通知后 立即去病区会诊 了解患者营养饮食史 根据病情配制符合治疗原则的饮食 并保证当餐能吃到的食物 49 二 对初次会诊的患者要求书写营养病历 制订营养治疗计划 进行电脑计算 电脑计算单送临床医生一份 病历中存留一份 50 三 每日上班后带进修生或实习生下病区查房 查看所有危重患者治疗饮食应用情况 制订当日或下一步治疗方案 51 四 每日利用患者中餐开饭时间 跟饭车下病区巡回征求自己所负责的病区意见 保证每个病区每周征求一次意见 并记录意见及处理的结果 52 第六节医嘱制度 53 一 炊事员一律按营养师所开医嘱执行 对特殊治疗饮食一律单个称重 单个加工 单个烹调 二 特殊点菜的患者所需要的购买的物品外 一律经营养师同意后 方可由采购员负责购买 三 必须保证特殊物品的供应 但特殊物品的发票需存留报帐 54 第七节食物保温问题 应保证病人吃到热的食物 如果食物凉了 尤其是在冬天 肯定会影响病人的食欲 把饮食从营养食堂送到病室 要经过一段路程并通过一定的发放程序 按顺序和一定的路线发给病人 常常会降低饭菜温度 应当重视食物保温 保证供应病人热饭热菜 55 开饭前 做好准备工作 迅速分发饭菜 不耽误时间 为了使饭菜保温 在发菜前把餐具加温 不至于因餐具冷而影响饭菜的温度 在运送饭菜途中 可用通电 通蒸汽 灌热水或烧碳盆等方法使饭车保温 根据各医院的设备条件 采用合适的方法 56 饭车到达病室后 病室的工作人员在换好卫生的工作服协助分发 饭菜迅速 准确送到病人手中 发放的顺序可以交替进行 单日从大数值的病室到小数值病室 双日反之 以保证患者的公平性 当然 病情也是发放时需要考虑的因素 有糖尿病胰岛素治疗的患者可先行发放 57 常见的食物保温方法 一 电加热法这是采用取暖器的原理用电热丝进行加热和保温的办法 它具有卫生 方便的特点 但是容易引起饭菜的口感和外观发生变化 如饭变硬 菜变干 特别是底部的饭菜受到的影响较大 上海的一些大医院营养科采用的方法是 在加工分发好的饭菜上覆盖保鲜膜 以免饭菜的水分散失 且更加卫生 58 二 蒸汽加热法这是普遍采用的一种食品保温方法 它是先把餐车灌输蒸汽 使餐车的温度提高 然后把饭菜放入 也可在饭菜放入后再通入蒸汽 该法的优点是饭菜的干湿度较合适 但容易使蔬菜等菜肴变色和垮塌 菜的外型和颜色发生改变 从而影响菜品的质量 59 三 热水加热法是一种类似实验室水浴箱进行保温的方法 它是将餐车内铺设水管或是把餐车的外壁做成热水瓶胆的形式 灌注热水进行保温 它避免了上述两种加热方法的缺点 但由于保温时间短 能量消耗较大 故现在较少使用 60 四 烧炭盆法是一种最简陋的加热方法 虽然经济 但是由于碳灰的飞散 也是最不卫生的一种加热方法 61 第八节 饮食质量控制 营养科负责全院患者的饮食与饮食营养治疗工作 各级人员应以保证各种治疗饮食的有效落实而进行科学的分工 并应密切配合 营养科要按照疾病种类的不同拟订各种治疗饮食的种类 计算各类饮食的营养价值 设计各种饮食的食谱 利用食物中所含营养成分的增减 选用合理的烹调方法配合临床开展饮食营养治疗 62 医院饮食分为基本饮食和治疗饮食两部分 要把医院患者饮食高好 除了全体工作人员有高度的工作热情及熟练的技术外 还必须完善各种饮食质量的控制体系 营养科饮食的质量控制主要有下面两种控制体系构成 63 一 基本饮食质量控制 一 基本饮食包括普食 软饭 半流质及流质饮食 其中普食和软饭一般采用选食制预约的方法较为合适 特别是吃普食的患者 消化功能正常 饮食限制不严格 此类饮食的患者占用餐患者的多数 嗜好因人而异 如强求一律未必能达到营养治疗的目的 因此 采用选食预约制较为合适 64 二 半流质及流质饮食原则实行包伙制为好 因采用此类饮食的患者多为病情较重的患者 食欲低下 用选食预约制的方法很难保证患者的营养需要 实行包伙制由营养科规定每天饮食内容 保证营养的需要 伙食收费标准也由营养科确定 65 三 管理方法患者入院后 医生根据患者的不同饮食需要 结合营养科的饮食种类规定下达医嘱 由护士按饮食医嘱挂在床头标志 配餐员根据床头标志的饮食种类结合营养科指定的食谱 价格 填写预约券 同时收好菜票 做好统计表送交营养科 66 四 食谱制定基本饮食由分管的营养师每天根据饮食原则 库存情况及市场供应情况制订食谱 食谱的成本核算由保管员或成本核算员核价 并结合库存情况对照食谱所需要食物 写出采购单交采购员购买 67 五 平衡饮食基本饮食要求达到各种营养素平衡 每月要抽查计算 每个季度作营养评价 68 二 治疗饮食管理 治疗饮食在营养治疗中占有重要地位 使用治疗饮食的患者 其病种和饮食营养有密切关系 要利用饮食营养治疗手段来改善或是治疗疾病 利用饮食治疗增加或减轻体重 调节或控制某种营养素使患病的器官得以休息 增加某种营养素的缺乏 改变烹调方法来治疗疾病等 治疗饮食根据其性质和目的不宜采用选食预约制 因患者自由选食不能达到饮食治疗目的 甚至有时适得其反 故治疗饮食应采用包伙制为宜 69 采用饮食治疗的患者入院后由医生根据患者具体病情 按照营养科规定的饮食种类下达医嘱 并按照各项要求填写治疗饮食通知单后送交营养科 如糖尿病患者要注明总热能 一天饮食中脂肪 蛋白质和碳水化合物的需要量及三餐分配比例 同时挂好床头牌 配餐员根据床头牌按营养科规定的各类饮食标准填写预约券并收好菜票 和基本饮食一起做好统计表送交营养科 治疗饮食的技术管理由分管治疗饮食的营养师负责 70 在具体管理中要做到以下几点 1 计算患者营养价值根据患者使用治疗饮食种类 每天制订各种食谱 并定时计算营养价值以保证营养需要 2 了解患者病情及饮食习惯接到治疗饮食通知单后 及时深入病房和床位医生取得联系 了解患者病情及饮食习惯 71 3 饮食登记建立治疗饮食登记制度 切实掌握选食治疗饮食的人数 病情 诊断 饮食习惯 营养状态等 并及时观察饮食治疗效果 进行记录 4 严格管理称重饮食对某些称重饮食 如糖尿病 代谢饮食等 要注意是否在食谱规定内容外另行自加食物 如发现应加以制止 并讲明道理 72 5 加强与经管医生的联系与床位经治医生及时联系 参与查房共同研究营养治疗方案 以提高营养治疗效果 6 对出院患者指导患者出院时 要帮助患者制定家庭食谱 并指导宣传营养治疗的意义 个别患者要做好随访工作 73 7 建立营养病历对重症患者要建立营养病历 特别是以营养治疗为主的疾病 营养病历的内容除姓名 年龄 性别 身高 体重 营养状况 诊断等一般病历所包括的内容外 重点记载采取营养治疗前患者的营养状况 根据患者主诉及临床检查 营养治疗的方法 如每天供给的食物内容 营养素量 热能 患者实际进食量等 以及营养疗效观察 74 营养疗效观察主要通过临床体检及实验室检查 对消耗性疾病要通过营养治疗来增加体重者 则以非病理性体重增加的数值来判断营养治疗的效果 75 医院膳食标准化质量控制体系 76 以香港西区犹德夫人营养科CPU操作为例 看洗碗和做粥的医院膳食质量控制程序 77 以洗碗为例 看自动化后面的现代化管理理念 78 79 80 81 82 83 84 85 做粥的全过程 1 称重量2 淘米3 加入肉末 熬粥4 装袋5 水冷6 速凉7 冷藏 作粥还是作秀 这么复杂 86 称重待用 87 淘洗干净 88 加入原料 89 加入肉末 90 设计程序 91 坐享其成 92 把粥装袋 93 封口贴签 94 自动输送 95 冰水冲凉 96 等待冷藏 97 抽查检验 98 送至冷藏 99 医院膳食包括所有中式菜肴的标准化问题一直是业界理论与关注的焦点 但是经过10多年的探索历程 医院膳食供应部门似乎仍没有找到一条理想的标准化途径 与此同时 医院膳食供餐市场却不断被外面的快餐企业甚至地摊圈占 竞争告诉我们 医院膳食标准化改造将成为医院膳食系统今后发展并实施工业化的关键因素 100 医院膳食菜肴标准化的实施条件 作为一场行业变革 医院膳食的标准化需要技术的支持 法律的规范 市场的激励 同时也需要教育和行业观念的引导 没有这套支持体系 医院膳食的标准化难以实现 101 技术条件 菜肴的标准化需要诸多的技术支持 如温控技术 食品化学技术 食品包装技术 分离技术 酶生物转化技术 超气压技术等 这些技术对于菜肴风味的测试 菜肴烹制流程的标准化控制和保持菜品形态的统一性起着至关重要的作用 102 应该指出的是 医院膳食菜肴的标准化还要不断发展一些新的技术来支持它 以既能适应标准化的需要 又有助于保持中式菜肴的传统风味 如红外线无焰燃烧技术 它既可减少有害物质的排放 保持烹调过程中的清洁度 又可适应中餐对烹调用具受热效果的要求 103 法律条件 标准化产品的外观形态甚至其内部技术构成都容易被人模仿 因此对于企业自行研发的标准化菜肴要予以法律上的支持 使其能得到专利法的保护 否则研发投入的成本就会变得毫无意义 中式菜肴的标准化也就得不到同行的最终支持 同时 还应通过法律来规范菜肴产品的质量标准 并从病员消费者角度来确定医院标准化中式菜肴的质量认证体系 这是标准化菜肴获得病员和社会认可的基础性条件 104 行业支持体系 在标准化还没成为医院供膳的基本经营理念之前 临床营养质量控制的主管部门应该予以必要的引导 可以通过各种形式向其他缺乏相关经验的医院提供标准化膳食的知识和技术支持 105 观念变革 医院膳食标准化不仅是技术的转换 更是观念的变革 观念的变革包括营养科经营观念的变革和炊事人员职业规范观念的变革两个方面 传统的中餐传承一般只依靠厨师和经营人员的口头传授 由于各自的理解和知识基础不一 导致了传统饮食文化中许多精华内容的失传 这种缺陷无疑需要通过标准化经营来弥补 106 同时 中式菜肴的制作在很大程度上依赖厨师个人的经验和主观技术 一般不采用有助于烹调精确控制的机器设备如测温勺 煎炸炉等 这既不利于口味的统一 也不利于营养科的成本控制 这种现象的存在很大程度上是因为厨师要面子 怕丢脸 因此 实质上还是个观念问题 107 教育支持 教育在经营理念的推广上往往具有先导性 因此 医院膳食中式菜肴的标准化改革必须以病员和医护人员教育的改革作为基础 在培训中贯彻标准化的理念及操作手法 这既需要在病员学校 入院须知 病房公休会等场所进行相应的理念灌输 又需要管理研发人员不断深化理论研究 使医院膳食标准化更可口 经济 符合病员消费需求 108 医院膳食标准化的实施途径 中式菜肴的标准化是一个综合复杂的系统工程 特别是搀杂着大量临床营养治疗科技元素的医院膳食 需要从经营和生产的各个环节进行全方位的变革 它的具体实施应该包括如下内容 109 稳定菜肴材料的采购体系 采购体系的稳定包括四层含义 即 建立一套稳定的原料质量评价体系 对原料的食用价值 规格 重量 成熟度卫生状况 新鲜度等进行明确的规范和要求 建立规范的验货和测试制度 并根据质量指标体系来测试货品 保证原料质量的标准化和稳定性 110 大米验收标准 111 面粉验收标准 112 禽肉验收标准 113 畜类验收标准 114 建立稳定的货品采购渠道 以质量来决定供货商的取舍 不要因为价格而轻易撤换供应商 应该和供应商形成稳定的供求关系 坚持宁缺勿滥的原则 不要因为缺货而降低对货品质量的要求 115 变革厨房管理体制 厨房可建立由设计师 操作工和营养师所组成的三级职务体系 设计师由文化程度高 富有创新意识和钻研精神 具备扎实的烹饪功底的厨师担任 他们负责设计菜肴 对菜肴烹饪进行量化测试等工作 操作工所需要的厨艺要求不高 因此可由低职称的厨师或一般的炊事员来担任 他们的工作是根据设计师所提供的菜肴配科 烹调方法 控制流程和技术指标来制作菜肴 烹调过程不需要也不允许他们个人的经验和发挥 116 营养师负责检查菜肴的质量 控制菜肴的外观形态 并在菜肴质量出现问题时调查原因 提出解决方法 与原来的职务体系相比 设计师的功能和职责要高于原来的一般厨师 操作工的职责则基本和厨工相同 厨师数量的减少和厨工数量的增多无疑可以降低营养科经营管理成本 117 亲爱的病友 为了能更好地向你提供标准化的餐饮服务 我们真诚希望你能对这餐的菜品甜椒肉丝提出宝贵的意见和建议 非常感谢您的合作 祝你早日恢复健康 华西医院营养科2004年10月 中国营养学会推荐普通病人一日平均营养素需要量 RDA 热能 kcal 1600 2200蛋白质 g 50 80脂肪 g 50 70碳水化合物 g 200 300膳食纤维 g 25 30胆固醇 mg 300 400 营养成份分析 每份编号 2C00702 甜椒肉丝 每份重量 140 0g热量 261 0kcal 1093 0kj 热能比 碳水化合物 6 4 蛋白质 5 9 脂肪 37 9 宏量营养素 碳水化合物 8 38g蛋白质 7 73g脂肪 21 85g膳食纤维 1 48g胆固醇 38 44mg维生素 维生素A 74 44 g视黄醇 17 00 g核黄素 0 75mg维生素C 145 09mg 生育酚 1 51mg矿物质 钙 20 43mg磷 87 45mg钾 256 18mg钠 649 50mg镁 25 12mg铁 2 49mg锌 1 29mg硒 4 50 g铜 0 15mg锰 0 21mg碘 本份菜营养评价 脂肪偏高为本菜品含量较高的营养素 胡萝卜素 343 g硫胺素 0 21mg尼克酸 2 69mg维生素E 5 85mg 标准菜品满意度调查表 NO 填表说明 请在您认为合适的选项后打上 您的性别 男 女 您的病房 1 您认为这道菜的刀工 好 一般 不好 2 您认为这道菜主辅料搭配 好 一般 不好 3 您认为这道菜的色泽 好 一般 不好 您认为这道菜的口感 好 一般 不好 您是否喜欢这道菜的味型 喜欢 一般 不喜欢 您认为这道菜的盐分 偏咸 合适 太淡 您认为这道菜的油脂 太油 合适 太少 总的来说 您认为这道菜 好 一般 不好 您的建议 118 尊敬的老师 为了配合中央厨房标准化菜品的制作 更好地为您提供标准化服务 请您对本餐菜品甜椒肉丝提出意见和建议 非常感谢您的合作 华西医院营养科2004年10月 营养成份分析 每份编号 2C00702 甜椒肉丝 每份重量 140 0g热量 261 0kcal 1093 0kj 热能比 碳水化合物 6 4 蛋白质 5 9 脂肪 37 9 宏量营养素 碳水化合物 8 38g蛋白质 7 73g脂肪 21 85g膳食纤维 1 48g胆固醇 38 44mg维生素 维生素A 74 44 g视黄醇 17 00 g核黄素 0 75mg维生素C 145 09mg 生育酚 1 51mg矿物质 钙 20 43mg磷 87 45mg钾 256 18mg钠 649 50mg镁 25 12mg铁 2 49mg锌 1 29mg硒 4 50 g铜 0 15mg锰 0 21mg碘 本份菜营养评价 脂肪偏高为本菜品含量较高的营养素 中国营养学会推荐成年人一日平均营养素需要量 RDA 热能 kcal 1600 2200蛋白质 g 50 80脂肪 g 50 70碳水化合物 g 200 300膳食纤维 g 25 30胆固醇 mg 300 400 胡萝卜素 343 g硫胺素 0 21mg尼克酸 2 69mg维生素E 5 85mg 标准菜品满意度调查表 NO 填表说明 请在您认为合适的选项后打上 填完表后 请将填好的问卷交回服务台并领取小礼品 您的性别 男 女 您的职业 医生 护士 其他 1 您认为这道菜的刀工 好 一般 不好 2 您认为这道菜主辅料搭配 好 一般 不好 3 您认为这道菜的色泽 好 一般 不好 认为这道菜的口感 好 一般 不好 您是否喜欢这道菜的味型 喜欢 一般 不喜欢 您认为这道菜的盐分 偏咸 合适 太淡 您认为这道菜的油脂 太油 合适 太少 总的来说 您认为这道菜 好 一般 不好 您的建议 119 病员对甜椒肉丝满意度调查表统计结果共50份 50份2004年10月 14日1 对菜式的刀工意见 4 2 47 9 47 9 好一般不好2 对菜式的主辅料搭配 2 1 43 8 54 2 好一般不好3 对菜式的色泽 2 1 27 1 70 8 好一般不好4 对菜式的口感 8 5 38 3 53 2 好一般不好5 对菜味型的意见 4 2 43 8 52 1 喜欢一般不喜欢6 对菜盐份的意见 20 4 63 3 16 3 偏咸合适太淡7 对菜油脂的意见 21 3 68 1 10 6 太油合适太少8 对此菜总体的评价 60 4 35 4 4 17 好一般不好小结 此菜品为水滑肉丝 总体满意度为95 9 部分病员觉得盐味稍淡 120 医务人员对甜椒肉丝满意度调查表统计结果共28份 50份2004年10月14日1 对菜式的刀工意见 24 60 16 好一般不好2 对菜式的主辅料搭配 30 8 46 2 23 1 好一般不好3 对菜式的色泽 15 4 57 7 26 9 好一般不好4 对菜式的口感 34 6 50 15 4 好一般不好5 对菜味型的意见 42 3 38 5 19 2 喜欢一般不喜欢6 对菜盐份的意见 22 2 77 8 0 偏咸合适太淡7 对菜油脂的意见 11 1 55 6 33 3 太油合适太少8 对此菜总体的评价 18 5 51 9 29 6 好一般不好小结 此菜品为水滑肉丝 总体满意度为71 4 医护人员对本菜品意见较多 121 病员对甜椒肉丝满意度调查的具体意见 希望以后经常供应此菜 肥肉太多 水分太多 汤 甜味太浓 分量不够 将料再切细 医务人员对甜椒肉丝满意度调查的具体意见 以后的菜式可多些麻辣 放仔姜一起炒 肥肉太多 多加一些瘦肉和好肉 甜椒炒得较软 备注 针对本次调查结果的纠正措施 1 注意主辅料 肥瘦肉的搭配 2 对甜椒进行初加工刀工需要改进 3 医护人员对此菜意见较大 需要调整 可再略炒熟一些 备注 1 每周进行二个菜品的问卷调查 2 次周星期一下午全体科研组人员讨论并产生出小结 3 每月将八个菜品的调查结果汇总后报医院领导4 纠正措施将在小组会上讨论确定 并在下一次的调查中进行检验 122 123 菜肴的标准化是一个定量化 机械化和科学化的发展过程 但是它并不能完全排除人工操作的存在 因此 必须对中式菜肴的手工烹制流程进行多层次地细化 一般厨工只能负责其中一至两项流程 分工的细化是中式菜肴真正实现标准化的必然要求之一 124 四川大学华西医院营养科为了把土豆烧牛肉这道最常见的菜品操作标准化 制定了18个程序文件 5个管理文件 6个作业指导书以及质量方针和质量目标 各项条款共1000余项 流程的细化是土豆烧牛肉得以实现标准化的重要原因 125 采用标准化的厨房烹调用具 采用标准化的厨房烹调用具是中式菜肴实现标准化操作的基本物质条件 现代标准化的烹调用具在控温 控时 控压 控量等方面的作用是经验型烹调方式所不能及的 它能够帮助控制菜肴口味和形态的统一性 现代化的厨房烹调用具多种多样 包括煎炸炉 测温勺 扒炉等直接用于烹饪的工具 速度控制器 传感器 电动调节控制器等辅助性量化控制设备 此外 电脑技术等现代管理手段也有助于中式菜肴标准化的实现 126 烹调用具应按照加工过程进行合理布局 并符合食品的卫生处理标准 中式菜肴的标准化制作需要成套的设施设备作为基础 故中小型医院营养科只能走精品化和特色化的路子 在有限产品的生产中创造属于自己的核心产品 以减少不必要的人工成本和经营费用 使自己产品的价格更有竞争力 127 推行统一的文化表达方式 订餐的标准化 餐具的标准化 送餐服务的标准化 售后服务方式的标准化 128 标准化菜肴的销售和推广 作为中式菜肴的外延内容 中式菜肴的销售和推广也应该建立在标准化的基础上 其操作应该采用统一的宣传口号和宣传标识 使用同样的促销方式 使菜肴在顾客中树立某种特定的形象 作为中式菜肴 其形象宣传和品牌的树立必须始终以菜肴所包蕴的文化内涵作为基调 同时 形象的持续和强化依靠宣传理念的持续和统一 这也是标准化的内在要求之一 129 我国临床营养工作的现状与前景 临床营养是营养学体系中不可缺少的一个部分 在个体营养及营养相关性疾病的治疗中起着重要作用 目前我国临床营养工作严重滞后于现代医疗水平和现代医院的发展 这其中有主客观上的多种原因 营养科 食堂 130 1良好 合理 均衡的营养是人类健康的基础与保障人体是由膳食中各种营养素所构成的一个有机的生命体 其一切活动包括体力和脑力活动均依赖于这些营养素及其代谢生成物 我们身体的每一个部位 每一个细胞 血管内流淌的血液 免疫和抗癌因子 生长激素 性激素等 无一不是膳食中各种营养素转化而来的 任何一种营养素的缺乏或过剩均会影响人体健康 引发疾病 131 良好 合理 均衡的营养是人类体格和智力正常发育 健康生存 抗御疾病的物质基础与保证 在当今社会 随着全球经济的发展 人民生活水平的提高以及卫生医疗状况的改善 与营养 生活方式及环境等因素相关的非感染性疾病 心血管系统疾病 肥胖 糖尿病 癌症 免疫性疾病等 已经成为人们健康的主要威胁 这些疾病也曾被称为 富贵病 132 实际上这些健康问题自从农业化时代已经开始 随着工业化的发展而加剧 这主要与农业 工业化时代生产力的转变所带来的膳食模式及生活方式 日常体力活动的减少 环境污染等 的转变密切相关 在人类进化的历史长河中 营养模式发生的转变是显著的 自农业化时代末期 特别是工业化时代以来 人们膳食中脂肪 饱和脂肪比例摄入急剧增加 同时伴有多不饱和脂肪酸的比例失调 133 大量的研究表明 膳食结构的这种转变是当今 富贵病 的重要致病因素之一 与 富贵病 相对立 因饥饿而导致的营养不良在世界范围内仍是一个严重的问题 特别是对于第三世界国家 实际上 这些疾病的发生都是由于不健康的膳食模式导致营养摄入不足 过量或不平衡而引起的 134 2国民营养健康状况自新中国成立以来 随着经济 文化教育 卫生条件以及体育运动等各方面的改善 发展与普及 温饱问题已得到基本解决 国民健康体质有了很大提高 中国营养学会和广大营养工作者经过多年的努力工作 对大众进行营养知识宣教 也适时地制定出了 每日膳食营养素供给量标准 中国居民膳食指南 和 中国居民平衡膳食宝塔 等健康营养指导性文件 135 目前我国正处于由营养缺乏向营养过剩的转型期 国民营养健康状况正面临着营养过剩和营养不良双重负担的挑战 形势仍不容乐观 自改革开放 经济好转以来 与膳食营养密切相关 曾是发达国家专利的冠心病 高血压 糖尿病 肥胖 癌症 骨质疏松等也已经成为我国居民的主要健康问题 尽管感染性疾病仍是主要威胁 136 近年来我国居民膳食结构发生的重大变化 有目共睹 粮食消费量逐年下降 而动物性食物逐年上升 正在向西方膳食模式靠拢 这种由社会发展 经济 生活方式等转变为基础的营养转变及其所带来的这些健康问题 目前在我国正以迅猛的速度发展 在我国经济快速发展的15年间 超重 肥胖 糖尿病 癌症等的发生成倍增加 但整个人群贫血的发病率 微量营养素缺乏以及儿童 青少年营养不良的发生率等问题并没有成倍降低 反而有所增加 137 据2000年统计资料 与膳食营养相关的慢性疾病的经济花费占我国GDP的2 4 营养及其相关性疾病给人们带来的不仅仅是医疗费用的负担加重 而且也引起劳动能力的下降 由于儿童时期各种营养不良带来的成年时劳动生产率下降导致的经济损失 1995年为国内生产总值的3 16 另据世界银行估计 单纯由微量营养素缺乏一项导致的疾病和劳动能力下降 对发展中国家造成的经济损失就达GDP的5 138 更发人深思的是 据 2000国民体质监测 虽然我国7 18岁各年龄组青少年身高均有所增加 但总体上低于同年龄日本青少年 其中7 9岁低3 5 4 5cm 10 12岁低3 3 5cm 青春期后男女分化 男生低势更加明显 13 15岁低3 5 4 5cm 女生低1 0 1 5cm 纠其原因除了经济条件和营养健康意识差以外 精神心理压力也是一个重要原因 139 目前我国的人口压力造成的就业竞争 使得许多家长和孩子精神上和心理上负荷过重 也会对膳食行为产生重要影响 儿童 青少年的营养健康状况和整体素质将直接影响到成人后的各个方面 比如身高 智力水平 健康状况等 同时也直接影响到国家未来的发展和在世界大舞台上的竞争能力 纵观我国发展历史和当今及未来世界局势 我国儿童的营养和体质现状问题亟待重视和解决 居民整体素质有待提高 140 3临床营养起着疾病治疗和预防的双重作用临床营养和公共营养是营养学体系中两个重要的组成部分 公共营养是以群体为对象 进行营养学的群体研究 疾病防治和知识宣教 在普及营养学知识 提高大众营养健康意识及营养性疾病的预防方面起着重要的作用 与公共营养不同 临床营养主要以个体的病人为对象 就他们存在的营养问题及其相关性疾病进行诊疗 知识宣教与研究 是公共营养不可替代的 141 临床营养不仅要解决营养性疾病的诊疗 比如营养不良 肥胖症 脂代谢异常 微量元素缺乏等 同时还要解决其它各系统疾病状态下的营养问题 即通过膳食管理和肠道静脉营养支持 对原发疾病进行治疗或辅助治疗 在对个体病人诊治的过程中 实际上也起到了营养健康知识宣教的作用 研究表明 住院病人营养不良的发生率很高 在50 左右 142 因此 营养支持应该是日常临床工作中的一个重要部分 主要包括膳食管理和肠道及静脉营养支持 膳食营养调理往往有其局限性 因为病人患病后往往食欲下降 不思饮食 有些消化道疾病根本不允许进食 因而需要肠道和肠道外 静脉 营养供给 143 比如吞咽困难 食道癌等不能经口进食而胃肠道功能正常的病人 可以实施鼻胃 肠 管 胃肠造瘘的方式供给加工精细的食物 而对于癌症病人放化疗 消化道畸形 坏死性肠炎等导致的恶心 呕吐等胃肠道反应 功能障碍或丧失者 应该实施肠道外静脉营养 氨基酸 脂肪酸 葡萄糖 维生素 矿物质 水分等 供给 144 实践证明 通过对住院病人进行合理正确的膳食调理 肠道及静脉营养支持 加强或调整住院病人的营养状况 将会对各专业病人的常规药物 手术治疗效果产生积极影响 提高有效 治愈率 降低死亡率 延长病人生命 同时可以减少住院时间 降低医疗费用 具有较好的卫生经济和社会效益 145 医院的营养门诊在对具体个体营养性疾病诊治的同时 也进行着营养咨询 指导与宣教 其意义和成效应该是重大而显著的 可以说 大多数家庭每年都要到医院看病至少一次 如果医院营养门诊 营养宣教工作做得好 将会是一个有效的宣传普及营养知识的一个窗口 这是公共营养的群体宣教所不可比拟和替代的 146 因此临床营养的个体性和公共营养的群体性的有机结合 将会形成一个 既见树木又见森林 的完整的营养科学体系 更有效地提高国民的营养健康意识 更好地预防和治疗营养相关性疾病 从而提高国民素质 147 4总结历史 展望未来严格地说 临床营养的发展历史是和人类疾病同步的 有疾病就有临床营养的存在 平常我老百姓所说的 生病了 应该吃容易消化的 吃好的 补一补 可见对病人的照顾就已经包含了营养调理的部分 在西方发达国家 一百多年前有些医生为了解决婴儿的营养和喂养问题 着手进行研究 发明并生产了婴儿配方奶粉和米粉等产品 其公司和生产规模逐渐扩大 发展至今而形成了目前覆盖全球的大型营养公司 148 进入二十世纪六 七十年代 美国营养工作者发现临床住院病人营养状况很差 营养不良发生率近一半 单靠膳食调理不能解决问题 因而激发了静脉和肠道营养的建立和发展 在医院以医生 营养师 药剂师 护士和社会工作者组成的营养支持小组相继成立 对病人实行肠道和静脉营养支持 149 目前大多实行统一集中管理制 由临床医生 多数为内科消化医师 和营养师一起 每天对医院所有住院病人的营养状况进行筛查 制定营养支持方案以及家庭营养支持的管理 此工作的广泛开展带动了一批生产营养制剂和相关用品的企业诞生 并得到了快速发展 与此同时 在美国和欧洲相继成立了静脉和肠道营养学会 为目前最具权威性的两个在静脉和肠道营养方面的组织 这些专业学会的成立在一定程度上促进了专业的快速发展 150 在我国 自新中国成立以来 随着医学卫生事业和营养学科的发展 临床营养也得到了发展 各大医院都建立了营养科 主要负责病人膳食管理 二十世纪七十年代 南京 北京 上海等地为了解决一些外科病人存在的营养不良问题 已开始进行了肠道和静脉营养工作 这与西方发达国家同步 随后也诞生了临床营养 肠道和肠道外营养专业学术团体 151 可是经过三十多年的发展 临床营养工作在发达国家已得到了普及 可在国内一直是踏步不前 目前还仍处于刚刚起步的阶段 病人的膳食管理 营养配餐很不规范 肠道和静脉营养支持的应用范围也还只局限于少数医院的外科领域 并且仍处于很低的水平 同时由这一工作所带来的营养制剂和用品产业的发展也很缓慢 目前国内生产的产品无论是在质量上还是数量方面均与国外有很大差距 152 近年来国内营养工作发展缓慢的状况是由多方面原因造成的 首先 经过广大营养工作者的宣教 国民营养健康意识有了很大提高 但是一旦生病了 则往往又把营养忘记了 而只注重所患疾病本身和所用的治疗药物 看不到营