脑梗塞的病情观察.ppt

脑梗塞患者的护理查房 概述 脑梗死定义又称缺血性脑卒中 是指由于脑部血液供应障碍 缺血缺氧 引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化 脑梗死常见临床类型 腔隙性脑梗塞脑栓塞脑血栓形成 相关定义 1 腔梗 是指持续性高血压 小动脉硬化引起的一种特殊类型的脑血管缺血性微梗死 是以病理诊断而命名的 是新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称 3 脑血栓形成 即通常所说的脑梗塞 脑梗 是脑梗死中最常见的类型 由于脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变 导致血管的管腔狭窄或闭塞 进而发生血栓形成 造成脑局部供血区血流中断 发生脑组织的缺血缺氧 软化坏死 2 脑栓塞 是指各种栓子 固体 液体 气体 随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞 引起相应供血区域脑组织缺血坏死及脑功能障碍 病因 脑血栓形成 3 血流动力学改变 如高血压 低血压 心功能障碍 心律失常等 2 血液流变学异常及血液成分改变 血液粘滞性增高 如高脂血症 红细胞增多症等 凝血机制异常 如血小板减少性紫癜 DIC等 1 血管壁病变 以动脉粥样硬化所致的血管损坏最常见 其次为先天性血管病 外伤 穿刺导致的血管损伤等 危险因素 可干预的因素 高血压 心脏病 糖尿病 短暂性脑缺血发作 TIA 吸烟 酗酒 高脂血症 其他 如超重 体力活动减少等 2 无法干预的因素 高龄 性别 种族 气候 卒中家族史等 发病特点 多发于50岁以上中老年人或患有动脉硬化者 多伴有高血压 冠心病 糖尿病等病史 发病前可有头痛 头昏 肢体麻木等 约1 4的患者发病前有TIA史 常在安静休息时发病 不少患者在睡眠中发生 次晨发现不能说话 一侧肢体瘫痪 多数患者意识清楚 生命体征一般无明显改变 神经系统体征视病情而定 多表现为偏瘫 失语 临床表现 一 根据脑血管闭塞的部位和范围 颈内动脉 最多见 临床表现较复杂 常表现为 病变对侧肢体有不同程度的瘫痪及感觉障碍 优势半球损害可有运动性失语 眼动脉受累可出现同侧单眼一过性失明 同侧霍纳征 病变侧颈动脉搏动减弱或消失 脑局部动脉 临床表现 二 大脑中动脉 较多见 主干闭塞出现对侧偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 即三偏 在优势半球还有失语 脑局部动脉 临床表现 三 椎基底动脉 常出现眩晕 眼球震颤 复视 构音障碍 吞咽困难 共济失调 交叉瘫等症状 基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫 意识障碍 球麻痹 常迅速死亡 脑局部动脉 临床表现 四 2 根据症状和体征的演进过程可分为三种 可逆性缺血性神经功能缺失 发病后神经功能缺失症状较轻 持续24h以上 一般72h恢复 最长不超过3周 进展性卒中 指发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重 严重者最后可出现昏迷甚至死亡 完全性脑卒中 指发病后神经功能缺失症状较重较完全 常于6h内达到高峰 患者可出现完全性偏瘫 昏迷 辅助检查 常规进行颅脑CT检查 但多数24h内CT不显示密度变化 MRI 发病数小时后即可显影腰椎穿刺检查 大面积时脑压可增高 脑血管造影 可显示血栓形成部位 程度及侧支循环 血糖 血脂 血流动力学 心电图等 治疗要点 一 超早期 发病后1 6h 溶栓治疗 常用药有尿激酶 链激酶 调整血压 维持在病前稍高水平 降低颅内压 防治脑水肿 20 甘露醇250ml快速静滴 q6h q8h 抗凝治疗 肝素 华法林 脑保护治疗法 可应用亚低温疗法 自由基清除剂 VE c 钙通道阻滞剂 地平类 西比灵 治疗要点 二 抗血小板聚集疗法 发病后24h内阿司匹林 高压氧治疗 病情平稳 呼吸道分泌物少者 其他治疗 巴曲酶 降纤酶等降纤治疗 预防血栓形成 脑代谢活化剂 胞二磷胆碱 中药制剂如丹参 川穹嗪 银杏制剂等活血化瘀 手术治疗 脑梗发生在小脑或大面积脑梗所致颅高压危象者 可行脑室引流 去除坏死组织及去颅骨减压 康复治疗 2W 6M生命体征正常后尽早康复治疗 护理评估 现病史 患者 女 70岁 主因2型糖尿病于2014 12 02收入本科 患者自觉近2个月口干 多饮 多尿症状 伴四肢肢端麻木 间有视物模糊 入院查体 T36 7 R20 P80 BP152 88 BS10 9 神志清 查体配合 双侧瞳孔直径约3 0 直 间对光反射存在 伸舌居中 四肢肌力正常 护理评估 既往史 高血压病五年 口服厄贝沙坦1片QD治疗 血压控制不详入院诊断 1 2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病性视网膜病变 2 高血压病 2级 高危组 辅助检查 入院查血常规 止血常规 急诊组 心功组 蛋白组都是正常 12月3日查糖化6 7 钾3 35mmol12月3日行头颅CT示双侧基底节多发腔隙性脑梗塞 2020 1 29 19 可编辑 护理诊断 躯体移动障碍与中枢神经系统病变 偏瘫或平衡能力降低有关言语沟通障碍与语言中枢功能受损有关感知改变与脑卒中引起感觉功能障碍有关生活自理缺陷与偏瘫 认知障碍 体力不支有关焦虑与偏瘫 失语有关潜在并发症压疮 肺部感染 出血 护理措施 一 一般护理 休息 保持环境的安静 舒适 清醒患者宜采取平卧位 以便较多血液供给脑部 有意识障碍的患者应采取侧卧位 并抬高头部 禁用冷疗 饮食护理 经口或鼻饲管 给予低盐 低脂 低胆固醇 高蛋白 高纤维素饮食 根据病情多给予谷类食物 芹菜 香蕉 苹果等高纤维食品 以防止便秘 护理措施 二 生活护理 协助和指导患者完成日常生活 如洗漱 进食 如厕 穿脱衣服等 保持床单位整洁干燥 对不能自行翻身的患者予每2h翻身一次 早晚温水全身擦洗 以促进血液循环 保持皮肤清洁 恢复期要求患者尽量独立完成生活自理活动 以增强患者自我照顾的能力及信心 安全护理 对有意识障碍和躁动的患者 注意安全防护 床边要加护栏 必要时使用约束带 保持地面平整干燥 走道及卫生间设置扶手 防止患者跌倒 护理措施 三 2 病情观察密切监测生命体征 意识 必要时进行心电监护 密切观察病情变化 如患者再次出现偏瘫或原有症状加重 应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血 应立即报告医生 观察是否有感染 压疮 肌肉萎缩等并发症的发生 护理措施 四 3 用药护理 按医嘱正确用药 观察药物的疗效及不良反应 使用溶栓 抗凝药物时 严格掌握药物剂量 监测出凝血时间及凝血酶原时间 观察有无皮肤及消化道出血倾向 如黑便 皮下出血等 同时观察溶栓后肢体功能恢复情况 使用甘露醇时注意观察有否血尿及无尿等肾损害 以及有否水电解质紊乱 若患者再次出现偏瘫或原有症状加重 应考虑是否并发颅内出血 立即报告医生处理 病情观察 意识状态意识的改变是最早反应脑损伤的一项指标 是观察病情进展的重要体征 通过呼唤患者 疼痛刺激 咳嗽 角膜反射等了解患者是情醒 嗜睡 意识模糊 谵妄 还是昏迷等意识障碍的程度 病情观察 瞳孔的变化观察瞳孔 以拇指和食指分开上下眼睑 露出眼球 用电筒光直接照射瞳孔 是否等大等圆 对光反射是否存在 如一侧瞳孔散大 说明颅内压增高 双侧瞳孔呈持续针尖样缩小为脑桥出血的特征 双侧瞳孔散大 对光反射消失 伴有生命体征的改变 提示病情危重 病情观察 生命体征生命体征随着病情变化而变化 随着梗死灶的增大 颅内压可相应增高 脉搏缓慢而有力 呼吸变慢 血压代偿性增高 血压过低 会引起脑供血不足 可加重脑部病变 因此血压控制在适当水平很重要 病情观察 其他方面的观察1 观察肢体瘫痪情况 详细观察肢体瘫痪时间 部位 程度以及肌力情况 2 有无抽搐发作 注意抽搐发作的部位 持续时间 次数 间隔时间 瞳孔对光反射是否存在 是否有舌 唇咬伤 大小便失禁以及大脑强直 3 头痛 脑梗塞患者可出现轻微的头痛 多为隐痛 疼痛部位多在梗死部位 如伴有颅内压增高可出现剧烈头痛 4 呕吐 大面积梗死伴颅内压增高可出现呕吐 应注意观察呕吐物的量 性质 颜色 次数 护理措施 五 4 康复护理应本着循序渐进 活动量由小到大 时间由短到长 被动与主动 床上与床下相结合 语言训练与肢体锻练相结合的原则开展康复训练 急性期应以临床抢救为主 注意肢体置于良好功能位 患者生命体征平稳 神经系统症状不再发展后48h 可开始康复治疗 对意识障碍的患者 根据障碍的程度 进行相应的意识恢复训练 如意识模糊者 纠正其错误的 提供正确的 帮助患者恢复记忆力 对嗜睡患者避免刺激 护理措施 六 对言语障碍的患者 予心理支持 体贴 关心 尊重病人 鼓励病人大声说话 多沟通 可选择简单的非语言的交流如手势 画图等 共同制定语言康复计划 循序渐进地 有重点地进行训练 如运动性失语者侧重于口语表达 感觉性失语者侧重于听 理解 构音障碍者侧重于构音器官训练 对感觉障碍者 用温水擦洗感觉障碍的身体部分 以促进血液循环和感觉的恢复 同时可进行肢体的被动运动 按摩等 避免高温或过冷刺激 慎用热水袋和冰袋 需用热水袋保暖时水温不超过50 护理措施 七 对运动障碍的患者 告知早期康复训练的必要性和重要性 使其配合护理人员及家属帮助的活动肢体和定时翻身 保持患肢关节功能位置 如上肢关节保持轻微的背屈 肘关节微屈曲 手中可握一手帕 下肢注意足背与小腿成直角 膝关节下及外侧放一小枕垫好 以保持膝关节微屈曲及防止髋关节外旋外展 重视对患侧的刺激及保护 教会家属协助患者锻炼的方法与注意事项 鼓励患者做力所能及的活动 指导患者使用自助工具 训练病人平衡和协调能力 积极配合理疗 按摩 针灸等辅助治疗 护理措施 八 5 心理护理提供有关疾病 治疗及预后的可靠消息 关心尊重患者 避免刺激和损伤患者自尊的言行 指导患者正确面对疾病 克服急躁心理和悲观情绪 避免过分依赖心理 鼓励患者做力所能及的事情 列举一些成功的病例 增强患者自我照顾的能力及信心 护理评价 肌力是否增加 平衡功能有否改善 有无压疮 烫伤 跌伤 误吸等发生 感觉障碍和视力障碍是否好转 能否通过手势 表情 实物 书写等方式进行有效的非语言沟通或通过简单发音 简短语句进行沟通 能否自主进食 进食量有无增加 进食过程有无呛咳 营养状况是否得到改善 焦虑感有无减轻或已消除 能否积极寻求健康信息 按要求积极配合治疗和护理 健康宣教 一 疾病知识宣教 向患者及家属介绍脑梗的基本知识 使患者及家属了解本病的病因及预后 积极治疗原发病 及早干预危险因素 发病后及时治疗 以便早期溶栓治疗 尽早恢复健康 饮食指导 生活起居要有规律 合理膳食 保证足够的营养 饮食宜低盐 低脂 低胆固醇 高纤维素 高蛋白 保持大便通畅 克服不良嗜好 忌烟酒及辛辣食物 忌暴饮暴食 用药指导 坚持按医嘱服药 并熟知所服药物的不良反应 定期复查 若有异常或不适及时就诊 健康