外科基本诊疗操作3.doc

第十三章 普通外科疾病 379第十三章 普通外科疾病第一节 甲状腺疾病甲状舌骨囊肿 【 病史采集 】 1甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。 2囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。 3未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。 【 体格检查 】 1囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 2囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。 3形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。 【 辅助检查 】 1行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部线透视或拍片、心电图。 2形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。 3必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。 【 治疗原则 】 1确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。 2对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【 疗效标准 】 1治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。 2好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。 3未愈：囊肿未切除、症状无改善。 【 出院标准 】 治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。结节性甲状腺肿 【 病史采集 】 1甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。 2有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。 3是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【 体格检查 】 1甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。 2有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。 【 辅助检查 】 1血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。 2B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。 【 诊 断 】 1甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。 2一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。 3基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。 4甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 【 鉴别诊断 】 结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。 【 治疗原则 】 1非手术治疗： 对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2手术疗法： （1）手术适应证： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿； 3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。 （2）术式选择： 一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。 【 疗效标准 】 1治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。 2好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。 3未愈：症状未改善。 【 出院标准 】 治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。甲状腺机能亢进症 【 病史采集 】 1有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。 2甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。 3是否伴眼征。 【 体格检查 】 1一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。 2甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。 3是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。 【 辅助检查 】 1测基础代谢率。 2甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。 3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。 5对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。 【 诊 断 】 1分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 2诊断条件： （1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。 （2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。 （3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。 （4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，20%30%为轻度甲亢； 30%60%为中度甲亢；60以上为重度甲亢。 （5）甲状腺摄131率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。 （6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。 【 鉴别诊断 】 1与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。 2以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。 3以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。 4单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。 5甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。 【 治疗原则 】 1非手术疗法： （1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘疗法。 2手术治疗： 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。 （1）手术适应证： 1）继发性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原发甲亢； 3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 4）抗甲状腺药物或131治疗后复发者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有恶变可能者。 （2）手术禁忌证： 1）青少年甲亢； 2）症状较轻者； 3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者； 4）合并恶性突眼； 5）术后复发者。 3术前准备： （1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。 （2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括： 1）颈部线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。 2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。 3）喉镜检查，确定声带功能。 4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。 5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。 （3）药物准备： 1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间23周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。 2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂12周，再行手术。 3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂12周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。 4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在47天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前12小时。 （4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次分以下，BMR 20以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。 【 疗效标准 】 1治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常； 2好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈； 3未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。 【 出院标准 】 达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。（ 佟建蒙 徐 敏 ）甲状腺腺瘤 【 病史采集 】 多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。 【 体格检查 】 1全身检查； 2局部检查： （1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。 （2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】 1声带检查：了解声带运动情况。 2气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。 4ECT：鉴别良恶性。 5若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 6常规普外科术前检查。 【 诊 断 】 根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。 【 鉴别诊断 】 1结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。 2甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。 【 治疗原则 】 因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。 【 疗效标准 】 1治愈：完整切除，切口愈合； 2好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。甲状腺癌 【 病史采集 】 1有下列情况者应高度怀疑： （1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节； （2）成年男性，甲状腺内的单发结节； （3）同位素扫描为冷结节，10冷结节为癌肿。 2无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。 【 体格检查 】 1全身检查； 2局部检查： （1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。 （4）注意有无呼吸困难。 （5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。 【 辅助检查 】 1检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。 2胸透或照片检查肺部有无癌转移。 3颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。 4同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。 5必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。 6必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。 7普外科手术前常规检查，肝胆超检查。 【 诊 断 】 根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。 【 鉴别诊断 】 1甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。 2甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。 3慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。 【 治疗原则 】 1手术治疗： （1）乳头状腺癌： 1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。 （2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。 （3）未分化癌：发展甚快，23个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。 （4）髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。 2晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。 3转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。 【 疗效标准 】 1治愈：根治性切除手术，切口愈合； 2好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。（ 李 戎 ）第二节 乳腺疾病急性乳腺炎和乳腺脓肿 【 病史采集 】 1多见于初产妇的哺乳期； 2乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛； 3严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。 【 体格检查 】 1病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛； 2脓肿形成后局部可有波动感； 3患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。 【 辅助检查 】 1普外科术前常规检查； 2B超检查：脓肿形成后，可见液平段； 3穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。 【 诊 断 】 1产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热； 2体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液； 3患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。 【 鉴别诊断 】 1炎性乳腺癌； 2慢性乳腺炎及脓肿形成。 【 治疗原则 】 1非手术治疗： （1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素； （2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散； （3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。 2手术治疗： （1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流； （2）手术方式： 1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开： 2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅； 3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。 【 疗效标准 】 1治愈：非手术治疗症状、体征消失，或手术治疗切口愈合； 2好转：症状减轻、或引流脓液减少； 3末愈：末治疗者。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转疗效者。乳腺囊性增生病 【 病史采集 】 1多为育龄期妇女发病； 2乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部； 3疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性； 4肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发； 5偶有浆液性乳头溢液。 【 体格检查 】 1乳房外观正常； 2在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧； 3腋窝淋巴结不大。 【 辅助检查 】 1近红外线乳房扫描； 2B型超声波检查； 3乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。 【 诊 断 】 1育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射； 2体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度； 3腋窝淋巴结不大。 【 鉴别诊断 】 1乳腺纤维瘤； 2乳腺导管内乳头状瘤； 3乳腺癌。 【 治疗原则 】 1可服用维生素E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗； 2症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程； 3不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。 【 疗效标准 】 1治愈：症状消失、肿块缩小； 2好转：症状减轻、肿块缩小； 3末愈：症状、体征无变化或加重者。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转疗效者。乳腺纤维腺瘤 【 病史采集 】 1发病年龄多见于2025岁； 2多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。 【 体格检查 】 1乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在25cm之间，无压痛； 2腋窝淋巴结不大。 【 辅助检查 】 1B型超声检查； 2近红外线乳房扫描； 3乳腺钼靶X线摄片； 【 诊 断 】 1患者为青年女性； 2乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。 【 鉴别诊断 】 1乳腺囊性增生症； 2乳腺癌。 【 治疗原则 】 手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。 【 疗效标准 】 1治愈：切除肿瘤、切口愈合； 2好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）； 3未愈：未治疗者。 【 疗效标准 】 达临床治愈好转疗效者。乳腺导管内乳头状瘤 【 病史采集 】 1乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失； 2部分患者有乳房疼痛。 【 体格检查 】 1检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染； 2部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节； 3压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出； 4检查时局部可有轻微压痛。 【 辅助检查 】 1乳头溢液细胞学检查； 2X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位； 3必要时ECT乳腺肿瘤显像； 4B型超声波检查； 5普外科术前常规检查。 【 诊 断 】 1由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色； 2在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块； 3经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。 【 鉴别诊断 】 1乳腺癌； 2乳腺囊性增生症。 【 治疗原则 】 1定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术； 2多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。 【 疗效标准 】 1治愈：切除肿瘤、切口愈合； 2好转：部分切除肿瘤（多发性肿瘤者）； 3未愈：未治疗者。 【 出院标准 】 达到临床治愈、好转疗效者。乳 腺 癌 【 病史采集 】 1乳腺癌的易感因素（高危因素）； （1）家族有患乳腺癌者； （2）月经初潮较早或绝经较晚者； （3）未婚、未育或高龄初产者； （4）一侧乳腺癌经治疗后； （5）患乳腺增生病者； （6）放射性大剂量或长期接触者； （7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。 2无意中发现乳房肿块、无痛； 3乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。 【 体格检查 】 1双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变； 2肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连； 3同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。 【 辅助检查 】 1X线检查：钼靶X线摄片； 2B型超声检查； 3近红外线扫描； 4ECT全身显像检查有无骨转移； 5必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞； 6普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。 【 诊 断 】 根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。 【 鉴别诊断 】 乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。 1乳腺癌的临床分期： （1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径 3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移； （2）第二期：癌瘤直径 5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动； （4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。 2乳腺癌TNM分期法：TO：原发癌瘤未查出；Tis：原位癌（非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）；T1：癌瘤长径 5cm，炎性乳腺癌亦属之；T4：癌瘤大小不计，但浸及皮肤或胸壁（肋骨、肋肌、前锯肌）；N0：同侧腋窝无肿大淋巴结；N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动；N2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连；N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移；M0：无远处转移；M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移；根据以上情况进行组合，把乳腺癌分为以下各期：O期：TisNoMo；I期：T1NOMO； 期：T0T1N1M0、T2N0N1M0、T3N0M0；期：T0T1T2N2M0、T3N1M0、T4任何NM0，任何TN3M0；期：包括M1在内的任何TN组合。 【 治疗原则 】 1手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理： （1）I期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗； （2）期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗； （3）期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗； （4）期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗； （5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。 2药物化疗： 常用的抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下： （1）术前化疗常用方案：CMF、COC方案； （2）术后常用方案：CMF、CAF方案； （3）放射治疗常用于术后； （4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；（5）乳腺癌综合治疗见表。分期术前处理手术方式术后处理化疗或不化疗改良根治术AL（-）：有化疗，合并放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺化疗或不化疗改良根治术传统根治术AL（-）：同期AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺能手术者：术前化疗不能手术者：放疗或化疗能手术者：传统根治术；不能手术者经化疗或放疗后根据病情可考虑行姑息手术AL（-）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗，并用或单用三苯氧胺+或放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：绝经前可考虑去势，以后化疗合并三苯氧胺+或放疗；化疗，绝经后并用或单用三苯氧胺化疗+或放疗综合治疗根据病情可考虑行姑息手术ER（-）：定期化疗ER（+）：定期化疗，绝经后化疗及三苯氧胺注：（1）AL=腋窝淋巴结； （2）化疗时间多为1年，期患者的化疗持续时间依病情而定。 【 疗效标准 】 1治愈：根治性切除手术，切口愈合； 2好转：姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小； 3未愈：非手术治疗肿块未缩小或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转疗效者。（ 周冬仙 余小舫 ）第三节 胃、十二指肠疾病胃、十二指肠溃疡 【 病史采集 】 1反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退； 2胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/21小时开始疼痛，持续约12小时或更长时间，进食疼痛不缓解； 3十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后34小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解； 4并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。 【 体格检查 】 1全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大； 2注意有无胃蠕动波和胃震水音； 3胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限； 4上腹部是否可触及肿块。 【 辅助检查 】 1实验室检查： （1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。 2影像学检查： （1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查； （2）X线钡餐检查； （3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。 【 诊 断 】 1根据病史和体征； 2胃镜检查发现粘膜溃疡； 3钡餐检查发现龛影。 【 鉴别诊断 】 1慢性胃炎、慢性十二指肠炎； 2胃肿瘤； 3胃或十二指肠憩室； 4胃下垂； 5胃泌素瘤； 6慢性胆囊炎胆石症。 【 治疗原则 】 1非手术治疗： （1）抑酸药物； （2）胃粘膜保护剂； （3）抗幽门螺杆菌。 2手术治疗： （1）手术适应证： 1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发； 2）并发上消化道出血； 3）并发穿孔； 4）胃溃疡不能排除恶变； 5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻； 6）巨大溃疡或穿透性溃疡。 （2）术式选择： 1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选Billroth I式； 2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSVAP）。 3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。 【 疗效标准 】 1治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症； 2好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术； 3末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。 【 出院标准 】 达到治愈或好转疗效者。( 麦沛成 )胃 癌 【 病史采集 】 1胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。 2随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。 3遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查： （1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者，特别是40岁以上患者； （2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查； （3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。 【 体格检查 】 1全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大； 2腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块； 3直肠指检。 【 辅助检查 】 1实验室检查： （1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验； （2）胃液分析。 2器械检查： （1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影； （2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移； （3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。 【 诊 断 】 1早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血； 2体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征； 3实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性； 4X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化； 5纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确； 6腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期； 7个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。 【 鉴别诊断 】 1胃溃疡； 2胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。 【 临床病理分期 】 根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期： T1浸润至粘膜或粘膜下层； T2浸润至肌层或浆膜下； T3穿透浆膜层； T4侵及邻近组织和器官。 根据淋巴结（N）转移可分为： N1指距原发肿瘤3cm以内的淋巴结转移； N2指距原发肿瘤3cm以外的淋巴结转移；包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结； M0无远处转移； M1有远处转移，包括肝、十二指肠韧带内，胰头十二指肠后、肠系膜血管根部，结肠中动脉旁及腹主动脉旁的淋巴结转移。 病变局限于粘膜下层的胃癌，不论是否有淋巴结转移，通常称之为“早期胃癌”，其余称“进展期胃癌”。 【 治疗原则 】 1基本原则： （1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查； （2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗； （3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效； （4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑； （5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。 2胃癌手术方案选择： （1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周围脏器（胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的IV期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应3cm；浸润型癌应6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘36cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠34cm； （2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式； （3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻； （4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。 【 疗效标准 】 1治愈：根治切除手术，术后原有临床症状消失，无严重手术并发症者； 2好转：姑息性手术后原有临床症状消失或缓解； 3未愈：治疗无效或末治疗者。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转疗效者。（ 夏利刚 余小舫 ）第四节 肠 疾 病肠 梗 阻 【 病史采集 】 1腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。 2呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。 3腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。 4停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。 【 体格检查 】 1全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。 2腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。 3肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。 【 辅助检查 】 1实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na、K、Cl检验，呕吐物和粪便隐血试验。 2X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。 【 诊 断 】 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。 【 鉴别诊断 】 急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【 治疗原则 】 解除梗阻，矫正全身生理紊乱。 1非手术治疗： （1）适应证： 1）单纯性机械性不完全性肠梗阻； 2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等； 3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。 2治疗方法： （1）肠减压。 （2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 （3）防治感染。 （4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24 48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过46小时。 3手术治疗： （1）适应证： 1）各种类型的绞窄性肠梗阻； 2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻； 3）非手术治疗无效的肠梗阻。 （2）手术方式： 1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。 2）肠切除肠吻合术。 3）短路手术。 4）肠造瘘术或肠外置术。 5）小肠折叠术。 【 疗效标准 】 1治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。 2好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。 3未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。 【 出院标准 】 已确定治愈或好转者。急性阑尾炎 【 病史采集 】 1腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。 2消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。 3全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。 4可有类似腹痛史。 5女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。 【 体格检查 】 1全身情况； 2局部检查： （1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。 （2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。 （3）必要时腹腔