普外科记录.doc

普外科记录(2009-08-15 15:10:01)标签：杂谈 分类：医学手术前小结【要求】手术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作的总结。内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等。【示例】20025308：30术前小结患者：林，男性，50岁，因咳嗽，间断痰血3个月入院，经X线平片及CT检查疑为左上肺癌。纤维支气管镜活检发现鳞癌证实诊断，属T1N 1M0II期，有手术指征，无手术禁忌证。各项生化检查均在正常范围内，决定明日在全身麻醉下行左上肺叶切除肺癌根治术。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况，故已与患者的家属（妻子）谈明手术危险性及可能出现的并发症等，患者家属表示理解，同意接爱手术并签字。医师签名手术前讨论记录手术前讨论是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。是防止疏忽、差错、保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成时进行。术前讨论的内容包括：1术前诊断及依据。2手术抉择及指征。3术前准备情况及病人耐受手术能力的估计。4手术计划（具体步骤；有何困难；可能发生的问题及期预防与对策）。5麻醉抉择及注意要点。6术后可能发生的问题；并发症的预防与对策。7术中、术后特殊注意事项。8手术组人员安排。术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期，并有记录者签名。【示例】林，女，50，岁，4病室5床，住院号，讨论日期2002年8月30日。主刀贺主任医师，第一助手许主治医师。参加讨论者。术前诊断：直肠低分化腺癌。诊断依据：1大便习惯改变伴便血半年，消瘦，乏力等。2直肠指检：KC位距肛门6cm 5?处可扪及肿块，质硬，表面凹凸不平，指套有血迹。3直肠镜检：KC位距肛门6cm 5?处可见一2cm3cm大小肿块，表面呈菜花状；病理报告为直肠低分化腺癌。手术条件及准备：1.患者体质尚可,心、肝、肺、肾功能尚好，可以耐受手术，且无腹水及肝、肺、骨等转移之迹象。2.患者及家属积极要求手术治疗。3.已做好肠道及其他术前准备。手术抉择及指征：拟行直肠癌根治本（Miles术式）。1根据病史、体查及特殊检查已明确诊断。2直肠肿块位于KC位5距肛门6cm处，估计能行根治术。手术计划：似左下腹旁正中切口进腹，先探查，根据情况最后决定术式。如有子宫或阴道后壁侵犯，一并切除。封闭肛门，盆底留置引流管。左下腹人工肛门。术中应显露并保护好骼血管及输尿管，避免损伤。分离直肠后壁时应避免损伤骶前静脉丛，防止引起难以控制的大量出血。应封闭结肠与腹壁间隙，防止术后内疝。要分层固定人工肛门，防止术后肠曲坠入腹腔。麻醉抉择：选择连续硬膜外麻醉。有关麻醉注意要点，应提出供麻醉科参考。术后注意事项：1注意伤口渗血，并予相应处理。2术后注意人工肛门排便，勤换敷料防止污染伤口。记录者签名：主刀医师签名：手术记录【要求】1手术记录：是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现、手术进行步骤、进行了何种处理以及手术过程中患者全身及局部的特殊情况等。记录要求尽可能详细（必要时附以图示），以便查阅。手术记录由手术医师书写,特殊情况下可由第一助手书写,但必须由手术者审查并签名.手术记录应在术后24小时内完。一般记录包括患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院号、术前诊断、拟行手术、已行手术、术后诊断、麻醉方式、手术组医师、洗手及巡回护士与麻醉师姓名、手术日期。手术步骤是手术记录的重点。应叙述术时患者的体位；所使用的皮肤消毒剂；手术切口部位、长度，经进哪些组织，达到何处；探查所见病理情况及处理；台上、台旁会诊意见；采用何种术式；选用了哪些缝线；术中是否发生意外（如无菌技术被破坏、器官及重要血管、神经的意外损伤及处理）；术终留置何种引流物及部位、数量；术中特殊用药、输血、特殊检验；麻醉效果；术中、术终时患者情况；手术器械清点情况。切除病理标本应作大体描述并送活检。2手术后首次病程记录：术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成，内容应包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项等。3术后病程记录应连续3天，以后按病程记录要求记录。伤口愈合情况及拆线日期等应在病程记录中记录。【示例】手术记录姓名：，性别，男，年龄：42岁，住院号：术前诊断：急性阑尾炎并穿孔拟行手术：阑尾切除术术后诊断：急性化脓性阑尾炎并穿孔局限性腹膜炎已行手术：阑尾节除，腹腔引流术麻醉方式：连续硬膜外阻滞麻醉手术及麻醉人员： 等手术日期：年月日手术步骤：患者取仰卧位，碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，作右下腹经腹直肌切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，结扎止血。铺皮肤巾。换刀切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，钳夹血管离断后4号丝线结扎。后鞘及腹膜同时切开，有淡黄色稀薄脓液涌出，无气体及臭味，吸尽脓液约100ml。盐水垫保护好切口。沿结肠带向下找到肓肠及阑尾，阑尾位于肓肠前，长约6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，浆膜水肿、充血、呈紫黑色，中段有一绿豆大小穿孔。将肓肠、阑尾提至切口处。在双钳钳夹间切断阑尾系膜，用4号丝线双重结絮，在距阑尾基部0.6cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用1号肠线结扎。距结扎线0.4cm处钳夹阑尾，于钳下切断阑尾。阑尾残端用苯酚（石炭酸）、乙醇及盐水棉签处理，收紧荷包缝线，包埋阑尾残端。检查无出血，用生理盐水反复冲洗腹腔至液体清亮，于盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。清点手术器械及纱布、纱垫对数，用1号肠线连续缝合腹膜及后鞘。冲洗腹壁伤口。用7号丝线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下及皮肤。手术顺利，麻醉满意。出血不及30ml。患者情况平稳，输液500ml。手术历时65分钟，于下行5时安返病房。术后剖开阑尾，见壁厚0.3cm，黏膜充血、水肿、中段有绿豆大小穿孔，腔内充满黄色脓液，有臭味，无粪石，送病理切片检查。手术者签名：手