急心肌梗死的中医基础研究进展.doc

急性心肌梗死中医药急性心肌梗死中医药基础基础研究进展研究进展 传统中医药学治疗急性心肌梗死 AMI 有着悠久的历史 经过历代医学家的不懈努力 尤其是通过与现代科技结合的中医药基础研究 中医药在现代 AMI 的治疗中 正日益显示其 明显的特色和优势 现就 AMI 中医药基础研究进展综述如下 一一 中医对中医对 AMI 病因病机的研究进展病因病机的研究进展 1 2 AMI 属中医 胸痹心痛 真心痛 等范畴 通常认为 AMI 的病因病机与气虚 气滞 寒凝 血瘀 痰饮有关 近年来 现代中医在古代文献研究的基础上 对 AMI 的病因病机作 了许多研究 取得了一定的进展 1 发病原因 发病原因 心肌梗死的病因可概括为年迈体虚 罹患夙疾 尤以高血压 高脂血症 糖尿病等多见 情志致郁 嗜食甘肥 多逸少劳等几个方面 目前多认为过劳 异常气候 饱餐厚味 伤于七情等常为 AMI 的发作诱因 有关 AMI 真心痛 发病诱因的研究发现 14 601 例 AMI 病人中过劳占 32 61 成为本病的主要 诱因 七情太过占 10 64 多因忧虑喜怒 情绪激动有关 醉饮暴食占 12 5 说明发病与 饮食不节有关 外感六淫占 5 66 这可能与因遇寒冷心阳受遏有关 其它因素 有 9 87 的 患者是在睡眠中发病 但病人多数有过劳史 并认为夜间发病可能与阴气盛有关 所谓 阳微 阴盛 现代医学研究也证实 紧张 暴怒 过热 过凉等应激因素可以诱发 AMI 2 发病机理发病机理 2 1 AMI 病因病机的专题论述认为病因病机的专题论述认为 2 1 正气不足年老体衰 脏腑虚损 2 痰浊留滞心脉 3 瘀血阻滞心脉 4 痰瘀胶 着 闭塞心脉 5 情志致郁 气 痰 血瘀交阻 闭阻心脉 6 寒邪凝滞 血脉挛急等 均是 AMI 重要的病理机制 心主血脉 气为血帅 气血调和 运行不休 无论阳虚 阴虚 只有导致心气内虚 帅血无权 血行瘀滞 心脉闭阻 心体失养 才能发生真心痛 因此 在 本虚中尤以气虚为主 在标实中则以血瘀为主 无论气滞 寒凝 还是痰阻 只有心脉瘀阻 才能发生真心痛 因此心肌梗死病机尤重气虚血瘀 2 2 AMI 病机的三种假说病机的三种假说 1 周迎春等认为 有关 AMI 病理机制的认识 目前主要有气血学说 脏腑相关学说和标本 虚实论三种假说 1 1 气血学说气血学说 素问 调经论 所谓 血气不和 百病乃变化而生 AMI 常以疼痛为首发症状 因 此其基本病机不离气血 气血失和在 AMI 中的病理变化主要表现为气虚血瘀和气滞血瘀两种 情况 气血失和致病论强调气血在发病中的作用 有一定的临床指导意义 2 脏腑相关学说脏腑相关学说 不少学者从 脏腑相关 理论来论述胸痹心痛 1 肺与心 肺主气 心主血 肺气虚弱 宗气无助 无以贯以脉行气血 则心血瘀阻 发为胸痹心痛 2 肝与心 脏藏血 主疏泄 以血为本 以气为用 肝气郁结 疏泄失常 则气滞血瘀 心脉不通 肝郁克脾 转输不利 脂浊淤积于脉中 痰瘀互结 脉络不畅而发病 3 胃与心 灵枢 经脉 篇云 脾足太 阴之脉 其支者 复从胃 别上膈 注心中 胃主受纳 脾主运化 恣嗜甘肥 痰浊中 阻 气血逆乱 上犯胸膺心系则心痛 AMI 常见恶心 呕吐 腹胀等胃肠道障碍表现 中医 文献中 部分 心胃痛 心脾痛 即是以胃肠道症状为主要表现的急性心肌梗死 4 肾 与心 张景岳曰 心本乎肾 所以上不安者 未有不由乎下 心气虚未有不由乎精 肾阳 不足 心阳鼓动无力 肾阴不足 心阴亏虚 心失所养 虚火内灼 营阴涸涩 均可导致真心 痛 3 标本虚实论标本虚实论 近代学者对本病病机认识多趋向于 本虚标实 本虚有气虚 阴虚 阳虚 标实有血瘀 痰浊 气滞 寒凝等 然以气虚血瘀为其基本病机 目前 急性心肌梗死为本虚标实之病已成 为共识 但对因虚致实 还是因实致虚却有不同看法 名老中医赵锡武 蒲辅周认为本病虚多 实少 因虚致实 邝氏进一步指出本虚贯穿着全过程 因血瘀 痰浊 气滞 寒凝 一是与人 体脏腑功能低下有关 二是作为致病因素 发病条件 在本虚的基础上酿成本病 因此急性心 肌梗死病机是因虚致实 近年来 本病发病年龄有提前趋势 青壮年发病亦不鲜见 部分小面积心肌梗死患者往往 无明显虚象 而以标实为主 即便有些虚的表现 也与邪实存在有关 因此有人认为瘀是关键 虚由瘀来 强调瘀在发病中的主导作用 因瘀致虚 急性心肌梗死发病过程中 标本错杂 虚 实互见 本虚与标实多相互为用 互为因果 本虚造就了标实的先决条件 标实加剧了本虚的 病变程度 本虚是发病的基础 标实是发病的条件 标本之间互相影响 气不帅血 瘀血内生 又可损耗正气 阴虚内热 炼液为痰 痰热内生 又可耗气伤阴 阳虚饮停 饮凝为痰 阳虚 易感外邪 故阳虚与寒凝 痰饮并存 后者又可损伤阳气 标本之间又可相互转化和兼夹 由 气虚而阳虚 阳损及阴 阴损及阳 气阴两虚 阴阳俱虚 甚则阳微阴竭 阴阳离决 血瘀 痰浊 气滞 寒凝四者也可相互影响 兼夹为患 而标实蕴积 皆可化热 在病程中常出现热 阻标实证 气血学说 脏腑相关及标本虚实论三种假说 从气血 脏腑 八纲三种不同角度进行辨 证 三者之间既有区别 又相互联系 气血是脏腑功能活动的物质基础 其生成有赖于脏腑功 能活动 因此脏腑发生病变 可以影响气血 而气血改变 也必然影响脏腑功能 八纲辨证着 眼于证的阴阳 表里 寒热 虚实 即病位的深浅 病邪性质的盛衰 人体正气的强弱等人体 对病邪的整体反应态势的判定 既是高层次的辨证 又是其他辨证的基础 因此临床上多从八 纲辨证 宗本虚标实辨治急性心肌梗死 2 3 心络绌急学说心络绌急学说 2 3 AMI 属祖国医学 真心痛 范畴 如 灵枢 厥病 关于 真心痛 手足青至节 心痛 甚 旦发夕死 夕发旦死 的描述 与 AMI 的临床表现极为相似 络脉绌急学说认为 AMI 的 发生多与饮食不当 情志失调 寒邪内侵 年老体衰等因素有关 其病位在心之络脉 病机有 虚实两方面 虚为心脾肝肾功能失调 气血阴阳亏虚 实为寒凝气滞 血瘀 痰浊等阻于心之 络脉 前者为心脉失养 不荣而痛 后者为心脉瘀阻 心络绌急 不通则痛 临床以虚实夹杂 者多见 从中医络病学而言 吴以岭教授首先提出了冠心病心绞痛存在络脉绌急的病机新认识 心络绌急与近年倡导的 冠状动脉痉挛学说 相符 素问 邪气脏腑病形篇 曰 心 脉 微急为心痛引背 心络细窄易滞 其挛急拘急可诱发心绞痛 心肌梗死 素问 举 痛论 亦曰 寒气客于脉外则脉寒 脉寒则缩蜷 缩蜷则脉绌急 绌急则外引小络 故卒然 而痛 明确论述了络脉绌急是胸痹心痛病理机制之一 这比西医学 1972 年首次揭示冠状动 脉痉挛在心绞痛发病中的地位要早数千年 吴以岭教授等所作与络脉绌急相关的实验研究 首 先提出中医络脉绌急与现代医学冠状动脉痉挛 血管内皮功能紊乱之间的密切关系 指出一氧 化氮 N0 降低 血管内皮素 ET 增高是络脉绌急的病理基础之一 络脉绌急理论不但揭示了胸 痹心痛 心绞痛 AMI 的病理实质 而且为搜风解痉虫类药 代表方药通心络胶囊 芳香温通 法 苏合香丸及细辛 檀香 降香等 熄风解痉法 止痉散 和调肝舒脉法 四逆散 柴胡 疏肝散 等方法治疗真心痛奠定了理论基础 近几年运用中医络病学说防治冠心病心绞痛 AMI 在临床上取得了很大进展 治疗方法上也取得了显著进步 二 二 AMI 中医诊断的客观化研究进展中医诊断的客观化研究进展 中医对 AMI 诊断及辨证证型与现代客观指标的研究 已经取得了一些初步的成果 诸如 AMI 气阳虚者的 cAMP cGMP 比值明显低于气阴虚者 血浆雌二醇及雌二醇 睾丸酮比值增高 是男性冠心病患者属肾虚或心气虚证型的参考指标 AMI 患者心气虚与左心功能的关系 血 液流变特性与血瘀证的关系 血浆内皮素水平与痰瘀的关系等均已得到了各种不同研究的证实 9 10 11 现就目前一些新的进展作一介绍 1 AMI 时的时的 C 反应蛋白与舌苔反应蛋白与舌苔 4 有研究表明冠心病患者血清 C 反应蛋白 CRP 含量是正常人的 2 倍 AMI 患者是正常 人的 4 倍 通常认为在 AMI 中 多以热痰瘀阻或寒痰瘀阻所致 AMI 舌上多瘀点瘀斑 舌苔 多是白腻或黄腻 黄腻苔是指苔色黄而黏腻 颗粒紧密胶黏 苔黄为热 苔腻为湿 为痰涎湿浊与邪热胶结 黏腻程度重而稠厚的 为热重于湿 痰涎之邪亦甚 对黄腻苔的病理观察发现 其舌黏膜上皮 层有弥漫性进展 角化 即乳头上与乳头间上皮细胞呈过度角化状 不易脱落 在上皮角化层 内 还可见到局限性的炎症细胞浸润 上皮下的结缔组织尚有圆形细胞浸润及血管扩张 总之 黄腻苔见于多种发热疾病 或多因热痰互结 湿邪入里化热而出现 杨俊华等的研究发现 4 CRP 在 AMI 中升高 主要是由于 AMI 的炎症反应所所致 而舌 苔黄腻不论其主证属里热 痰湿 在病理观察上皆与炎性细胞浸润有关 故 CRP 可以升高 AMI 的 CRP 明显升高 从中医角度也说明了 AMI 是一种急性炎症期反应 同时也说明了中医 在 AMI 的舌象变化可以用西医的量化指标来表示 是否可以在中医医诊断为里热证的患者做 CRP 检测来进一步明确诊断 还有待于临床深入探讨 2 AMI 患者中医证型与心肌酶谱的关系患者中医证型与心肌酶谱的关系 李志刚 5 观察分析了 118 例 AMI 患者中医证型 气虚血瘀 气阴亏虚 阳虚寒凝 痰浊闭 阻 与心肌酶谱 AST CPK LDH 的关系 结果发现其酶学的变化在各证型中是有明显差 异的 在气虚血瘀及气阴亏虚型中酶学升高较为明显 与其他证型比较差异有显著性 而在气 虚血瘀型发病率也相对较高 提示本虚标实是 AMI 的普遍现象 一般认为酶学指标升高程度 与大致与心肌损害程度成正相关 因此 气虚血瘀与气阴亏虚型中酶学明显升高的内在因素是 否与心肌梗死的范围较大 心肌细胞坏死程度更为严重有关 尚有待进一步研究 但其酶学的 升高为中医在中医辨证分型论断方面提供了一定的客观依据 3 冠心病本虚标实证与冠脉狭窄支数 程度及冠心病本虚标实证与冠脉狭窄支数 程度及 ACC AHA 病变分型的关系病变分型的关系 6 7 王显 6 等选择复旦大学附属中山医院支架植入成功的冠心病患者 44 例 观察病人冠脉狭 窄支数 程度及 ACC AHA 病变分型积分值在冠心病各本虚标实证型 气滞血瘀 痰浊血瘀 寒凝血瘀证 之间的变化 结果发现 从气滞血瘀证 痰浊血瘀证到寒凝血瘀证 冠心病 ACC AHA 病变分型渐趋复杂 气滞血瘀证多见 A B1型病变 后二者则以 B2 C 型多见 提 示冠心病证型与冠脉情况密切相关 马晓昌 7 等从形态学上对 73 例冠心病患者进行辨证分析 并与冠脉造影所见进行比较分 析 发现辨证为寒凝者的血管病变支数较多 气滞和阴虚患者的血管病变支数较少 气滞和阴 虚患者的冠状动脉狭窄程度较轻 阳虚患者冠状动脉的狭窄程度较重 4 4 心肌梗死患者血瘀证血液理化特性与中医证型的相关性心肌梗死患者血瘀证血液理化特性与中医证型的相关性 8 丘瑞香等 8 测定了 25 例 AMI 患者 38 例陈旧性 MI 患者 40 例不稳定型心绞痛和 113 例 稳定型心绞痛患者 中医辨证均属血瘀证 的高切速全血粘度 HB 低切速全血粘度 LB 血浆粘度 P 红细胞聚集指数 AI 红细胞压积 HCT 及血清总胆固醇 CH 甘油三酯 TG 血浆纤维蛋白原 Fb 前列环素 PGI2 血栓素 TXA2 的浓度 结果 气滞血瘀组气滞血瘀组 LB AI 显著升高 PGI2 TXA2明显下降 血液呈高聚状态 阴虚血瘀组阴虚血瘀组 CH HTC Fb AI LB 明显增高 血液呈高浓 高凝 高聚状态 痰浊血瘀组痰浊血瘀组 LB P TG 显著升高 血液呈高粘状态 气虚血瘀组气虚血瘀组仅 HB 有所升高 其它指标变化不 明显 提示冠心病 AMI 血瘀证的不同证型间有着不同的系列化物质基础 理化特性变化 且与中医证型关系密切 5 5 心肌梗死患者中医证型与 心肌梗死患者中医证型与 P P 选择素的关系选择素的关系 络丽娟等 71 观察了冠心病的中医证型与 P 选择素 CD62P 血栓素 TXB2 及 6 酮前列环素 6 Keto PGF1 含量变化的关系 5353 例患者 包括例患者 包括 AMIAMI 陈旧性心肌梗死 不稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 不稳定型心绞痛 患者 患者 和 20 例健康对照者分别采用流式细胞仪分析血小板尖化膜标志物可溶性粘附分子 P 选择素 CD62P 用放免法测定 TXB2 6 Keto PGF1 含量 从分子水平研究血小板活化及 T P 比值与冠心病中医分型的关系 结果发现 33 例心血瘀阻型患者以 CD62P TXB2升高为特征 20 例气阴两虚患者以 6 Keto PGF1 降低为特征 提示心血瘀阻是以邪实为主 气阴两虚则正 虚更为明显 6 Keto PGF1 TXB2二者构成了气血相互依存相互制约的关系 两者失调则构成 本虚标实的病理基础 故作者认为 P 选择素 TXB2 6 Keto PGF1 可作为冠心病中医辨证分 型的一个客观指标 有助于阐明中医证型的内在本质和治疗原则 二二 AMI 治则治法研究进展治则治法研究进展 通常而言 冠心病及 AMI 的中医辨证归纳起来主要是两大方面 一是正虚 气虚 阳虚和 阴虚 而多数以心气虚或肾气虚为主 一是邪实 血瘀 痰湿 寒凝 气滞 而血瘀是普遍 存在的病理特点 因此 本病的论治在于如何处理好扶正与祛邪 通与补的关系 陈可冀教 授等 9 综述认为其常用的治则有 益气 活血 化痰湿 养阴 理气 通阳 温阳 回阳 通 腑 平肝潜阳等 除此之外 AMI 的治疗尚有清化痰热 开窍醒神 健脾化痰 温通心肾 补益心肺 平喘利水等治法 14 随着现代医学对 AMI 发病机制和治疗原则与方法研究的不断进展 中医对 AMI 真心痛 病因病机和辨证论治的认识也在不断地深化 由此带来了中医在 AMI 治则治法方面的进展 1 心络绌急学说与搜风解痉 芳香温通 调肝舒脉等治法 素问 邪气脏腑病形篇 曰 心脉 微急为心痛引背 素问 举痛论 亦曰 寒气客于脉外则脉寒 脉寒则缩蜷 缩蜷则脉绌急 绌急则外引小络 故卒然而痛 提示心络细窄易滞 其挛急拘急可诱发心 绞痛 心肌梗死 络脉绌急是胸痹心痛病理机制之一 有研究提示 中医络脉绌急与现代医学 冠状动脉痉挛 血管内皮功能紊乱之间的密切关系 心络绌急学说为搜风解痉虫类药 代表方 药通心络胶囊 芳香温通法 苏合香丸及细辛 檀香 降香等 熄风解痉法 止痉散 和 调肝舒脉法 四逆散 柴胡疏肝散 等方法治疗真心痛奠定了理论基础 1 2 3 2 丘瑞香等 8 认为 冠心病 包括 AMI 患者 的血瘀证有气滞血瘀 阴虚血瘀 痰浊血瘀组 气 虚血瘀等不同证型 这些证型间有着不同的理化特性及病理学基础 气滞 气虚 阴虚 痰浊 等因素在血瘀证的发病过程中起着重要作用 提示益气 理气 养阴 化痰 化湿等治法与活 血化瘀法将起协同作用 3 3 赵淳教授 2认为在 AMI 急重期治法有 1 益气养阴法 方用生脉散 2 活血化瘀 通络止 痛法 方用血府逐瘀汤 3 化痰开窍法 方用导痰汤 4 宣痹通阳法 方用瓜蒌薤白桂枝汤 5 温补心阳 回阳救逆法 方用参附汤 四逆汤 6 理气止痛法 方用柴胡舒肝散 4 陈国姿 13 认为 AMI 可按期运用通补二法来加以治疗 急性期以通为主 可选活血化瘀 通 脉止痛 通阳化浊 涤痰散结 导滞通便等通法治疗 缓解期以补为要 可以温阳 益气 养 阴 5 AMI 后再梗死的证治 12 气虚型的治法为养心气 温阳活络 另可治以补益气血 调和营卫法 温补心肾等法 慎 用活血理气化痰之法 避免心气过于耗伤 忌用寒凉 血瘀证的治疗应以活血化瘀 通脉止痛为法则 活血化瘀的选用应避免多用 久用 以免 耗伤正气 气虚血瘀型兼有气虚型和血瘀型二型的各自特点 多见于大面积心梗 老年人心梗及心梗 并发症的病人 治疗上可结合上述二型的理法方药 有所侧重地施治 6 董泉珍 15 等回顾分析了 304 例 AMI 患者中医辨证论治的基本规律后认为 从辨证分型结果 看 AMI 以气虚 血瘀 痰浊为主 其次为阳虚 阴虚 寒凝和气滞 故益气活血 豁痰通 痹为其主要治法 体现了中医通补兼施的证治原则 7 冠心病 AMI 介入治疗 PTCA 及支架置入术 后再狭窄的治疗 目前中医认为 16 17 本病 属于 心痹 范畴 再狭窄的病机为血管内皮损伤 瘀血阻滞 血脉不通 心脉痹阻 属于血 瘀证范畴 行 PTCA 及活血化瘀皆为治标之法 治疗再狭窄还需补气以扶正固本 则气足血行 瘀去络通 是为标本同治之义 临床通常使用补阳还五汤 益气活血 血府逐瘀汤 活血化 瘀 等治疗 二 中医中药治疗二 中医中药治疗 AMI 的实验研究进展的实验研究进展 1 减轻缺血减轻缺血 再灌注心肌损伤再灌注心肌损伤 18 19 20 21 22 23 随着冠状动脉溶栓术 经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA 冠状动脉内扩张术 冠状动脉 旁路术等技术的推广应用 心肌再灌注损伤正日益受到重视 探索防治心肌缺血再灌注损伤的 药物已成为当今医学科学研究的热点之一 探求中药减轻心肌缺血再灌注损伤的机理 对于急 性心肌梗死的治疗有重要意义 1 1 清除氧自由基 抑制心肌脂质过氧化清除氧自由基 抑制心肌脂质过氧化 穿心莲能缩小兔实验性心肌梗死的面积 显著降低大鼠缺血心肌血清 MDA 和血清 LDH 水平 其机制与减轻氧自由基损伤有关 18 19 活血通脉片 黄芪 丹参 当归等益气活血中药 提取的浸膏干粉 能降低大鼠心肌梗死的 面积 血清 CPK 和 LDH 的浓度 降低再灌注心肌脂质过氧化物水平 提高 SOD 活性 提示 其抗再灌注损伤作用可能与其抑制脂质过氧化 减少自由基对心肌损伤的作用有关 23 心痛灵 补气化瘀豁痰通络中药 定心方 24 山麦冬总皂甙 23 丹参素 DS 182 银杏 叶提取物 Egb761 20 21 绞股蓝总皂甙 20 人参二醇组皂甙 Rbl Rb2 Rb3 20 22 的抗缺血 再灌 注心肌损伤机制也均可能是通过抑制脂质过氧化 抗氧自由基损伤来实现的 23 1 2 减轻心肌细胞的钙超载减轻心肌细胞的钙超载 小檗胺可明显改善心功能 降低室颤发生率 减少再灌注后肌酸激酶 CK 的释放 保持再 灌注时 Na K ATP 酶活性 减少缺血和再灌注期间 Na 和 Ca2 含量的增加 小檗胺可能通过 阻止缺血和再灌注时钠 钙超负荷而起到心肌保护作用 20 三七总皂甙呈剂量依赖性地缩小在体大鼠冠状动脉结扎再通后的心肌梗死面积 减少心肌 CK 的释放和钙积聚 20 三七总皂甙防治再灌注心肌损伤 可能与三七总皂甙对 Ca2 内流具有 特异性阻断作用 有利于缓解钙超负荷从而减少其诱发的损害有关 23 有研究观察人参二醇皂甙对心肌缺血和再灌注蛋白激酶 C PKC 活性的影响 结果人参二 醇皂甙使缺血 45min 增高的细胞膜 PKC 活性降低 62 5 PKC 通过激活 L 型钙通道和 Na Ca2 交换 引起缺血和再灌注期间 Ca2 内流增加 同时通过促使 Ca2 ATP 酶的蛋白调节因子 phosphlamban 磷酸化 改变 Ca2 ATP 酶的活性 增加 Ca2 内流 人参二醇皂甙可降低细胞 膜 PKC 活性 从而减轻心肌细胞钙超负荷 对心肌缺血再灌注损伤起到保护性作用 25 丹参能抑制钙内流 对心肌钙超负荷具有明显的保护作用 具有良好的拮抗效应 20 21 葛 根素具有钙离子拮抗剂的电生理样作用 能够抑制再灌注时 Ca2 内流 减轻心肌缺血再灌注损 伤 23 1 3 抑制一氧化氮大量释放 减轻心肌细胞损伤抑制一氧化氮大量释放 减轻心肌细胞损伤 韩氏等造成兔心肌缺血再灌注损伤模型 于缺血前 15rain 静脉注射实验药物 15min 后剪 开结扎线 再灌注 60min 各组家兔在缺血前 缺血 15min 再灌注 30min 及 60min 时由冠状 静脉窦取血检测 NO 水平 发现人参皂甙与川芎嗪合用能够显著抑制血清 N0 水平的升高 提 示其能抑制 NO 的大量释放以发挥对心肌缺血再灌注损伤的保护作用 26 1 4 抑制细胞凋亡 保护心肌细胞抑制细胞凋亡 保护心肌细胞 近来研究发现心肌缺血 心肌梗死与细胞凋亡有关 通过观察川芎嗪对缺血再灌注大鼠心 肌细胞凋亡影响的研究提示 缺血再灌注损伤可诱导心肌细胞发生凋亡 而川芎嗪可使缺血心 肌细胞凋亡减少 病理组织学改变亦有减轻 表明川芎嗪对缺血再灌注心肌细胞凋亡有一定的 抑制作用 27 通心络胶囊对缺血再灌注心肌细胞凋亡及相关基因蛋白表达影响的研究也显示 通心络胶囊可减少心肌细胞凋亡 可下调 Bax 蛋白表达 并上调 Bcl 2 蛋白表达 表明其抑制 心肌细胞凋亡的作用与其参与调节凋亡相关基因的表达有一定关系 28 2 中药对心肌顿抑的保护作用中药对心肌顿抑的保护作用 心肌顿抑 是指心肌短时缺血尚不足以造成心肌坏死 但再灌注后恢复正常或接近正常的 血流后 其机械功能障碍却需数小时 数天 甚至数周才能完全恢复的现象 心肌顿抑和缺血 后再灌注损伤是同一变化的连续统一体 顿抑是一种临床综合征 表现为患者在短暂缺血发作 和继之血流重建后经历的可复性心脏收缩功能失调 严重性因缺血时间的长短而异 虽然两者 发生的分子机制不尽相同 但顿抑和缺血后再灌注损伤在形态学和功能上的变化是相似的 认 识这一现象有重要的临床价值 因心绞痛 冠状动脉痉挛 AMI 早期再灌注 PTCA 术等均可 致心肌顿抑 29 卢金萍等在兔的缺血再灌注模型上研究了心可舒 丹参 葛根 三七 木香 山楂 对顿 抑心肌的保护作用 发现心可舒能清除氧自由基 改善心肌能量代谢 保护心功能 对心肌顿 抑具有良好的保护作用 30 3 缺血预适应心肌保护作用缺血预适应心肌保护作用 缺血预适应 IPC 是指心肌经过 1 次或反复多次的短暂缺血或再灌注后 通过激活心肌 内源性保护机制 增加其对缺血缺氧的耐受力 减轻随后长时间缺血再灌注引起的心肌细胞损 伤和减少心肌梗死的范围 IPC 存在早期预适应和延迟预适应双峰 随着对 IPC 本质 特点和 作用机理的不断深入研究和认识 人们期望用药物来代替缺血刺激 促使机体释放生物活性物 质或直接激活保护机制而产生心脏对缺血 缺氧的耐受 即药物性预适应 值得一提的是某些 中药如大蒜素 川芎嗪等也具有模拟 IPC 的作用 31 中医药诱导 IPC 的研究 是目前中医药防治冠心病领域的热点 32 有研究发现 用丹参 的水溶性部分丹酚酸 B 预处理后 可激活心脏微血管内皮细胞的内源性延迟保护机制 发挥 抗心肌缺血缺氧损伤的效应 21 丹参注射液也具有加强缺血预处理的心肌保护作用 特别是加 强缺血预处理的抗心肌梗死作用 4 中药对冠状动脉微循环的影响中药对冠状动脉微循环的影响 冠状动脉 冠脉 微循环在心肌的血供中起着重要作用 有些 AMI 患者 虽然通过血流重建 治疗使梗死相关冠脉开通 但由于相关的冠脉微循环出现无再流 no reflow 现象 使近期和远 期的心血管事件发生率和死亡率增加 相反 有些 AMI 患者虽然相关冠脉仍闭塞 但其灌注 区的心肌微循环却可由侧支循环得到灌注 使抬高的 ST 段下降 因此 在继续积极探讨心脏 表面冠脉病变的基础上 关注冠脉微循环的结构和功能改变应该是重要的研究领域 33 有实验观察了养心散 人参 玄参 丹参 酸枣仁等 对心肌梗死小鼠微循环及病理的影响 提示 养心散具有缓解动静脉血管的痉挛 扩张冠状动脉 增加冠脉血流量 促进冠脉开通 限制梗死范围的作用 具有减少血小板聚集 增加毛细血管网开放量 促进血管新生 形成侧 支循环 保护缺血心肌 防止并发症的作用 有关促血管生成作用的研究提示 72 麝香保心丸能促进鸡胚绒毛尿囊膜及培养的微血管内皮 细胞的血管生成 然而 本实验与临床尚有相当距离 从鸡胚和细胞得出的这一结论并不能证 明麝香保心丸一定能促进机体缺血心脏形成新生血管 建立侧枝循环 因此 尚需在心肌缺血 动物模型实验和临床研究中作进一步探讨 5 中药对中药对 AMI 溶栓治疗后再闭塞的干预溶栓治疗后再闭塞的干预 穿心莲有效成分 API0134具有抗心肌缺血再灌注损伤的作用 再灌注前静脉注入 API0134可 明显减少再灌注心律失常的发生 减轻心功能的恶化 缩小心肌梗死的范围 并且 API0134还 具有较强的抗溶栓后再闭塞溶栓后再闭塞的作用 有实验将心肌梗死犬随机分为 A 组 n 6 和 B 组 n 8 均 于血栓形成后 20min 从左冠脉前降支近端泵入尿激酶 判断溶栓再通后 A 组用穿心莲有效成 分 API0134 50 g kg 1 min 1静脉滴注 1h 然后静脉注射 API0134 4mg kg 1 d 1 B 组用生理 盐水加溶剂静脉滴注 1h 病理检查显示 A 组冠脉再闭塞发生率为 16 70 B 组为 87 5 在 血栓形成时 溶栓后 4h 3 天期间血浆血小板膜表面 颗粒蛋白 GMP 140 均明显升高 B 组 溶栓后 30 天时 GMP 140 仍升高 而 A 组在用 API013430 天时 GMP 140 已接近正常 在血栓 形成时血浆 TXB2均显著升高 B 组 溶栓后再闭塞率较高 在溶栓后 4h 3 天期间 TXB2水平呈 进行性升高 A 组 溶栓后再闭塞率较低 溶栓后 4h 即较血栓形成时明显下降 且呈逐渐下降趋 势 3 天后已接近正常 说明 API0134可抑制溶栓后血小板活化 特别是减少 TXB2的产生 具 有较强的抗溶栓后再闭塞的作用 其机制可能 API0134与抑制细胞内钙调素非依赖型环核苷酸 磷酸二酯酶活性 增加细胞内环磷酸腺苷浓度 减少血小板的活化和释放 以及 API0134具有 的促纤溶和保护内皮等功能有关 18 19 45 有作者观察了灯盏细辛干预血小板 凝血 纤溶等功能对 AMI 溶栓治疗的影响 结果表 明 在犬急性冠脉血栓形成时应用尿激酶溶栓治疗后血小板功能 凝血 抗凝血 纤溶等方面 均发生了明显变化 血小板聚集率增加 血栓素 B2 TXB2 升高 6 酮 前列环素 F1 6 keto PG F1 降低 单纯 UK 溶栓治疗有一定再通率 但再通时间较长 并有明显的再闭塞发生率 在尿激酶溶栓治疗同时应用灯盏细辛能明显改善血小板聚集率 TXB2 6 keto PGF1 等方面 的变化 并能够升高血中组织型纤溶酶原激活物 t PA 抗凝血因子 浓度 降低纤溶酶原激 活物抑制物 PAI 浓度 这可能是急性冠脉血栓形成后联合溶栓治疗使再通率增加 再闭塞减 少的原因之一 46 6 中药对中药对 AMI 介入治疗后再狭窄的干预介入治疗后再狭窄的干预 35 当前冠心病介入治疗 PCI 已成为冠心病 心肌梗死治疗的主要手段 然而尽管采用了 金属裸支架及药物洗脱支架置入技术 PCI 术后再狭窄问题也还尚未得到很好的解决 如何防 治 PCI 术后的再狭窄仍是当前冠心病临床所面临的主要问题之一 现代医学研究表明一些药物对再狭窄的防治有一定的辅助疗效 但迄今为止 在临床研究 报告中仍没有结果显示再狭窄的发生率得到明显的控制 有学者认为应该从不同角度多方面地 研究相应的综合治疗措施 以便更好地治疗再狭窄 有关实验研究结果表明应用中药防治再狭 窄具有一定疗效 6 1 补阳还五汤补阳还五汤 谢全锦等 36 在动物实验中应用补阳还五汤浓缩剂型 消栓口服液灌服行 PTCA 术后的家 兔 发现术后 30 天兔胸主动脉内膜厚度明显小于对照组 而未经球囊扩张处差异不显著 术 后兔胸主动脉内皮 PDGF 受体 mRNA 呈明显的浓度梯度分布 此现象支持血管内皮细胞的内分泌 特征 术后 7 天发现治疗组 PDGF 受体 mRNA 成中度阳性 而对照组呈强阳性 提示补阳还五汤 对受损血管内皮 PDGF 受体 mRNA 具一定的调节作用 而对正常血管的调节则是钝性的 与对照 组无显著差异 补阳还五汤通过抑制 PDGF 受体 mRNA 而降低血管壁的病理性增殖是防治再狭窄 的重要分子机制 侯灿等 37 的实验研究也进一步证实补阳还五汤浓缩剂型 消栓口服液对饲料所致动脉粥 样硬化兔模拟 PTCA 后再狭窄有明显的保护作用 6 2 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 史大卓等采用家兔髂动脉粥样硬化模型 研究了血府逐瘀汤制成的颗粒剂血管通对经皮血 管成形术 PTA 后再狭窄的影响 发现血管通在抑制 PTA 后血管平滑肌细胞增生 内膜增厚 防治再狭窄形成方面有良好的效果 现代研究认为本药具有改善微循环 舒张血管 调节凝血 和抗凝系统 防止血栓形成及抑制结缔组织增生等作用 35 李静等采用斑点印迹杂交和原位 杂交技术 研究了血管通对与血管平滑肌细胞增生相关基因表达的影响 发现血管通组家兔 血管壁 PDGF A mRNA 表达水平明显低于对照组 血管壁 c myc mRNA 表达水平也明显下降 说 明血管通组通过降低血脂 抗血小板粘附 影响血管壁 PDGF A c myc mRNA 表达水平等作用抑 制血管平滑肌细胞的增生 35 在此基础上 徐浩等选择方中活血化瘀的代表药物川芎 赤芍 取其有效作用部位制成芎 芍胶囊 并且观察了芎芍胶囊对猪冠状动脉球囊损伤后血管重塑的影响 结果显示芎芍胶囊可 明显减少猪冠状动脉球囊损伤术后的后期管腔丧失 提示该药对 PTCA 术后的病理性血管重塑 有一定的改善作用 38 6 3大蒜素包膜支架大蒜素包膜支架 39 目前认为使用裸支架介入治疗后的再狭窄率可降为为 20 30 但是 支架本身的致栓性 和血管内膜增生为冠状动脉内支架术后再狭窄发生的主要原因 用支架携带抗栓和 或 抗增殖 药物置人病变局部 理论上可抑制再狭窄的发生 预期药物涂层支架的再狭窄率在 10 左右 大蒜素 allitridi 具有抗血栓形成 抑制血管平滑肌细胞 VSMC 增殖等多种生物特性 动脉粥样 硬化的兔血管球囊损伤后喂饲大蒜素可抑制内膜增生 聂晓敏等已成功研制出一种血浆包膜支 架 他们用该包膜支架携带大蒜素置人犬冠状动脉 观察其释放动力学和对再狭窄的影响 实 验中 将大蒜素包膜支架和对照支架分别置人左回旋支的远端 大蒜素支架组 n 6 和近端 对 照组 n 6 于支架置人术后 1 个月行冠