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椎管占位查房 病例介绍 姓名 性别 女年龄 40岁入院日期 2012 12 26中医诊断 痹症 气滞血瘀 西医诊断 1 腰椎间盘突出 L4 5椎间盘膨出 L5 S1椎间盘突出 2 腰椎椎管狭窄3 椎管内肿物 L5 S1水平 脊膜瘤 病例介绍 主诉 右下肢痹痛一月余现病史 患者一月前无明显诱因出现腰痛伴右下肢痹痛 以小腿后外方为主 至当地医院就诊 予以相应处理后腰痛症状逐步缓解 下肢痹痛逐渐加重 在当地医院查腰椎MR示 L4 5椎间盘膨出 L5 S1椎间盘突出 局部椎管狭窄 予以对症处理后症状缓解不明显 于2012 12 26以 腰椎间盘突出 收入骨二科 因怀疑椎管内脊膜瘤转入我科 病例介绍 入院症见 步行入院 神清 腰部无明显疼痛 右下肢痹痛 以小腿后外方为主 不耐久行 行约100米即感右下肢无力 休息后症状缓解 无会阴区麻木 纳眠可 二便调 既往史 否认高血压 糖尿病 肝炎 肺结核等 否认输血史 手术史 过敏史 否认有药物 食物及其他过敏史 专科检查 转入时体查一般情况 跛行步态 肌力肌张力 四肢肌张力正常 右下肢肌力4级 余肢体肌力正常 感觉 双下肢皮肤感觉对称正常 右下肢外侧 会阴部麻木感 反射 右侧直腿抬高试验及加强试验 生理反射存在 病理征未引出 治疗经过 2012 12 28在腰硬联合麻下行L5 S1右侧椎板开窗减压髓核摘除 神经根松解术 2013 1 16在气管内全麻下行椎管内病损切除术 后正中入路L5 S1水平椎管内病变切除术 目前情况 患者神清 诉腰部术口时有疼痛 伤口部分拆线后渗液 1月29日予术口重新缝合 已无渗液 右下肢外侧及会阴部麻木感 排尿费力 有尿潴留 仍予留置尿管 便秘 护理诊断 1 焦虑2 有感染的危险3 有废用综合征的危险4 排泄型态的改变5 活动无耐力6 营养失调7 睡眠型态紊乱8 知识缺乏 护理措施 焦虑 1 加强心理护理 以支持和疏泄疗法为主要内容 帮助病人了解疾病 认识疾病的性质 消除疑虑 对病人要有耐心 允许病人有哭泣 纠缠等情绪的发泄行为 2 病人严重焦虑时 应保持房间安静 避免干扰 周围的设施要简单 安全 3 密切观察躯体情况的变化并记录 待病人情绪稳定时 应不失时机地为病人做心理护理 以安慰 镇定病人的情绪 4 对伴有躯体疾患者 要向其讲明激烈的情绪会对身体造成不良的影响 让病人能从主观上控制情绪反应 注意对生命体征的严密监测 5 平时运用良好的护理交流技巧 注意倾听病人的主诉 允许病人有适量的情绪宣 以防恶劣情绪暴发而影响身体健康 6 可采用分散其注意力的方法缓解症状 或运用松弛疗法帮助病人缓解焦虑情绪 必要时可亲自带领病人去体验 7 焦虑症的护理方法也表现在植物神经功能紊乱症状明显时对症处理 护理措施 有感染的危险1 观察伤口情况 如伤口红 肿 热 痛 伴或不伴渗血渗液 甚至有脓性分泌物溢出 应及时报告医生 及时更换敷料 严格执行无菌操作原则 2 严密监测患者生命体征 监测意识 瞳孔 如患者体温超过38 5 时 应考虑有无感染的发生 3 保持病室内清洁 温 湿度适宜 定时通风 降低空气内有害细菌的密度 每天定时用消毒液擦拭地板及家具 4 适当限制探视人数及次数 5 定时检测患者血常规 如有异常应对症处理 6 及时清理患者排泄物 以免污湿伤口敷料 7 遵医嘱应用抗生素控制和减轻感染 护理措施 有废用综合征的危险1 健康教育 向病人讲解有关废用综合征的不良后果 说明功能锻炼的重要性 2 提高患者舒适度 保持床单位整洁 保证良好的清洁卫生护理 皮肤 头发 口腔 会阴护理 3 协助病人翻身或改变体位 翻身时注意观察皮肤 4 心理护理 经常与患者沟通 帮助其树立战胜疾病 争取最大限度地恢复现有肢体功能的信心 5 综合康复治疗 根据病情 指导病人合理选用针灸 按摩 理疗等辅助治疗 促进运动功能的恢复 6 功能锻炼 鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼 护理措施 腰背肌锻炼1 燕飞 或 小燕飞 锻炼时可以俯卧床上 去枕 双手背后 用力挺胸抬头 使头胸离开床面 同时膝关节伸直 两大腿用力向后也离开床面 持续3 5秒 然后肌肉放松休息3 5秒为一个周期 2 五点支撑 对于腰肌力量较弱或者肥胖的人士来说 可采用此法锻炼 仰卧在床上 去枕屈膝 双肘部及背部顶住床 腹部及臀部向上抬起 依靠双肩 双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量 持续3 5秒 然后腰部肌肉放松 放下臀部休息 3 5秒为一个周期 腰背肌锻炼注意事项 1 腰背肌锻炼的次数和强度要因人而异 每天可练十余次至百余次 分3 5组完成 应当循序渐进 每天可逐渐增加锻炼量 2 锻炼时也不要突然用力过猛 以防因锻炼腰肌而扭了腰 3 如锻炼后次日感到腰部酸痛 不适 发僵等 应适当地减少锻炼的强度和频度 或停止锻炼 以免加重症状 4 如果已经有腰部酸痛 发僵 不适等症状时 应当停止锻炼或在医生指导下行腰背肌锻炼 在腰腿痛急性发作时应当及时休息 停止练习 否则 可能使原有症状加重 护理措施 预防下肢肌肉萎缩1 保持乐观愉快的情绪 较强烈的长期或反复精神紧张 焦虑 烦燥 悲观等情绪变化 可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调 使肌跳加重 使肌萎缩发展 2 合理调配饮食结构 肌肉萎缩患者需要高蛋白 高能量饮食 提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质 以增强肌力 增长肌肉 早期采用高蛋白 富含维生素 磷脂和微量元素的食物 并积极配合药膳 如山药 苡米 莲子心 陈皮 太子参 百合等 禁食辛辣食物 戒除烟 酒 3 严格预防感冒 胃肠炎 肌肉萎缩患者由于自身免疫机能低下 或者存在着某种免疫缺陷 肌萎缩患者一旦感冒 病情加重 病程延长 肌萎无力 肌跳加重 特别是球麻痹患者易并发肺部感染 如不及时防治 预后不良 甚至危及患者生命 护理措施 4 预防肌肉萎缩应该注意劳逸结合 忌强行性功能锻炼 因为强行性功能锻炼会因骨骼肌疲劳 而不利于骨骼肌功能的恢复 肌细胞的再生和修复 5 肢体活动功能训练 可采用主动练功和被动练功两种 患者卧床阶段可采用卧位被动训练 经常变换姿势 采用按摩等方法 防止 畸型 发生 继则采取主动练功训练 如坐位 立位和步行练功 根据患者病情 可采用踏三轮车 缝纫机等作业训练方法 护理措施 排泄形态改变 尿潴留 便秘1 心理护理 安慰患者 消除病人焦虑和紧张情绪 2 提供隐蔽的排便及排尿环境 关闭门窗 屏风遮挡 清无关人员回避 适当调整治疗和护理时间 使病人安心排尿排便 3 调整体位和姿势 协助病人取适当体位 如扶病人略抬高上身或坐起 尽可能使病人以习惯姿势排便及排尿 以防因不适排尿姿势的改变而导致尿潴留或便秘 4 热敷 按摩可放松肌肉 促进排泄 便秘患者可行腹部顺时针按摩 如果病情允许 可用手按膀胱协助排尿 切记不可强力按压 以防膀胱破裂 5 利用条件放射诱导排尿 如听流水声或用温水冲洗会阴部 亦可采用针刺中极 曲骨 三阴交穴或艾灸关元 中极等方法 刺激排尿 护理措施 排泄形态改变 尿潴留 便秘6 如上述处理仍不能解除尿潴留时 可采用导尿术 在留置尿管时定时予患者膀胱反射训练 每天间歇性夹闭尿管 每3 4小时开放一次 定时更换尿袋 嘱患者多饮水 保持尿道口的清洁 7 便秘者可遵医嘱给予口服缓泻药物或使用简易通便剂 如开塞露 甘油栓等 以上方法无效时可遵医嘱给予灌肠 8 合理安排膳食 可多食用蔬菜 水果等高纤维食物 餐前饮用温开水促进肠蠕动 在病情允许的情况下饮水量不少于2000ml 适当食用油脂类食物 9 帮助患者重建正常的排便习惯 10 鼓励患者适当运动 中医饮食护理及日常起居护理 1 饮食护理 宜食益气活血 疏肝行气之品 如薏苡仁粥 黄芪粥 冬瓜 木耳 党参煲瘦肉汤等 刺激辛辣之品当少吃或不吃 2 可选用针灸疗法 取阳陵泉 足三里 委中 合谷等穴位 亦可用维生素B12进行穴位注射 3 日常起居护理主要讨论腰围佩戴 a 腰围的规格要与自身腰的长度 周径相适应一般上至下肋弓 下至髂嵴下 腰围后侧不宜过分前凸 以平坦或略向前凸为好 不要使用过窄的腰围 以免腰椎过度前凸 也不要使用过短的腰围 以免腹部过紧 一般可先试戴半小时 以不产生不适感为宜 b 佩戴腰围可根据病情掌握时间 在腰部症状较重时 应常戴用 不要随时取下 病情好转时 可以出外时 特别是要较长时间站立或一个姿势坐着时戴上腰围 在睡眠及休息时再取下 在症状逐渐消退 体征逐渐变为阴性以后 应去掉腰围 开始逐渐恢恢腰的正常活动 一般整个使用时间以4 6周为宜 c 佩戴腰围以后应注意腰部活动 由于腰围仅限制了屈曲等方面的活动 而不能减少重力 所以戴上腰围仍要注意避免腰部过度活动 一般以完成日常生活 工作为度 对于手术后 严重腰椎骨折 脱位等患者 腰部活动要按医嘱进行 解除腰围也应经医生同意 4 在使用腰围期间 还应在医生指导下 逐渐增加腰背肌锻炼 以防止和减轻腰肌的萎缩 d 腰围佩戴的原则是在急性期疼痛较