2012.2检查结果通报.doc

2012年2月医疗质量检查结果通报上月质控科组织对全院医疗质量进行了督查，重点对现住院病历书写质量，病历中各项记录完成的及时性，知情告知制度执行情况以及各科医疗质量控制管理小组工作情况等进行了详细检查。具体汇总如下：一、现住院病历书写情况本月抽查全院22个临床科室在院病历327份，占当日在院病历的49.77%，其中存在缺陷142份，缺陷率43.43%。检查方法及内容：以三甲医院评审中病历质量检查标准为依据，抽查每科当日在院病历的1/2。重点查看病历中各项记录完成的及时性，各种知情告知制度执行情况。检查结果：病历完成较好的科室分别是肿瘤科、肝胆外科、ICU、消化内科、妇一病区。存在问题具体为：（一）完成的及时性1、入院志、首次病程记录：缺陷病历65份，缺陷率19.9%，具体为：（1）未在要求时限内完成，病历夹内无任何记录；（2）入院后24小时-30天，无入院志、首次病程记录；（3）个别在计算机内保存，未按时打印。科室缺陷病历数病案号普外科8209215（20天）、210334、210270、209914、209858、209192（20天）、209813（15天）、209742（14天）呼吸科5209329（20天）、210059、209239（20天）、210238、210234骨科3208694（30天）、209658（14天）、210368泌尿外科4210272、210235、210369、210400内分泌科4210103、210237、209918、209135（22天）心内科8210290、210209、210131、209792、210331、210289、210263、209774（介入术后6天）、心胸外科3210367、210314、210281老干科6210203、210121、209913（10天）、209921、210413、210323五官科7210394、210401、210414、209883、209527（17天）、210431、210134小儿科6210218、210223、210445、210418、209957（10天）、210186妇二病区3324476、324485、324487东南内科3903642、903620（10天）、903681东南外科5903671、903655、903650、903659、9036752、病程记录，转入、转出记录，术后病程记录：缺陷病历65份，缺陷率19.9%，具体为：（1）入院3-30天无病程记录；（2）从他科转入4-7天不等，无转入记录；（3）术后3-14天不等，无术后病程记录。科室缺陷病历数病案号神经内科1210215普外科7209215（入20天，术14天）、210270（入3天，术3天）、209914（入5天，术当天）、209858（术5天）、209192（入20天，术13天）、209813（入15天，术6天）、209742（入14天，术7天）呼吸科6210019（转入）、209329（20天）、210059、209239（20天）、210238、210234骨科3208694（30天）、209658（14天）、210368泌尿外科6209949（术3天）、209641（术2天）、210272、210235、210369、210400内分泌科4210103、210237、209918、209135（22天）心内科3210209、210331、209774（介入术6天）心胸外科3210367、210314、210281老干科6210203、210121、209913（10天）、209921、210413、210323五官科9210394（入3天，术当天）、210401、210414（入3天，术当天）、209883（入4天，术2天）、209527（17天）、210431、209006（转入）、210134、207646（转入）小儿科6210218、210223、210445、210418、209957（10天）、210186妇二病区4324238（25天）、324476、324485（入30h，术当天）、324487、东南内科2903620（10天）、903681东南外科5903671（入4天，术2天）、903655（入6天，术3天）、903650、903659（入3天，术1天）、903675（入3天，术1天）3、三级查房：缺陷病历59份，缺陷率18.0%，具体为：（1）科主任、二级医师查房记录不及时，入院3-30天、术后3-15天无上级医师查房记录；（2）连续30天无上级医师查房记录；（3）个别只有二级查房，未完成三级查房；（4）主管医师、上级医师查房记录未及时双签名。科室缺陷病历数病案号普外科7209215（20天）、210270、209914、209858、209192（20天）、209813（15天）、209742（14天）呼吸科5209329（20天）、210059、209239（20天）、210238、210234骨科3208694（30天）、209658（14天）、210368泌尿外科4210272、210235、210369、210400内分泌科4210103、210237、209918、209135（22天）心内科3210209、210331、209774（介入术后6天）心胸外科3210367、210314、210281老干科6210203、210121、209913（10天）、209921、210413、210323五官科7210394、210401、210414、209883、209527（17天）、210431、210134小儿科6210218、210223、210445、210418、209957（10天）、210186感染科1210052妇二病区3324476、324485、324487东南内科2903620（10天）、903681东南外科5903671、903655、903650、903659、9036754、手术记录：缺陷病历21份，缺陷率6.4%，具体为：（1）未在24小时内完成；（2）术后1-14天，无手术记录；（3）手术记录无术者签名，或由二助书写等。科室缺陷病历数病案号普外科9209215（术14天）、210334、210270、209858、209192（术13天）、209857、209813（术6天）、209742（术7天）、209729泌尿外科3209949、209641、209928心内科1209774（介入术6天）五官科4210394、210414、209883、210349东南外科4903671、903655、903659、903675（二）知情告知制度执行情况1、住院病人（或家属）知情谈话记录:缺陷病历104份，缺陷率31.8%，具体为： （1）入院3-22天无知情谈话记录； （2）知情谈话无内容，只有患者/家属的三次签名； （3）知情谈话记录只有患者/家属签名，无医师签名； （4）知情谈话记录委托人与签字人不相符。科室缺陷病历数病案号神经内科2210312、210054神经外科2210399、210302普外科11209215（20天）、209914、210011、209192（20天）、210334、210270、209858、209813（15天）、209742（14天）、209729、210372呼吸科13210019（转入）、209329（20天）、209973、209805（13天）、209825（12天）、210059、210348、210142、209239（20天）、209973、210238、210233、210234骨科2208694（30天）、209658（14天）泌尿外科5210272、210235、210003、210369、210400内分泌科10209984、209191、209831、210336、209558（14天）、210358、210103、210237、209918、209135（22天）心内科13210290、210209、210131、209631（15天）、209792（13天）、210331、210137、210225、210279、210289、209689（14天）、210263、209774（介入术6天）心胸外科6210220、210367、210001、210314、210314、210281老干科8210121、209913（10天）、210070、209921、210305、210364、210413、210323、五官科8210394、210401、210414、209883、209527（17天）、210431、210134、207646（转入）小儿科6210218、210223、210445、210418（危）、209957（10天）、210186感染科4210052、210122、210020、209989肝胆外科3324480、324406、324310妇二病区4324476、324493、324487、324482东南内科3903647、903620、903681东南外科4903671、903655、903650、9036592、手术知情同意书、输血同意书：缺陷病历3份，缺陷率0.9%，具体为：（1）已手术，无手术知情同意书；（2）多次输血，无输血同意书。科室缺陷病历数病案号普外科3209813（术6天）、209742（术7天）、2098573、授权委托书：缺陷病历10份，缺陷率3.1%，具体为：（1）无授权委托书；（2）项目填写不全，缺项或漏项；（3）委托人与签名人前后不符；（4）住院病人（或家属）知情谈话记录，有家属签名，但无委托书。科室缺陷病历数病案号神经外科1210037普外科1210334呼吸科3210059、210201、210265、泌尿外科1209800心内科1210180感染科1209609肿瘤科1324404妇二病区1324485（三）会诊申请单：缺陷病历8份，缺陷率2.4%，具体为：1、项目填写不全，缺项或漏项；2、有会诊内容，无申请内容；3、申请栏/会诊栏无医师签名，无具体时间。科室缺陷病历数病案号普外科2209857、209742（会2次）内分泌科1209711（药物会诊）心内科1210180五官科3209553、210355、209527东南内科1903665（四）心电图报告单：缺陷病历18份，缺陷率5.5%，具体为：根据酒市医发201210号文件标准，主要存在：科内自查心电图无报告单或未按要求签发报告单。科室缺陷病历数病案号内分泌科1210415（1份）心内科8210131（4份）、209792、210173、210137（2份）、210279（1份）、209689（1份）、210263（3份）、209982（1份）老干科9210203（2份）、210121（1份）、210167（1份）、209913（1份）、210070（1份）、210246（1份）、209921（1份）、210364（2份）、21