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文档简介

2019年年中仲裁调解协议书 申请人：xxx，男，汉族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx县xxx镇xxx村xxx号，系死者xxx之子。 被申请人：xxx公司。 法定代表人：xxx，职务：经理。 申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认xxx与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议： 一、申请人亲属xxx与被申请人存在劳动关系; 二、申请人与被申请人认为xxx于xxx年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx镇xxx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤; 三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。 申请人保证xxx其他亲属同意该协议书，否则由xxx承担责任。 本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xxx市劳动争议仲裁委员会存档一份。 本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。 申请人：被申请人： 年月日年月日 甲方：XX市XX区人民路XXX楼， 住址地：XX市XXXX二楼，负责人：XXX 代理人：玲X，湖XXX律师事务所律师 乙方：汤XX，男，1971年2月4日生，XX省XX市人，住XXXX市X县XX镇，驾驶证号码： 代理人：曾XXX，湖XXXX律师事务所律师 乙方于20XX年12月23日因劳动争议纠纷一案向XX市劳动争议仲裁委员会起诉甲方(案号：X劳仲(20XX)受字第X号)，该案经甲、乙双方自愿，本着公平合理、协商一致的原则，达成如下协议： 第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。 第二、甲方一次性给付乙方人民币4368元(大写：肆仟叁佰陆拾捌圆整)，乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的劳动争议中涉及的其他各项权利。 第三、本协议为一次性了结性解决协议，甲、乙双方均不得再就双方因存在劳动关系或劳动争议而提出任何仲裁或诉讼(即甲、乙双方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、诉讼、信访、申诉等向有关部门主张权利，否则，主张方向另一方赔偿1万元人民币)。 第四、本协议一式三份，双方各持一份，送交十堰市劳动争议仲裁
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