颈椎病的临床表现及治疗PPT课件.ppt

颈椎病的临床表现及治疗 山东省煤炭临沂温泉疗养院杨敬瑞 颈椎病的定义 颈椎病又称 颈肩综合症 是一种常见病 本病是由颈椎间盘退变 颈椎骨质增生 颈椎周围软组织劳损 变性等 造成颈神经根 椎动脉 颈段脊髓 交感神经等受压迫或受刺激所引起的一系列临床症状的总称 颈椎病的命名 Parkinson 1817 报道了一例颈项不适2 3天后出现颈项刺痛 并向上臂 前臂内缘及手指扩散并因此而影响睡眠的病人 Bailey 1911 在对35例脊椎骨关节炎的报告中指出椎间盘变薄为最初病变 然后继发颈脊神经根 脊髓受压的观点 Pashel 1930 Beaclle 1931 分别对颈椎间盘的解剖 病理进行了系统研究 Brain Bull 1948 将颈椎病作为一个独立病名提出 颈椎病流行病学 Kellgren Lawrence 1952 对某城镇15岁以上居民调查 患病率为35 75 Irvine 1965 在一个有27000人的矿区 从5000份病例中随机抽取500人调查结果272人确诊颈椎病患病率58 53 DasGupta在10817例神经科门诊中确诊颈椎病398例占3 5 国内潘氏调查1037名30岁以上的工人和农民 患病率分别为6 2 和17 6 某机构对490名运动员调查患病率14 69 国内大部分专家认为国人患病率在10 左右 颈椎病的易患因素 性别 各家报道不一 Irvine的结果男性明显高于女性 胡嘉彦 曹英山报道男女无差别 年龄 该病中年以上人群的常见病 以40 60岁人群更多见 但是目前有年轻化趋势 职业 Jackson 1958 通过8000例颈椎病调查指出该病好发于长期低头伏案工作之人 Irvine的调查认为重体力劳动者较非重体力劳动者的人群患病率高 综合国内外资料 会计 电脑工作人员 教师 缝纫工 仪表 装配人员患病率明显较高 颈椎病的易患因素 外伤 相当多的颈椎病患者曾有外伤史 Jackson报告8000例颈椎病患者中90 与外伤相关 在有外伤史的患者中 相当一部分在其伤后或长或短的时间内患颈椎病 曹英山报道运动员颈椎病发病率明显高于一般人群 日本学者调查交感型颈椎病70 有外伤史 解剖变异 William报道49例颈椎病人中6人有颈椎解剖变异 占12 24 潘之清曾分析50例颈肋 颈7横突肥大者其中84 合并颈椎病 8例颈椎隐裂 3例椎体融合 3例颅底凹陷者全部合并颈椎病 赵定麟对140例非颈椎病患者进行X线检查 结果解剖变异者7例占5 常见的颈椎解剖变异有 C2 3椎体融合 椎弓根椎板骨隆起 颈肋 C7横突肥大 颈椎隐裂 颅底凹陷 颈椎病的易患因素 遗传因素 Palmer等人对23对孪生兄妹颈椎退变状况进行了研究 他们发现 孪生兄妹之间 特别是一卵双生者之间 颈椎形态非常相似 且随着年龄增长 颈椎退变的方式和退变的结果均很相似 在一定程度上解释了上述临床现象 因此他提出颈椎病可能与遗传也有一定的关系 生活习惯 习惯于高枕睡眠 习惯用头顶物如印度 非洲大陆 巴尔干半岛人以及我国朝鲜族妇女颈椎病患病率明显高于常人 颈椎病 分型 颈型颈椎病 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 交感神经型颈椎病 混合型颈椎病 颈型颈椎病 该型是在颈椎退变的起始阶段 髓核与纤维环的脱水 变性与张力降低 常于晨起 过劳 姿势不当及寒冷刺激后突然加剧 青壮年多发 以颈部酸 胀 痛为主 约半数病人有颈部活动障碍 个别的有上肢短暂的异常感觉 查体主要是一侧或双侧斜方肌压痛 棘突和棘间可有压痛 一般较轻 X平片颈椎生理曲度减小 MRI示椎间盘退变 神经根型颈椎病 髓核突出 小关节的骨质增生或创伤性关节炎 钩椎关节的退变增生形成等对神经根造成压迫和炎性刺激 本型的发病因素较多 病理改变复杂 临床表现各异 主要表现有以下几方面 神经根型颈椎病临床表现 颈部症状髓核组织突出刺激局部窦椎神经 有明显的颈部疼痛 椎旁肌 棘突 棘间压痛 颈椎活动度减小 根性痛其范围与受累得脊神经分布区相一致 与根性痛相伴的是该神经分布区的感觉功能障碍 肌力障碍以前根受累者明显 早期肌张力增高 但很快减弱并出现肌肉萎缩 在手部以大小鱼际肌及骨间肌最明显 神经根型颈椎病临床表现 腱反射改变即受累神经根所参与的反射弧出现异常 早期呈现活跃 中 后期减退或消失 检查时应与对侧相比 单纯的根性受累不应有病理反射 臂丛神经牵拉试验 颈椎挤压试验阳性者多以髓核突出和椎间关节不稳为多 X平片多表现颈椎生理曲度消失 椎节不稳 椎间孔狭窄 钩椎增生等 CT MRI表现椎间盘突出 前纵韧带骨化 椎间盘积气 脊髓型颈椎病 主要由椎管发育性狭窄 椎节不稳 髓核突出 后纵韧带骨化压迫或刺激脊髓而出现感觉 运动和反射障碍 特别是出现双下肢的肌力减弱是诊断脊髓型颈椎病的重要依据 脊髓型颈椎病临床表现 早期表现肢体沉重乏力 行走不稳 活动不灵 常伴有排便困难 约30 患者伴有眩晕 晚期出现单瘫 偏瘫 截瘫 四肢瘫 大小便失禁 性功能障碍 锥体束征先从下肢无力 双腿发紧 抬步沉重感 渐而出现跛行 易跪倒 足尖不能离地 步态拙笨等 肢体烧灼感 麻木 痛 温觉可能明显障碍 而触觉可能完全正常 脊髓型颈椎病临床表现 反射障碍Hoffmann反射阳性反射亢进 踝 膝阵挛 屈颈试验阳性颈椎前屈时 脊髓有效空间减小 双下肢或四肢可出现 触电 样感觉 X平片椎管矢径小 骨刺形成明显 椎体后缘 后纵韧带骨化等 CT MRI有椎间盘突出 脊髓受压 重者有脊髓变性的表现 椎动脉型颈椎病 椎节失稳后 钩椎关节松动 变位 累及两侧上下横突孔 出现轴向或侧向移位 刺激或压迫椎动脉 引起痉挛 狭窄 另外椎间隙的变化也可影响椎动脉 椎间盘突出或退变后 相邻椎间隙变窄 椎动脉相对变长 容易出现折曲 狭窄 而造成以椎基底动脉供血不全为主要症候群 椎动脉 veterbralartery 自锁骨下动脉分出 起始于前斜角肌肉内侧 上穿第6 1颈椎横突孔 经枕骨大孔入颅腔 左右联合组成基底动脉 行程和分段 V1段 横突孔段 V2段 横段 从枢椎横突孔开始 V3段 寰椎段 V4段 枕骨大孔段 V5段 颅内段 椎动脉型颈椎病 椎动脉发自锁骨下动脉 自第6颈椎横突孔穿入 跨经上位6个颈椎横突孔上行 位于颈椎钩椎关节的外方 自寰椎横突孔穿出后 绕过寰椎侧块后方 跨过寰椎后弓的椎动脉沟 转向上经枕骨大孔进入颅腔 头部旋转时椎动脉可扭曲变形而影响血流速度 椎动脉型颈椎病 所以 此段椎动脉表面有密集的交感神经分布 对刺激 压迫 炎症很敏感 该部位的颈椎失稳 钩椎关节增生刺激椎动脉表面的神经 引起椎动脉痉挛 另外 星状神经节也发出较多细的交感神经分布于椎动脉表面以及其外上方的前斜角肌 椎动脉型颈椎病 前斜角肌痉挛可压迫第一段 第二段在横突孔内走 若有椎间盘退变 钩椎关节增生 均可刺激和压迫椎动脉 使其扭曲或痉挛 影响血流 产生基底动脉供血不足底症状 第三段出横突孔向后绕 经侧块和后弓上方切迹进入枕骨大孔 弯曲较大 易受损伤 椎动脉型颈椎病 椎动脉型颈椎病临床表现 偏头痛 常因头颈部突然旋转而诱发 以颞部为剧 多呈跳痛或刺痛 一般为单侧 前庭症状如眩晕 记忆力减退 迷路症状 耳鸣 蝉鸣样 听力减退或耳聋 精神症状 精神抑郁 健忘 失眠 多梦 猝倒 植物神经症状 胃肠 呼吸及心血管症状 自主神经症状 由于椎动脉周围有大量交感时间的节后神经纤维 因此当椎动脉受累时 常累及交感神经引起自主神经症状 当椎动脉有附壁血栓 硬化或炎性增生时 容易发生血运障碍而产生供销血不足症状 X平片 钩椎关节增生 椎间孔狭小 斜位片 或椎节不稳 梯形变 MRI椎间盘突出或退变的表现 颈椎两侧横突孔不对称 内径变窄 椎动脉型颈椎病 经颅多谱勒超声检查 TCD 相关参数 血流速度 血流速度的大小 在频谱上以频宽的高度显示 由于心动周期中 各不同内的频宽均不相同 存在着速度梯度 由收缩期血流速度Vp 舒张末期血流速度Vd 平均血流速度Vm等参数反应 搏动指数 PulsatilityIndexPI 是反映血管顺应性和血管弹性的指标 其计算公式如下 PI Vp Vd Vm 收缩峰血流速度与舒张末血流速度的比值 也是评价血管顺应性和血管弹性的指标 阻力指数 ResistanceIndexRI 是反映脑血管舒缩和阻力状况的指标 其公式如下 RI Vp Vd Vp 部分TCD检查结果的意义 血流速度增快 提示椎基底动脉有痉挛或狭窄 血流速度减慢 主要表现为收缩期峰血流速度和平均血流速度减慢 提示椎基底动脉明显狭窄 血流速度不稳定及 或双侧血流速度不对称 由于椎动脉在客观上存在先天差异 故在判断椎动脉有无痉挛或狭窄时 尚应结合TCD频谱形态 音频信号和临床症状 体征综合分析 交感神经型颈椎病 主要是颈椎间盘突出或颈椎退行性变引起的颈椎不稳刺激或压迫颈部交感神经引起的一系列症状和体征 颈交感神经 颈部有2个交感神经干 位于颈椎前外方和颈动脉鞘的后方 各有3 4各神经节 称为颈上 颈中和颈下神经节 颈下神经节常与第1胸神经节合并形成星状神经节 交感型颈椎病 颈交感神经链位于颈椎横突前方 呈曲折走行 由于其紧贴颈椎 颈椎不稳以及韧带 小关节的炎症都可累及颈交感神经 交感型颈椎病 交感神经型颈椎病临床表现 临床表现枕部疼痛 头晕 耳鸣 恶心 呕吐 心慌心悸 焦虑 失眠健忘 多梦噩梦 多汗或不出汗 血压不稳 手肿 手麻 怕凉 视物不清等 部分患者出现血压不稳 心动过速 心前区疼痛 国外曾报道一组假性心绞痛患者164例确诊颈椎病前 多数患者求治过两名以上心脏病专家 疲劳 失眠 月经期可诱发 更年期更多见 低头和仰头试验可诱发症状产生或加重 混合型颈椎病 合并出现两型或两型以上症状 体征者为混合型颈椎病 但是 临床诊断必须说明哪一型与哪一型混合 脊髓型合并其他类型建议诊断为脊髓型 颈椎病的诊断要点 对颈椎病的诊断 必须根据病史 体征 影像学检查综合判断 有颈椎退变影像学改变而无症状者 不应诊断为颈椎病 相反 临床症状 体征典型而影像学无改变者应考虑颈椎病 总之颈椎病的诊断应强调临床症状与颈椎退变的相关性 颈椎病的推拿治疗 治疗原则 舒筋活血 理筋整复 常用穴位 风池 缺盆 肩井 肩中俞 肩外俞 天宗 曲池 手三里 印堂 神庭 百会 太阳 阿是穴等 手法选择 按 揉 拿 拔伸 摇 扳等 具体操作颈肩部操作 患者正坐 医者先分别拿揉颈项部及两侧 按揉穴位 然后 医者立于患者背后及患侧 用 法分别放松颈肩部 上背部及上肢的肌肉 再拿揉颈项部 随后做颈项部拔伸法 待颈项部放松后 施用颈部扳法 再拿揉颈项部及肩部 拍打肩部 侧击肩背部 头面部操作 患者取坐位或仰卧位 医者先推印堂 神庭至百会 自印堂向两侧推抹眉弓及额部 推印堂沿眉弓至太阳 按揉太阳 自太阳沿少阳推至风池 用扫散法施于头部两侧 配合梳法 拿五经 最后震击百会 大椎 按揉肩颈 侧击肩背部 加减神经根型 去头面部操作 加弹拨颈项两侧和颈肩部压痛点 搓上肢 捻五指 抖上肢 椎动脉型 加振百会 拿揉神门 内关及脑空穴 交感神经型 去振击大椎 百会 加按拨揉项前部两侧 功能锻炼选择做颈部前屈 后伸 左前伸 右前伸及环转等活动 注意事项脊髓型颈椎病 牵引或推拿常使症状加重 故慎用或不用 颈椎病经多次推拿效果不好的 不宜继续推拿 施用颈部扳法时 切记生硬 粗暴 不可强求响声 注意保暖 垫枕高低适中 坚持颈部功能锻炼 避免颈部过度劳累与僵持 如有必要 可配合使用颈托 也可配合牵引和药物等治疗 针灸治疗 治则舒筋骨 通经络 取局部穴位及手足太阳经穴为主 穴位主穴 颈夹脊 天柱 后溪 申脉 悬钟配穴 风寒痹阻配风门 大椎 劳伤血瘀配膈腧 合谷 肝肾亏虚配肝俞 肾俞 上肢疼痛配曲池 合谷 上肢或手指麻木配少海 手三里 头晕头痛配百会 风池 恶心 呕吐配中脘 内关 操作毫针泻法或平补平泻法 方义颈夹