妊娠合并糖尿病诊治规范.doc

妊娠合并糖尿病诊治规范（草案）北京大学第一医院 杨慧霞妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病基础上合并妊娠或妊娠前患葡萄糖耐量受损，妊娠后发展为糖尿病（均称为糖尿病何必妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。诊断一、 糖尿病合并妊娠1 妊娠前已确诊为糖尿病。2 妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者应怀疑有孕前糖尿病的存在，待产后进行血糖检查进一步确诊。（1） 孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖在11.1mmol/L以上者。（2） 妊娠20周前空腹血糖（F BG）高达7.0mmol/L以上。二、 妊娠期糖尿病（GDM）（一）50克葡萄糖负荷试验（50gGCT）150gGCT的时间：所有非糖尿病孕妇，应在孕2428周，常规做50gGCT。具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时应进行50gGCT，血糖正常者，孕24周后重复50gGCT。GDM的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者、早孕期空腹尿糖阳性、反复VVC、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿RDS分娩史等。250gGCT的方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完），服糖1小时抽取静脉血，查血糖。血糖7.8mmol/L为异常，应进一步行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。血糖11.1mmol/L的孕妇，应首先检查FBG，FBG5.8mmol/L不必做OGTT。FBG正常者应尽早做OGTT。（二）75g葡萄糖耐量试验（OGTT）50gGCT血糖7.8mmol/L11.1mmol/L或者50gGCT血糖11.1mmol/L但FBG正常者，应及时做OGTT。OGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物在150200克以上，禁食814小时后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200ml300水中，5分钟内服完，服糖后1、2、3小时分别抽静脉血，查血浆葡萄糖值。空腹、服糖后1、2、3小时四项血糖值分别为5.6、10.6、9.2、8.1mmol/L。（三）GDM的诊断符合下列标准之一，即可诊断GDM。1 两次或两次以上FBG5.8mmol/L2 OGTT四项数值中有二项达到或超过上述标准3 50gGCT血糖值11.1mmol/L，FBG5.8mmol/L妊娠期糖耐量受损或减低（GIGT）：OGTT四项数值中任何一项异常。（四）GDM的分级A1级：FBG5.8mmol/L，经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/L。A2级：FBG5.8mmol/L或经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/L，需加用胰岛素。治疗一、妊娠前咨询糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白小于1克，肾功能正常者；或增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。在怀孕前使用口服降糖药者，应在孕前改用胰岛素控制血糖。二、妊娠期治疗原则门诊确诊为GDM者，指导病人控制饮食，并收入院。GIGT者，可在门诊进行饮食控制，并监测FBG或餐后2小时血糖，血糖仍异常者，收入院。（一） 饮食控制妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格控制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量：18002200千卡，其中碳水化合物占5055%，蛋白质2025%，脂肪2530%。应实行少量多餐制，每日分56餐。饮食控制35天后测定24小时血糖（血糖轮廓试验）：包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。（二）胰岛素治疗：根据轮廓血糖试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理使用胰岛素。孕期血糖控制的要求如下：表1妊娠期血糖控制标准时间血葡萄糖（mmol/L）空腹3.35.6餐后2小时4.46.7夜间4.46.7三餐前3.35.8凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖，血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，在收入院，重新调整胰岛素用量。（三）酮症治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13.9mmol/L，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时46U的速度持续静脉点滴，每12小时检查一次血糖及酮体：血糖低于13.9 mmol/L时，应用5%葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按23克葡萄糖加入1U胰岛素）持续静脉点滴，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补液和静脉点滴胰岛素治疗后，应注意监测血钾，及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。（四）孕期化验检查及监测1动态监测孕妇末梢微量血糖，必要时查尿酮体。因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平，孕期监测尿糖意义不大。2糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定一次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。3糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检查眼底。4糖尿病合并妊娠者以及GDM A2者，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM A1或GIGT者，孕36周开始做NST，NST异常者进行B超检查，了解羊水指数，必要时做胎儿动脉血流测定。5B超检查：妊娠2022周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应46周复查1次，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。6羊膜腔穿刺：GDM确诊或血糖控制不满意以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。（五）分娩时机及方式：1无妊娠并发症的GDM A1 以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，孕39周左右收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠。2应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕3738周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠。3并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全；过去有死胎史、死产史，提前入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠。4糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，待胎儿肺成熟后及时终止妊娠。分娩方式选择：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或胎儿宫内发育受限（FGR）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者（产前估计胎儿体重在4500克以上）为避免产伤，应剖宫产分娩。（六）产程中及产后胰岛素的应用：1停用引产当天早餐前的中效胰岛素，择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7 mmol/L。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量。表2小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴血糖(mg/dl)血糖(mmol/L)胰岛素(u/L)点滴液体（125ml/r）10022012.22.5生理盐水2产后胰岛素的应用：GDM A2者，产后复查FBG，FBG异常者（7.0 mmol/L），检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病患者产后胰岛素用量减少1/22/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2者或孕前糖尿病患者产后输液可按34克葡萄糖加入1U胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。（七）新生儿处理：1新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末梢血糖测定。2所生新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。3提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发