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第十四章 麻醉性镇痛药吗啡B.药理作用（免平中心）1、中枢神经系统（1）镇痛作用：对急性和慢性疼痛有强大镇痛作用。 对持续性慢性钝痛作用大于间断性锐 痛； 对组织损伤、炎症和肿瘤等所致疼痛 优于神经性疼痛。吗啡镇痛作用机理: 吗啡是完全的受体激动药（2）镇静、致欣快作用：吗啡能改善由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等 情绪反应，产生镇静作用。欣快感是产生成瘾性的重要原因。（3）抑制呼吸为急性中毒时致死的主要原因。抑制脑干呼吸中枢有关。 （4）镇咳作用（5）其他中枢作用 缩瞳：急性中毒时针尖样瞳孔为其特征。 催吐2、平滑肌（1）胃肠道平滑肌：提高张力 止泻和致便秘（2）胆道平滑肌：治疗量吗啡可引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压升高，诱发胆绞痛。 阿托品可部分缓解（3）其他平滑肌治疗量不明显，大剂量可引起支气管平滑肌收缩呼吸困难，诱发加重哮喘提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力， 引起尿潴留3、心血管系统扩张外周血管，降低外周阻力，可发生体位性低血压。 抑制呼吸使CO2堆积，引起脑血管扩张，导致颅内压增高。 模拟缺血预适应（IPC,P167）对心肌缺血性损伤起保护作用心肌缺血预适应指心脏遭受短暂缺血后，能耐受随后较长时间的缺血损伤，对心肌产生保护作用。4、免疫系统吗啡对细胞免疫和体液免疫有抑 制作用。是造成HIV感染的主要原因。C.临床应用 （1）镇痛a.除对肿瘤剧痛可长期应用，只限于短期用于其他药无效的急性锐痛如严重创伤和烧伤； b.心肌梗死心前区剧痛有效； c.对胆绞痛和肾绞痛须合用阿托品。 （2）心源性哮喘：左心衰竭引起肺淤血（3）止泻：适用于非细菌性腹泻，选用阿片酊D.不良反应 （1）成瘾性：一旦停药出现戒断症状（2）耐受性 （3）治疗量：恶心呕吐、便秘、嗜睡、 呼吸抑制、 排尿困难、胆绞痛、体位 性低血压 （4）中毒量：昏迷、呼吸深度抑制、 针尖样瞳孔、休克，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。E.禁忌症 （颅前肺哺分支）n分娩止痛n哺乳期止痛 n支气管哮喘 n肺原性心脏病 n颅内压升高 n前列腺肥大第十五章 解热镇痛抗炎药 （非甾体抗炎药） 阿司匹林(aspirin)又名乙酰水杨酸 【药理作用及临床应用】 1. 解热镇痛：有较强的解热、镇痛作用 （常用剂量0.5-1g） 用于感冒发热和轻、中度疼痛，尤其是炎性疼痛，如头痛、牙痛、痛经 等。2. 抗风湿：大剂量有较强的抗炎、抗 风湿作用，可使急性风湿热患者1-2天内退热，关节红肿疼痛缓解,故可用于 鉴别诊断急性风湿热。 类风湿关节炎 首选。 每天3-5g，易引起蓄积中毒 3. 抗血栓形成：小剂量抗血小板聚集，影响 血栓形成，主要是抑制TXA2(血栓素)的生 成。 小剂量(每天75-100mg)【不良反应 】 “为您扬名易” 1. 胃肠道反应： 恶心、呕吐 胃溃疡、胃（无痛性）出血。 因抑制COX-1，干扰了PGs（PGE2） 对胃粘膜的保护作用。 2. 凝血障碍： 小剂量抑制血小板聚集，大剂量 抑制肝脏合成凝血酶原。 造成出血反应。可用维生素K预防。 3. 水杨酸反应：需立即停药，静滴碳酸氢钠，碱化尿液促进水杨酸排泄。4. 过敏反应:荨麻疹和血管神经性水肿，“阿司匹林 哮喘” 5、瑞夷综合征：(Reye)综合征病毒感染伴发热的儿童或青少年服用 阿司匹林有发生Reye综合症危险，表现严重肝功能不良合并脑病，虽少见， 但可致死，宜慎用。抗心律失常药物 Antiarrhythmic drugs 动作电位时间:0相至3相的时程合称为动作电位 时间(APD)。有效不应期: 复极过程中膜电位恢复-5060mv 时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。这 一段时间即为有效不应期。(ERP)。后除极：在一个AP中，继0相除极后的除极。触发活动 ：后除极频率较快，振幅较小， 呈振荡性波动，膜电位不稳定，易引起异位冲 动发放，是产生心失重要原因。折返激动（reentry）冲动经传导通路折回原处而反复激动心脏的现象称为折返激动抗心失药物分类及其代表药物根据Williams分类法，分为以下几类：（钠钙延）类：钠通道阻滞药，又分Ia、Ib、Ic 三个亚类 Ia 适度阻钠；奎尼丁 Ib 轻度阻钠；利多卡因、苯妥英钠 Ic 重度阻钠；普罗帕酮 类：受体阻断药；普萘洛尔 类：延长APD的药物；胺碘酮类：钙通道阻滞药；维拉帕米、地尔硫卓 治疗心力衰竭药物 Treatment of heart failure心肌重构（remodeling）：CHF患者心肌细胞和非心肌细胞（成纤维、 胶原细胞等）肥大增生，伴有左室形态结 构的改变和机械效能的减退，称之为心肌 重构（构型重建、心肌肥大）。治疗CHF药物的分类 （苷利双血抗，非分磷）l 苷类正性肌力药物:强心苷类 地高辛等 l 利尿药 噻嗪类 l 血管扩张药 硝普钠等 l 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等 l AT1拮抗药 氯沙坦 l 受体阻断药 卡维地洛等 l 非苷类正性肌力药物: 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 受体激动药：多巴酚丁胺 地高辛（digoxin）【Effect and Mechanisms】1. 对心脏的作用 Positive inotropic action:正性肌力作用 加强心肌收缩力（心肌收缩敏捷而有力）：这是强心苷最主要和最基本的作用,增加CHF心脏CO (cardiac output，心输出量) 。 Negative chronotropic action：负性频率作用特点：减慢CHF心脏窦性频率 降低CHF心脏耗氧量： （1）对CHF心脏收缩力耗氧量; （2）CO心室内残余血量心室容 积室壁张力耗氧量; （3）负性频率耗氧量 总耗氧量 对心肌电生理特性的影响自律性 地高辛对心电图的影响中毒量： 可引起各种心律失常心失原因：中毒量可重度抑制Na+-K+-ATP酶2. 对神经内分泌系统的作用A.治疗量抑制交感神经活性； B.降低肾素活性，进而抑制RAA系统【临床应用】A.治疗CHF：伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎，心包积液） 几乎无效。B.心律失常1.心房纤颤：400-600次/分 强心苷迷走兴奋房室传导心室率 2.心房扑动：250-300次/分 强心苷心房ERP扑动变颤动心室率； 3.阵发性室上性心动过速：兴奋迷走，减慢传导【不良反应与注意事项】1胃肠道反应：恶心呕吐 2.CNS：头痛、失眠 ；视觉障碍（黄视、绿视、 复视等，停药指征） 3.心脏反应：各种心律失常， 快速型心律失常：室早、二联律 ,室速甚至室颤。 与胞内失K+有关。 过缓性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞。抗 高 血 压 药 Antihypertensive Drugs抗高血压药物的分类（盖双A扩立交） 根椐化学药物作用部位和作用机制不同可分五类： （一）利尿药：氢氯噻嗪等。 （二）ACEI及AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦等。 （三）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等。（四）交感神经抑制药： 1、中枢性抗高血压药：可乐定等。 2、神经节阻断药：美加明等。 3、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平、 胍乙啶等。 4、肾上腺素受体阻断药： -肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 1-阻断药，哌唑嗪； 受 体阻断药，拉贝洛尔。（五） 扩张血管药： 1.直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠。 2.钾通道开放药：米诺地尔等一线降压药：利尿剂 受体阻滞剂 RAAS抑制药 钙拮抗剂（胜利北丐）ACEI 【 降压机制】 抑制血浆与组织ACE，减少Ang生成，舒张 A/V，外周阻力； 缓激肽降解，促进NO和PGI2生成扩血管 减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作 用，NA释放外周交感活性。 血管组织Ang，防止血管重构（增生、重 建），改善顺应性 肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固 酮分泌 水钠潴留。【适应症：】 适用于原发性及肾性高血压，对中、重度高血压 合用利尿药, 可加强降压作用,降低不良反应。 降压特点： （1）增加肾血流量，保护肾脏。 （2）可防止和逆转心肌与血管重构。 （3）长期应用不易引起电解质紊乱、脂质代谢障碍。 【不良反应】 1. 首剂现象，首次给药可致低血压等不良反 应等。 常见于开始剂量过大时，应小剂量 始用。 2. 刺激性干咳（顽固性干咳），因肺内缓激 肽、PGs所致； 3. 高血钾 （醛固酮减少有关） 4. 血管神经性水肿（缓激肽升高有关） 5. 长期使用可引起胎儿畸形，孕妇忌用受体阻断药（普萘洛尔）【降压作用机制】 阻断心脏1受体COBP； 阻断肾小球旁器1受体肾素分泌； 阻断外周NA能神经末梢突触前膜2受体 其正反馈作用，NA释放； 阻断中枢受体外周交感活性 增加前列环素的合成。降压特点： 1.作用温和、缓慢、持久，中等强度 2.不易产生耐受 3.降压时伴心率，CO 【临床应用：】 l 适用于各型高血压；尤适于肾素活性高、CO高 l受体阻断药+利尿药+扩血管药：可有效治疗顽固性高血压 抗心绞痛药物硝酸甘油(NITROGLYCERIN)【药理作用】1. 舒张血管，减少心肌耗氧量（氧需）减轻心脏的前、后负荷，减少心肌耗氧量， 氧需。2. 舒张冠状血管，增加缺血区血流量3. 使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区 血流量4. 保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤【临床应用】（心痛心梗心衰） 1.各型心绞痛：可以治疗给药以及预防给药 2.急性心肌梗塞：保护心肌，减轻缺血损伤， 缩小心肌梗死范围 3.心衰 降低心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 量【不良反应】 (主要血管舒张所致)局 部面、颈皮肤潮红头晕、搏动性头痛颅内压眼内压 全 身BP反射性心动过速, 诱发心绞痛体位性BP晕厥长期大剂量可致高铁血 红蛋白血症耐受性与巯基消耗有关,防治措施：间歇疗法、停药时间大于8小时 补充含巯基化合物，如卡托普利等受体阻断药【药理作用】1. 降低心肌耗氧量： 阻断-受体，使心率减慢及心肌收缩力减弱。 2. 改善缺血区的供血、供氧： HR减慢、舒张期延长，有利于冠脉灌注，血液从外膜流向内膜缺血区。 非缺血区血管阻力增加，血流流向缺血区增加供血。3. 改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖摄取，保护线粒体结构和功能，维持缺血区能量供应。【临床应用】（心痛加高心，心梗合硝酸）稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与心律失常者更为适用。 心肌梗死，能缩小梗塞范围。 普萘洛尔与硝酸酯类药物合用，协同降低心肌氧耗量，抵消双方的不良反应。禁用于变异性心绞痛硝酸酯类和受体阻断药合用： 协同降低耗氧量，受体阻断药可取 消硝酸甘油所致反射性心率和心力 ， 而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室 容积扩大和外周阻力。钙拮抗剂【药理作用】1. 降低心肌耗氧量： 舒张血管，降低外周阻力，后负荷 心率，收缩力； 2. 增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环、 解除冠脉痉挛 3. 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；氧自由 基产生 4. 抑制血小板聚集：通过降低血小板内钙浓度，抑制聚集【临床应用】对变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。 硝苯地平、氨氯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛胰岛素与口服降血糖药 Insulin and oral hypoglycaemic drugs 【临床应用 】1. 糖尿病 重症糖尿病(IDDM, 型） 非胰岛素依赖型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药未能控制者 糖尿病发生各种急性或严重并发症（酮症酸中毒及糖尿病昏迷等） 合并严重感染、高热、妊娠等 拟手术的各型糖尿病人 2. 激活Na/K-ATP酶，促进钾内流，用于细胞内失钾。【不良反应】：1 过敏反应:异体蛋白进入人体所致 2 低血糖 3 胰岛素抵抗： 急性型：胰岛素用量大于200单位时即为急性耐受，可由创伤，感染，手术，情绪激动所 引起，可能与血中具有抗胰岛素作用的肾上腺皮质激素增加有关。 慢性型：可能与体内产生抗胰岛素受体抗体或靶细胞膜上胰岛素受体数目减少有关。 4局部反应：脂肪萎缩第25章肾上腺皮质激素类药物糖 皮 质 激 素【药 理 作 用】：（一允四抗三多一少，高压退热抑骨诱失常）1. 允许作用 (permissive action) 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应， 但可给其他激素作用的发挥创造有利条件2. 抗 炎 作 用：作用特点 强大，非特异性，感染和非感染性炎症均有效。 减轻炎症初期红、肿、热、痛症状。 作用于炎症后期，防止瘢痕形成，减轻后遗症。 抗炎不抗菌，同时降低防御功能，导致感染扩散。3. 抗免疫作用： 作用于免疫过程中多个环节； 小剂量抑制细胞免疫； 大剂量干扰体液免疫； 4.抗休克： 可用于各型严重休克，包括感染中毒性休克。5.抗毒作用提高机体对细菌内毒素的耐受力，不能 中和毒素。6.其他功能系统的作用(1)血液系统 刺激骨髓造血机能,红细胞（血红蛋白）、血小板、粒细胞增加，淋巴细胞减少。 (2) 心血管系统： 允许作用增强对儿茶酚胺类、 Ang等的反应 ，盐皮质激素样水钠潴留作用可致高血压。 (3)糖皮质激素具有迅速而良好的退热作用，可能与其稳定溶酶体膜，减少内源 性热源的释放有关。 (4) 消化系统： 胃酸、胃蛋白酶分泌 诱发或加重溃疡 (5) 骨骼系统： 抑制成骨细胞活性，促进钙、磷排泄， 造成骨质脱钙和骨质疏松 (6)神经系统 CNS兴奋性：产生欣快、激动、失眠等 可诱发精神失常。 降低大脑电兴奋阈值，诱导癫痫发作。【临床应用：】1. 替代疗法：替代治疗原发性肾上腺功能不全症（阿狄森病） 及肾上腺次全切除术后。2. 严重急性感染：如中毒性菌痢， 爆发性流行性脑膜炎，败血症等。3. 防止某些炎症的后遗症： 心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩，非特异性眼炎如角膜炎等。4. 自身免疫性疾病，器官移植排斥反应和过敏性疾病。5. 休克 早、短、大量突击应用 1) 中毒性休克：足量有效抗菌药合用； 2) 过敏性休克：首选 Adr； 3) 低血容量休克：补液、补血、纠正电介 质紊乱效果不佳时，合用大剂量激素 6.血液病：急淋，对非淋效果差； 再障、粒C症、血小板症，过敏性紫癜。 停药易复发 【不良反应 】1. 长期大量应用时： 1) 医源性肾上腺皮质功能亢进症 (库欣综合征或柯兴综合征) 表现为向心性肥胖（俗称满月脸、水牛 背）、低血钾、浮肿、糖尿病等 。2) 诱发或加重感染： 抑制免疫系统，长期应用可诱发感染。 3) 诱发或加重溃疡： 严重时可致出血或穿孔，有“甾体激素溃疡”之称。 4) 心血管系统： 高血压和高血脂。 5) 骨质疏松、肌萎缩、伤口愈合迟缓： 蛋白质分解 ，钙、磷排泄 ，自发性骨折。 6) 延缓生长发育： 7) 其他： 精神失常、诱发癫痫。2. 停药反应：1) 医源性肾上腺皮质功能不全： 腺垂体（垂体前叶）分泌功能要3-5个月才恢复； 肾上腺对ACTH起反应需6-9个月，长者要12年 才能 恢复，个体差异大；防止肾上腺危象。 为减少负反馈抑制，宜上午7-8时给药。 停药后1年内遇到应激情况时应及时给予足量GCS。 2) 反跳现象： 不可突然停药。 【禁忌症】 活动性溃疡、胃肠吻合术后、高血压、 糖尿病、孕妇、精神病、癫痫病、创伤修复期、 骨折、皮质功能亢进症，抗菌药不能控制的感 染等。利尿药呋塞米高效利尿药【药理作用】1. 利尿作用（1）强大,迅速。 对肾小球滤过低下和其它药无效的病人有效。 （2）尿中排出大量的Cl-、Na+ 、K+ 、 Ca2+。 K+排出低血钾。 Cl-排出低氯血症。 Na+排出低钠血症。 Ca2+排出低血钙。作用机制： 作用于髓袢升支粗段 抑制Na+- K+-2Cl-同向转运体2. 扩张血管 既扩张小动脉又可扩张小静脉 扩张小动脉：降低肾血管阻力，增加肾血流量， 尤其是肾皮质深部血流增加 预防急性肾功能衰竭 扩张小静脉：减少回心血量，减轻心脏负荷，降 低左室充盈压 减轻肺水肿【临床应用】1.严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人 如心源性水肿2.急性肺水肿(首选): 常急性左心衰引起3. 高血压: 高血压危象4.防治急性肾衰 冲洗小管,防止肾小管坏死; 增加血流量,改善缺氧。5.高钙血症 抑制Ca的重吸收,血钙。 6.排毒(结合输液) 巴必妥类,水杨酸药物中毒, 强迫利尿排毒。【不良反应】1. 水电解质紊乱,过度利尿引起: 低血K,低血Na,低血钙，低氯性碱中毒。 2. 高尿酸血症: 与尿酸竞争排泄尿酸经近曲小管的再吸收3 耳毒性: 禁止与氨基苷类抗生素合用。氢氯噻嗪【药理作用】 1. 利尿作用: 温和持久,有Na+, K+ , Cl-, Mg2+排出。2. 降压作用: 基础降压药,广泛用于高血压。 1）单用治疗轻度高血压 。 2）与血管扩张降压药联合应用 减少血管扩张引起的水钠潴留。3.抗利尿作用: 尿崩症尿量减少50%。 【临床应用】 1. 各种水肿. 轻，中度心源性水肿 首选药2 .高血压 3. 尿崩症 【不良反应】 1. 电解质紊乱：2. 高尿酸血症：机理同速尿,痛风病人慎用4. 代谢性障碍糖尿病人慎用。 高脂血症: 高血脂症者慎用。抗菌药化疗指数 (chemotherapeutic index, CI):LD50/ED50抗菌后效应(postantibiotic effect, PAE）：当抗菌药物与细菌接触一段时间以后，药 物浓度逐渐降低，低于最低抑菌浓度后， 仍然对细菌的生长繁殖有抑制作用。抗菌药作用机制 以及代表药物抑制细菌细胞壁的合成 青霉素 头孢菌素 万古霉 素 影响胞浆膜的通透性 两性霉素B 多粘菌素抑制蛋白质合成 氨基苷类 四环素 氯霉素 大环内脂类 影响叶酸代谢 磺胺药 TMP 影响核酸代谢 喹诺酮类(DNA回旋酶和拓扑异 构酶)利福平(RNA聚合酶) 氨基苷类：与30S亚基结合，影响蛋白质合成全过程四环素类：与30S亚基结合，阻碍肽链形成氯霉素、林可霉素和红霉素：与50S亚基结合，阻止肽链形成和延长（三十而立四环素，红绿林中50载。）举例说明耐药机制1.产生灭活酶 灭活酶有两种一.水解酶，如-内酰胺酶可水解青霉素或头孢菌素。二.钝化酶，又称合成酶，可催化某些基团结合到抗生素的-OH基或-NH2基上，使抗生素失活。多数对氨基苷类抗生素耐药的革兰氏阴性杆菌能 产生钝化酶。氨基苷类被上述酶钝化后不易与细菌体内的核蛋白体结合，从而引起耐药性。2. 细菌体内靶位结构的改变 链霉素耐药株的细菌核蛋白体30S亚基上链霉素作用靶位P10蛋白质发生改变，使其与药物的结合力降低而耐药。某些肺炎球菌、淋球菌对青霉素G耐药，乃因 经突变引起青霉素结合蛋白（PBPs）改变， 使药物不易与之结合。这种耐药株往往对其他 青霉素和头孢菌素类也都耐药。3. 增加代谢拮抗物 磺胺类药物与金葡菌接触后，后者自身产生 对氨基苯甲酸（PABA）的能力可提高20至 100倍，高浓度的PABA与磺胺药竞争二氢叶 酸合成酶时占优势，从而使金葡菌产生抗药 性。4. 改变通透性 细菌可通过各种途径使药物不易进入菌体， 绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌细胞壁水孔或外膜 非特异性通道功能改变, 细菌对一些广谱青霉 素类、头孢菌素类包括某些第三代头孢菌素的 耐药。5. 加强主动外排系统 大肠杆菌、金葡菌存在主动外排系统， 经其外排引起耐药的药物有四环素、氟 喹诺酮类、大环内脂类药物。青霉素（penicillin）【抗菌作用】 （三菌一体）1. G+菌 高度敏感： 球菌肺炎球菌，溶血性链球菌，草绿色链 球菌 杆菌白喉杆菌，炭疽杆菌 厌氧杆菌产气夹膜杆菌，破伤风杆菌等 敏感但易耐药： 金黄色葡萄球菌产青霉素酶2. G-菌 敏感但易耐药： 球菌脑膜炎球菌 淋球菌（产生-内酰胺酶） 3. 螺旋体 （梅毒等）【临床应用】 链球菌感染性疾病 （肺炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症等） 脑膜炎球菌等引起的脑膜炎 螺旋体感染（梅毒、回归热） G+杆菌感染（破伤风、白喉等）【不良反应】毒性低 1、常见过敏反应 药疹、药热、过敏性休克 2、赫氏反应 青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体等病时，出现全身不适、寒战、高热等。 机制：螺旋体杀灭后释放致热原 3、青霉素脑病 大剂量静滴引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、 昏迷等神经系统反应，多见于老年人，婴儿和肾功能减退患者头孢菌素类抗生素头孢菌素类作用特点G+ 一代二代三代G- 一代二代二代三代 对酶稳定性 一代二代三代 三代半衰期长、对绿脓杆菌有效、分布广、 穿透力强 四代对G+ 、 G - 、厌氧菌等的作用均很强 广谱抗生素（对绿脓杆菌有效）二重感染（superinfection）使用广谱抗菌药后，敏感菌株受抑，不敏感菌株大量繁殖。氨基糖苷类抗生素【抗菌谱】特点：静止期杀菌剂，抗菌谱广，碱性环境作用增强 1、 G-菌 对 G-杆菌有强大的杀灭作用； 对 G-球菌效差 2、 G+球菌 耐药金葡菌：有效 链球菌：无效 3、结核杆菌 链霉素、卡那霉素、阿米卡星有效 4、厌氧菌 无效【临床应用】1.G-杆菌所致严重感染 呼吸道、消化道感染、肠道术前准备2.联合用药治疗革兰氏阳性菌感染3.抗结核治疗：链霉素、卡那霉素【不良反应】1. 耳毒性：预防： 1. 询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力 。 2. 控制剂量和疗程 。 3. 避免与有耳毒性的药物合用： 抗生素万古霉素 高效利尿药呋噻米、依他尼酸 脱水药甘露醇合用 2.肾毒性氨基甙类主要经肾排泄并在肾(尤其是皮质部)蓄 积，可见蛋白尿、管形尿、尿中红细胞、肾小球过滤 减少，严重者可发生氮质血症及无尿等。管型尿是尿液中的蛋白质在肾小管、集合管内凝 固而形成的圆柱状结构物。管型尿的出现往往提示有肾实质性损害。预防：n 控制剂量和疗程 。 氨基糖苷类是诱发药源性肾衰最常见原因n 避免与肾毒性的药物合用， 如第一代头孢菌素、万古霉素、多粘菌素等。3. 神经肌肉阻断作用氨基苷类可阻滞运动神经-肌肉接头原因：可能是氨基苷类与Ca2+络合，或在 突触前膜与Ca2+ 竞争钙结合部位，阻止Ca2+参 与乙酰胆碱的释放所致防治： 避免与肌松药合用一旦发生可采用新斯的明和葡萄糖酸钙抢救4.过敏反应 （以链霉素多见）a.可引起皮疹，发热等过敏症状b.可引起严重过敏休克，链霉素引起的过敏休克发生率仅次于青霉素。肾上腺素 + 葡萄糖酸钙 救治喹诺酮类 (Quinolones)【抗菌作用】广谱杀菌1.对需氧的G-菌(包括铜绿假)有强大杀灭作用2.对大多数G+菌(包括金葡菌和产酶金葡)作用良好 3.部分药物对结核杆菌、支原体、衣原体等有效 4.部分药物对厌氧菌：脆弱杆菌等有效【临床应用】 1、泌尿生殖道感染 （1）对单纯性、复杂性尿路感染、宫颈炎、前列腺炎等均有效（2）铜绿假单胞菌性尿道炎：首选环丙沙星2、呼吸系统感染 (1)青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染: 选用左氧氟沙星、莫西沙星 (2)支原体、衣原体、军团菌感染： 左氧氟沙星、莫西沙星 替代大环内酯类 (3)结核病和非典型分枝杆菌感染： 环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星3、肠道感染与伤寒细菌性痢疾：氟喹诺酮类伤寒、副伤寒：氟喹诺酮类4、革兰阴性菌引起的骨、关节感染5、皮肤、软组织感染和眼、耳、鼻喉感染及创面感染等【不良反应】1.胃肠反应：环丙沙星等易引起 2.中枢神经系统毒性:兴奋-表现头痛、失眠、 重者精神异常、抽搐、惊厥等 机制： 抑制GABA与受体结合当与茶碱类或NSAID合用时更易发生3.皮肤过敏反应及光敏反应： 洛美、司氟 最多见；莫西-无，左氧氟-极低n 表现：皮疹、血管神经性水肿、光照部位瘙 痒、糜烂、皮肤脱落等4.对肌肉、软骨影响：（1）负重关节软骨损害（2）儿童用药后出现关节肿痛（3）肌腱炎或肌腱断裂5.心脏毒性 Q-T间期延长6.肝肾功异常【禁忌证及药物相互作用】1.不宜常规用于儿童、孕妇和授乳妇女，不宜用于有精神病或癫痫病病史者2. 喹诺酮类过敏者禁用3.避免与抗酸药、含金属离子的药物服用，必须合用时，应间隔2-4小时服用4.慎与茶碱类或NSAID合用5. 用药期间亦应避免日照磺 胺 类sulfonamides【抗菌谱】1、G+菌：链球菌、肺炎球菌高度敏感，葡萄球菌中度敏感2、G-菌：脑膜炎球菌、大肠、痢疾、变形、肺 炎、鼠疫、伤寒杆菌3、对疟原虫、沙眼衣原体也有效【临床应用】 1. 流脑：SD首选（耐药者用青霉素、氯霉素）2. 呼吸道感染：急性上呼吸道感染、慢性支气 管炎、肺炎SMZ+TMP（复方新诺明）3. 伤寒、菌痢：SMZ+TMP5. 皮肤、粘膜局部感染：创面感染（含烧伤）SML（甲磺灭脓，对破 伤风、绿脓杆菌有强大作用）或SD-Ag（磺胺 嘧啶银盐）。结膜炎、砂眼：SA（磺胺醋酰钠）【不良反应】1、肾损害：在酸性尿中易形成结晶，刺激 肾，致结晶尿、血尿、管型尿，以SD多见 (1)多饮水：增加尿量、降低尿药浓度 (2)碱化尿液（NaHCO3）：预防结晶尿 (3)老年、肾功能不全慎用2、过敏反应：皮疹、药热等，注意用药史3、造血系统：粒细胞减少，血小板减少，再 障，缺葡萄糖6磷酸脱氢酶可致溶血性贫血4、核黄疸：新生儿胆红素脑病5、肝损害：肝功能减退，急性肝坏死核黄疸症 n 新生儿致死性脑核黄疸症 n 机制：与胆红素