3月上消化道出血病人护理.ppt

上消化道大出血病人的护理 要点 一 概述二 病因和发病机制三 临床表现四 相关检查五 诊断要点六 治疗要点七 护理问题八 护理措施九 健康指导 一 概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰腺 胆道或胃空肠吻合术的空肠等病变引起出血 而上消化道大两出血是指在数小时内失血量超过1000 或循环容量20 主要表现为呕血和黑便 二 病因和发病机制 引起上消化道出血的病因很多 其中常见的有消化性溃疡 急性胃粘膜损伤 食管胃底静脉曲张和胃癌 1 上胃肠道疾病 1 食管疾病 食管炎 食管癌 食管溃疡 各种物理性化学性的食管损伤 2 胃 十二指肠疾病 消化性溃疡 急性胃粘膜损伤 慢性胃炎 胃癌 胃手术后的病变等 3 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡 2 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 1 肝硬化 各种病因引起的肝硬化 2 门静脉阻塞 门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫 3 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症 胆道蛔虫病 术后胆总管引流管造成胆道受压坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 2 胰腺疾病及十二指肠 胰腺癌 急性胰腺炎并发脓肿破入十二指肠 4 全身性疾病 1 血液病 白血病 血小板减少性紫癜 血友病 弥漫性血管内凝血 2 尿毒症 3 血管性疾病 4 结缔组织病 5 应激性溃疡 6 急性感染 三 临床表现 1 呕血 黑便是上消化道出血的特征性表现 呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快 血液在胃内停留时间短 未经胃酸充分混合即呕出 如呕血呈咖啡色 则表明血液在胃内停留时间长 经胃酸作用形成正铁血红素所致 黑便呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致 2 失血性周围循环衰竭上消化道出血时常发生急性周围循环衰竭 其程度因出血量大小和出血速度快慢而异 出血量超过1000ml且速度快者 由于循环血容量急剧减少 静脉回心血量相应不足 导致心排血量降低 病人可出现头昏 心悸 出汗 口渴 晕厥等一系列组织缺血表现 出血性休克早期出血性休克早期体征有脉搏细速 脉压变小 血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高 此时特别注意血压波动 并予以及时抢救 3 发热大量出血后 多数病人在24小时内出现发热 一般不超过38 5 C 可持续3 5天 发热机制可能是因循环血容量减少 急性周围循环衰竭 导致体温调节中枢功能障碍 失血性贫血亦为影响因素 氮质血症上消化道出血后 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收 引起血中尿素氮浓度增高 称为肠性氮质血症 血尿素氮多在一次出血后数小时上升 约24 48小时达到高峰 一般不超过14 3mmol L 3 4天恢复正常 4 血象上消化道大量出血后 均有急性失血性贫血 出血早期血象检查无变化 经3 4小时后因组织液渗入血管内 使血液稀释 才出现失血性贫血 出血24小时内网织红细胞即见增多 出血停止后 逐渐降至正常 如出血不止则可持续升高 四 有关检查 1 实验室检查测定红细胞 白细胞和血小板计数 血红蛋白浓度 血细胞比容 肝功能 肾功 大便隐血等 有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血 2 内镜检查出血后24 48小时内紧急内镜检查 可以直接观察出血部位 明确出血的病因诊断 同时对出血进行止血治疗 3 X线钡剂检查对明确病因亦有价值 目前主张宜在出血停止且病情基本稳定后进行 4 其他如选择性动脉造影适用于内镜检查无阳性发现或不宜作内镜检查者 吞线试验可根据棉线有无沾染血迹及其部位来推测出血部位 五 诊断要点 根据患者有大量呕血 黑便的表现 确诊不难 需作内镜检查进一步明确出血病因 六 治疗要点 1 一般抢救措施需卧床休息 保持呼吸道通畅 避免呕血时误吸血液进人气管引起窒息 2 补充血容量用生理盐水 右旋糖醉或其他血浆代用品尽快补充血容量 尽早输入全血 以恢复和维持血容量及有效循环 最好保持血红蛋白不低于90 100g l 肝硬化病人宜输鲜血 因库存血含氨量高 易诱发肝性脑病 3 止血措施 l 药物止血l 去甲肾上腺素8mg加人1000ml水中分次口服 或经胃管滴注人胃 适用于胃 十二指肠出血 2 西咪替丁400mg静脉滴注每6 8小时1次 也可用雷尼替丁或法莫替丁 3 血管加压素10U加人5 葡萄糖液200ml中缓慢静脉滴注 每日用量不宜超过3次 可降低门静脉压 用于食管胃底静脉曲张破裂出血 冠心病病人忌用 4 生长抑素的人工合成制剂奥曲肤0 lmg加入5 葡萄糖液静脉推注 继而以25 50ug h速度静脉滴注24小时 可减少腹腔内脏血流量 对上消化道出血有止血效果 3 2 三腔或四腔气囊管压迫止血用于食管胃底静脉曲张破裂出血 四腔管比三腔管多了一条在食管上方开口的管腔 用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液 3 内镜直视下止血1 对出血灶喷洒去甲肾上腺素 凝血酶等止血药 2 注射硬化剂至曲张的食管静脉 达到止血效果 如无水乙醇 鱼肝油酸钠等 3 糜烂性胃炎 消化性溃疡出血不止者 可作高频电凝止血 激光光凝或微波止血 4 手术治疗上消化道大量出血内科治疗无效时 应考虑手术治疗 七 护理问题 1 组织灌注量改变与上消化道出血有关 2 恐惧与消化道出血对生命及自身健康的威胁有关 3 潜在并发症休克 4 有窒息的危险与呕出血液反流人气管或三 四 腔气囊管过度压迫气管有关 5 活动无耐力与上消化道出血致贫血有关 6 知识缺乏缺乏预防上消化道出血的知识 八 护理措施 一 体液不足1 休息与体位 大出血时病人应绝对卧床休息 取平卧位并将下肢略抬高 以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧 避免误吸 保持呼吸道通畅 必要时给氧吸人 2 治疗护理 立即建立两条静脉通道 配合医生迅速 准确地实施输血 输液 各种止血治疗及用药等抢救措施 并观察效果及不良反应 输液开始宜快 必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据 治疗中避免因输液 输血过多 过快而引起急性肺水肿 对老年病人尤应注意 血管加压素可引起血压 心律失常或心肌缺血 故滴注速度宜缓慢 对肝病病人忌用吗啡 巴比妥类药物 准备好急救用品 药物 3 心理护理 说明安静休息有利于止血 关心安慰病人 抢救工作应迅速而不忙乱 以减轻病人的紧张情绪 经常巡视 大出血时陪伴病人 使其有安全感 呕血或解黑便后及时清除血迹 污物 以减少对病人的不良刺激 解释各项检查 治疗措施 听取并解答病人或家属的提问 以减轻他们的疑虑 4 严密观察病情变化 大出血时每30分钟至1小时测量生命体征一次 必要时行心电监护 如病人烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 四肢冰凉提示微循环血液灌注不足 而皮肤逐渐转暖 出汗停止则提示血液灌注好转 观察呕吐物和粪便的性质 颜色及量 准确记录出入量 疑有休克时留置导尿管 测每小尿量 保持尿量 30m h 定期复查红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白 网织红细胞计数 以了解贫血程度 出血是否停止 监测血尿素氮及血清电解质的变化 观察中出现下列迹象 提示有活动性出血或再次出血 反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 黑便次数增多且粪质稀薄 色泽转为暗红色伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经补液 输血未改善 或好转后又恶化 血压波动 中心静脉压不稳定 红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白测定不断下降 网织红细胞计数持续增高 在补液足够 尿量正常的情况下 血尿素氮持续或再次增高 门静脉高压的病人原有脾大 在出血后常暂时缩小 如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 应结合病人的原发病进行全面的病情观察 例如肝硬化并发上消化道大量出血的病人 应观察有无并发感染 黄疽加重 肝性脑病等 八 护理措施 5 三 四 腔气囊管的护理 熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键 插管前仔细检查 确保食管引流管 胃管 食管囊管 胃囊管通畅并分别作好标记 检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体 备用 协助医生经鼻腔插管至胃内 插管至65cm时抽取胃液 检查管端确在胃内 先向胃囊注气约150 200ml 压力约50mmHg 6 7kPa 并封闭管口 缓缓向外牵引管道 使胃囊压迫胃底部曲张静脉 继向食管囊注气约100ml至压力约40mmHg 5 3kPa 并封闭管口 使其压迫食管下段的曲张静脉 管外端以绷带连接0 5kg沙袋 经牵引架作持续牵引 将食管引流管 胃管连接负压吸引器或定时抽吸 观察出血是否停止 并记录引流液的性状 颜色及量 经胃管冲洗胃腔 以清除积血 可减少氨在肠道的吸收 以免血氨增高而诱发肝性脑病 出血停止后 放松牵引 放出囊内气体 保留管道继续观察24小时 未再出血可考虑拔管 对昏迷病人亦可继续留置管道用于注人流质食物和药液 拔管前口服液体石蜡20 30ml 润滑黏膜和管 囊外壁 抽尽囊内气体 以缓慢 轻巧的动作拔管 气囊压迫一般以3 4天为限 继出血者可适当延长 留置三 四 腔气囊管给病人以不适感 有过插管经历者尤其易出现恐惧或焦虑感 故应多巡视 陪伴病人 解释该方法的目的和过程 加以安慰和鼓励 取得病人的配合 八 护理措施 6 饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血 急性大出血伴恶心 呕吐者应禁食 少量出血无呕吐者 可进温凉 清淡流质 这对消化性溃疡病人尤为重要 因进食可减少胃收缩运动并中和胃酸 促进溃疡愈合 出血停止后渐改为营养丰富 易消化 无刺激性半流质 软食 少食多餐 以后改为正常饮食 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人 止血后1 2天渐进高热量 高维生素流质 限制钠和蛋白质摄人 避免粗糙 坚硬 刺激性食物 且应细嚼慢咽 防止损伤曲张静脉而致再次出血 二 知识缺乏缺乏预防上消化道出血的知识 根据患者文化水平及对疾病的了解程度 采取适宜的方法如面对面讲解 使用宣传手册等向其介绍有关预防上消化道出血的知识 如引起上消化道出因及诱因 饮食 休息与活动 服药治疗和复查等知识 九 健康教育 1 上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异 应帮助病人和家属掌握有关疾病病因和诱因 预防 治疗和护理知识 以减少再度出血的危险 2 饮食指导 合理饮食是避免诱发上消化道出血的