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文档简介

第二次自查表胃镜室第二阶段自查表科室上、下午接诊，检查范围包括：食道、胃、十二指肠、乙状结肠、指肠内镜。现有两台仪器，一台是深圳开立胃镜机（HDL330），一台是电子肠镜（IPX7），现科室有三人，能够按质按理完成任务，本科室共有指标9项现在已达标6项，其目录：4.17.1内镜室，胃镜，肠镜设置、布局设备设施符合内镜管理规定服务项目满足临床诊疗需要。4.17.1.1内窥镜医学影像通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合内窥镜诊疗管理规定，取得内窥镜诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的医品器材，相关人员具备抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。4.17.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。4.17.2.2定期校正胃镜诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。采用多种形式，开展图像质量评价活动。4.17.3及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与会诊制度。4.17.3.1内窥镜诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。4.17.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与会诊制度。4.17.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4.17.4.1有医学影像设备定期检测、安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施4.17.4.3制定内镜安全事件应急预案并组织演练。4.17.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量活动并有记录4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。目前尚未达标4项，其目录：4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理（A项科主任、副主任医师或以上人员未能达到）。4.17.1.3科室已有紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制流程。（B项抢救预案，相关人员经过培训为达到）。4.14.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与会诊制度。（C项有临床医生参加的，定期召开疑难病例分析与会诊未达到）。4.17.5.1在科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工作小组，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。（B项手术符合率未统计）。未能达标原因：科室无副主任医师以上职称，医院未对医技科室培训意外抢救演练。需要医院解决
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