急性阑尾炎的诊断及与胃肠炎的区别.doc

诊断急性阑尾炎分析如下：急性阑尾炎的诊断要点可归纳为：1）急性腹痛，由右上腹或脐周转移至右下腹。2）食欲不振、恶心呕吐。3）右下腹局限性固定压痛、肌紧张。4）低热，一般不超过38。5）中等度白细胞计数升高，核左移。6）阑尾穿孔后多形成局限性腹膜炎，上述病情加重，2-3d后右下腹可触及到有压痛的肿块。7）老人及小儿穿孔率高，合并弥漫性腹膜炎时，有全身感染中毒表现，体温持续在38以上，肿块100次/min以上，腹部压痛广泛，有明显肌紧张、反跳痛、腹胀、肠鸣消失。白细胞计数在20-3010/L以上。诊断：（一）症状出现有一定先后顺序，先是上腹。脐周或者全腹痛，伴食欲不振，随后恶心呕吐，几小时或者十几小时后腹痛转至右下腹，呈局限性疼痛转至右下腹，呈局限性疼痛，症状发生的顺序，对鉴别诊断是有意义的。1.腹痛 腹痛程度和部位常有变化，一般开始是不严重的上腹部或者脐周突然发生持续性疼痛，或者弥漫性全腹痛，疼痛可因阑尾腔阻塞而阵发加重，常是疼痛部位模糊，病人不能清楚指出，1-12h（一般为4-6h）后转为右下腹部位固定的疼痛，即阑尾所在部位。这种转移性腹痛具有诊断意义，但无典型的转移性腹痛，也不能否定急性阑尾炎的诊断。腹痛部位不典型时，应该考虑到阑尾解剖部位有异常，可能有以下一些特殊情况。（1） 腹痛转移至右下腹低位。耻骨上或者不能明确定位，应除外盆腔内阑尾炎，可作直肠指诊以明确诊断。盆腔内阑尾炎有时其起病类似阑尾炎，恶心、呕吐、腹泻较明显，又因其不引起体神经痛，可无转移性腹痛。（2） 腹痛在右下腹高位并靠外侧，甚至腰背部有弥漫性疼痛，应考虑阑尾位于盲肠部或者腹腔外。因阑尾位置较深，腹前壁的压痛、肌紧张体征可不明显，而腰大肌刺激征明显，如腹膜后神经受刺激可有股部、阴囊、阴唇或者会阴部疼痛感。如阑尾靠近输尿管、膀胱，可有泌尿系症状，尿内有红细胞。（3） 腹痛在靠近腹中部甚至在左下腹部应想到游动盲肠或阑尾本身特别长的可能。（4） 老年人急性阑尾炎典型的腹痛症状不如年轻人明显，或转移性腹痛出现较晚。（5） 其他阑尾部异常，如先天性肠旋转异常。内脏转位等，腹部亦随之而异，可在右髂窝、右肝下、脾下方、左腹部等位置。2.胃肠道症状（1）食欲不振、恶心呕吐：大多书病人（80%-90%）都有食欲差，恶心；呕吐也不少见（50%），儿童和少年病人常有呕吐，多在腹痛发作后的早起呕吐1-2次而非持续性频繁呕吐，老年人可无呕吐。如在腹痛前先有呕吐，则阑尾炎的可能性不大，如食欲良好，仍觉饥饿，阑尾炎的可能性不大。（2）肠功能无明显改变。腹痛前可有新近出现的便秘，腹痛早起由于肠蠕动增加，排便次数可略增加1-2次，和肠炎痢疾不同，排便不能缓解腹痛，偶有腹泻，见于小儿或尖端发炎的阑尾刺激或直肠者。（二）体征1.一般情况：无合并症的单纯性阑尾炎全身症状无大改变。早期体温，脉搏正常，随炎症发展可有低热。体温多在37-38之间，阑尾未穿孔体温很少超过38，而老年人体温可不高或者低于正常。如穿孔合并弥漫性腹膜炎则有急性病容个全身感染中毒的表现，体温升高至38以上，甚至高达40，脉搏可在100次/min以上，寒战罕见。体位：病人行走时常将身体弯曲，卧床时将右髋轻屈意减轻腹痛，且不敢随意翻身活动。2.腹部检查（1）压痛：压痛点在右下腹麦氏点附近，相当于阑尾所在的部位。右下腹局限性固定压痛点是阑尾最主要的特征，也是诊断阑尾最主要的依据。压痛点的轻重取决于阑尾位置的深浅和病变炎症的轻重程度。阑尾穿孔合并腹膜炎压痛更明显，压痛范围亦扩大，可遍及整个下腹部及全腹部。（2）肌紧张个反跳疼：是腹膜受刺激的表现。腹肌紧张程度大体和验证的严重程度平行。老年人、幼儿、肌肉萎缩的衰弱者或者特别肥胖的病人，肌紧张可不明显，应当警惕，必须仔细反复检查，左右对比以发现不明显得肌紧张。反射性的不自主的肌紧张和自主性的肌卫不同，在婴幼儿有时难以区分，肌紧张在呼气时也不消失。反跳疼和肌紧张平行存在时腹膜炎的表现，并可有腹胀、肠鸣音消失。（3）妊娠后3个月，腹部压痛点因阑尾位置改变为偏向上外方，前腹壁压痛可不明显，肌紧张程度也因腹肌变薄而较一般为弱。老年人急性阑尾炎腹部体征较少，起初时，腹部可无阳性体征，以后出现压痛，但肌紧张常不明显。而穿孔也可出现腹胀。（4）肿块;成人阑尾穿孔后，大多形成局限性腹膜炎，右下腹可触及边缘不清、压痛明显的炎性肿块或阑尾脓肿。少数老年人也可能因右下腹无肿块而来就诊。（5）结肠充气试验可用来辅助诊断。（6）腰大肌试验阳性，即右下肢过度后伸引起右下腹痛，表示发炎的阑尾位于盲肠后方。（7）闭孔肌试验，病人仰卧、髋、膝弯曲90度，股骨内旋引起疼痛为阳性，少见，表示发炎的阑尾位置特殊，靠近内收肌。3.直肠指诊：用于可以病例的诊断。部位较低的盆腔内阑尾炎，在直肠右侧壁有触痛或肿块，如发炎的阑尾完全在盆腔内，指诊时的触痛可能是唯一的体征。指诊的主要目的是除外盆腔内其他病变意减少误诊。对症状和体征一致的典型病例不需要在作此项检查，对儿童亦不应作。（三）实验室检查1.白细胞计数个分类多不正常。白细胞升高有相当的敏感性，70%-90%的病人白细胞计数在102010/l，如2010/l应考虑有无阑尾穿孔合并腹膜炎。白细胞连续测定或在住院后4-8h内重新测定，有助于疑难病例的诊断。部分病例白细胞总数不高但可有核左移，中性核常75%，白细胞分类是阑尾炎的一个敏感指标。但仍有4%-10%白细胞计数及分类均正常。老年阑尾炎白细胞计数常无明显变化。白细胞计数和分类均正常不能否定阑尾炎的诊断，应更重视临床表现。2.尿常规检查一般为阴性，但有助于除外泌尿系疾病和糖尿病。部分病例可有少数蛋白和血细胞，应结合临床判断其诊断意义。不能因尿中有少量红细胞而推迟手术；尿内有少量红细胞等改变，也并不表示阑尾必须是靠近泌尿系的。（四）其他检查1X线检查 X线腹部平片一般无阳性发现不是诊断所必须的。少数可见到阑尾粪石、盲肠扩张或右下腹有液面等非特异性改变。在急腹诊断不请时，可用来发现腹内其他病变，如泌尿系结石、肠扭转等。 钡灌肠以往认为是禁忌的检查，现认为小心操作、不灌肠、不外压还是安全可行的，在经观察仍诊断不清时，钡灌肠下的某些改变有助于诊断，以减少误诊个阴性阑尾切除术，但对绝大多数病人是不必要的。2.B超检查 这暖符合率可达80%-90%，但假阴性将延误诊治，不比临床检查更准确。对阑尾周围脓肿、妇科病因的急腹症或诊断不清的病例可能有帮助。3.腹腔镜检查 有对女性可疑病例采取腹腔镜检查者，但只能观察盆腔和腹壁，对后位和有粘连的阑尾难以直接观察，应用价值有限。.4.核素扫描 仅用于诊断不明，B超和CT检查阴性的患者。5.腹部X线平片 仅用于症状体征不典型者，不作为诊断常规。6CT 用于诊断不明确着。急性胃肠炎和急性阑尾炎有什么区别？急性胃肠炎：表现为剧烈的腹部绞痛，伴有呕吐和腹泻。一般在进食后2-3小时发病，可追问出近期不洁饮食史。腹部压痛较广泛，无局限性压痛点，腹软，肠鸣音活跃。大便检查有白细胞或者脓球。因腹部X线检查偶见小肠液平面而被误诊为肠梗阻。沙门菌属所引起的肠炎，一般在进食不洁食物后8-24小时发病，开始既有严重腹泻，伴有高热。急性胃肠炎 - 症状表现 急性胃肠炎多数急性起病。症状轻重不一。主要表现为上腹饱胀、隐痛、食欲减退、喛气、恶心、呕吐、严重者呕吐物略带血性。由沙门菌或金黄葡萄球菌及其毒素致病者，常于进食物数小时或24小时内发病，多伴有腹泻、发热，严重者有脱水、酸中毒或休克等。实验室检查四周血白细胞数增加，中性白细胞增多。X线检查见病变粘膜粗糙、局部压痛、激惹。内镜检查见胃粘膜充血、水肿、渗出、斑点状出血或糜烂等。应和早期急性阑尾炎、急性胆吓炎、急性胰腺炎等鉴别。内镜检查有助于诊断和鉴别诊断。本病是一种限性的病理过程，病程短，去除致病因素后可以自愈，故除个别由于大出血偶然可造成严重后果外，即使不经治疗，一般预后良好。急性胃肠炎是由细菌、病毒、毒素、化学物质作用等多种不同原因引起的胃肠道急性弥漫性炎症，其中