护理记录单书写规范

护理记录单的书写规范 2017年6月 肾内分泌风湿科张蝶 护理记录单的书写规范 第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1 书写规范要求书写应当客观 真实 准确 及时 完整 书写应当使用蓝色 蓝黑墨水或碳素墨水 文字工整 字迹清楚 表达准确 语句通顺 标点正确 不产生歧义或误解 否则 难以成为有效的医学证据 护理记录单书写的书写规范 1 书写规范要求使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 护理记录单书写的书写规范 1 书写规范要求中医术语的使用依照有关标准 规范执行 书写者必须签全名 使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制 2 书写的时间要求 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成 因抢救急危患者 未能及时书写护理记录的 有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 护理记录单书写的书写规范 3 书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次 病情变化或根据医嘱随时记录 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录 护理记录单书写的书写规范 3 书写频次的要求手术患者当天必须有术后护理记录 记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定 手术护理单 手术结束后及时完成 护理记录单书写的书写规范 4 错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点 书写过程中出现错字时 应当用蓝色 蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线 然后在其右方书写正确的内容 并保持原记录清楚可辩 护理记录单书写的书写规范 4 错误修改问题不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级护理人员审查 修改和补充下级护理人员书写的护理病历时 用蓝色 蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线 并将正确的内容书写在上方 注 明修改日期并签名 并保持原记录清晰 可辨 护理记录单书写的书写规范 护理记录单书写的书写规范 5 签名问题实习 试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定 接受进修的时间至少3个月以上 进修2周以后由病房提出申请 护理部认定 第二部分 护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明 1 护理记录单的适用范围告病危 病重的患者 病情发生变化 需要监护的患者 需要观察某项症状 体征或其他特殊情况的患者 护理记录单的填写说明 2 楣栏内容科别 床号 姓名 年龄 性别 住院病历号 入院日期 用蓝色 蓝黑 碳素笔填写齐全 床号若有异动 用 表示 如5 15表示5床转至15床 护理记录单的填写说明 3 填写内容1 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 2 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度的记录方式 在 T P R BP SpO2 相应的栏目内直接填入测得数值 不需在其数字后面填写计量单位 护理记录单的填写说明 3 填写内容3 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 深昏迷 浅昏迷 谵妄 如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录 镇静状态 4 瞳孔 瞳孔对光反射如出现左 右瞳孔对光反射不一致的情况 则以斜杠分隔记录 斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况 右下方反映右侧瞳孔的反射情况 护理记录单的填写说明 3 填写内容5 吸氧 单位为升 分 L min 可根据实际情况在相应栏内填入数值 不需要填写数据单位 并记录吸氧方式 如鼻导管 面罩等 护理记录单的填写说明 3 填写内容6 出入量入量 单位为毫升 ml 入量项目包括 使用静脉输注的各类药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 静脉用药只需写溶质名称 出量 单位为毫升 ml 出量项目包括 尿 便 呕吐物 引流物等 需要时 写明颜色 性状 护理记录单的填写说明 3 填写内容7 卧位 指患者所处的体位 如 左 右 侧卧位 半 平 卧位 8 皮肤情况 根据患者皮肤出现的异常情况选择填写 如压疮 出血点 破损 水肿等 护理记录单的填写说明 3 填写内容9 管路护理 根据患者置管情况填写 如静脉置管 导尿管 引流管等 10 其他 根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内 护理记录单的填写说明 3 填写内容11 辨证施护及病情观察 未列出的观察项目 专科病情观察及中医护理内容 如饮食 生活起居 中药的服法等均可记录在此栏内 尽量简化 护理记录单的填写说明 3 填写内容12 常用护理措施代码 1 口腔护理 2 会阴护理 3 清洁面部 4 温水擦浴 5 气管切开护理 A 更换内套管B 更换纱布 6 吸痰 7 预防压疮护理 8 雾化吸入 9 更换引流装置 A一次性引流袋 B负压盒 C负压球 D胸腔闭式引流瓶 10 保护性约束 例如 如果选用 5 气管切开护理A 更换内套管 记录为 5 A 即可 护理记录单的填写说明 3 填写内容13 护理记录中部分病情观察内容无异常时 用英文字母 N 表示 Normal 普通的 正常的 14 需要观察某项症状 体征 或特殊情况 各医院可自行设计单一的表格进行观察记录 如 出入量观察记录 引流管 导管 观察记录 压疮观察记录 等 第三部分 简化护理记录的指导意见 简化护理文书的指导思想 简化护理文书书写 促进护士贴近患者医院要取消不必要的护理书写 简化护理文书 护士需要填写或书写的护理文书包括 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录和病危 病重患者护理记录 医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务 把时间还给护士 把护士还给患者 增进护患沟通 促进护患和谐 卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知中华人民共和国卫生部卫医政发 2010 7号 14 要取消不必要的护理文件书写 简化护理文书 鼓励医院结合实际 采用表格化护理文书 临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时 简化护理记录的指导意见 1 非手术科室1 凡告病危者均要填写护理记录单 记录频次根据医嘱 病情变化随时记录 至少每班记录一次 2 凡告病重者 根据医嘱或病情变化记录 简化护理记录的指导意见 2 手术科室手术病人当日必须记录 记录的频次 记录多长时间 应根据医嘱及病情变化要求决定 简化护理记录的指导意见 3 关于记录内容1 三天未解大便者不用些记录 但应在三测单上记录 并通知医生做相应的处理 2 对bid测量血压的患者 可直接将血压值记录在体温单血压栏内 上下午各一次 简化护理记录的指导意见 3 关于护理记录3 发热的患者 若量体温的次数小于6次 可直接画在体温单上 若测量体温的次数大于6次 需要书写护理记录 4 病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者 只需记录皮肤情况 简化护理记录的指导意见 3 关于护理记录5 体温单上记录的内容 不用再写护理记录 6 各种用药处理可不写记录 但要进行观察和了解用药的反应 简化护理记录的指导意见 3 关于护理记录7 骨穿 腹穿 胸穿 腰穿等 无特殊反应及并发症可不记录 有异常情况及时记录 简化护理记录的指导意见 3 关于护理记录8 化疗药引起一般的恶心 呕吐可不写护理记录 严重者及时记录 9 有留置尿管 各种引流管的患者 如果没有记录24小时尿量及出入量 引流液量的医嘱 可不进行24h的统计