癌症疼痛诊疗规范2017年版解读.pptx

钱军主任医师 教授 苏州市立医院东区 科主任 博士 硕士生导师中国医师学会结直肠癌专业委员会委员CFDA新药评选咨询专家江苏省医学会乳腺癌学组委员江苏省医学会肿瘤分会委员 化疗和生物治疗分会委员江苏省抗癌协会肿瘤标志委员会常委江苏省免疫学会肿瘤诊治多学科协作学组副组长中华医学会 美国临床肿瘤学会会员 江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范2017年版解读 2017 04 07苏州 江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范框架 基本遵循了2011版癌痛诊疗规范框架参照国际 国内 北京与广东 诊疗规范更新的内容增加了门诊癌痛患者管理部分在附件部分调整增加了内容 一 概述 增加了疼痛的定义 疼痛所致的后果及规范更新的目的与意义 以下为增加部分 疼痛是 与组织损伤或潜在组织损伤相关联的 不愉快的 感觉和情绪体验 它是继心率 血压 脉搏 呼吸之外的第五大生命体征 疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛 慢性疼痛是一种疾病 长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构 导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制 及早控制疼痛 可以避免或延缓这一过程的发展 原卫生部制定并发布了癌症疼痛诊疗规范 2011年版 自该文件发布以后 在国家各级卫生行政部门的领导下 通过医护人员的努力 癌痛诊疗水平有了较大的提高 为了能更好地适应这种现状 进一步规范江苏省内癌痛诊疗行为 特参照原卫生部发布的 癌症疼痛诊疗规范 2011年版 制定 江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范 2017年版 二 癌痛病因 机制及分类 一 癌痛病因肿瘤相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛非肿瘤相关性疼痛 二 癌痛机制与分类按病理生理学机制伤害感受性疼痛神经病理性疼痛按发病持续时间急性疼痛慢性疼痛 三 癌痛评估 是合理 有效进行止痛治疗的前提应当遵循的原则常规量化全面动态 三 癌痛评估 添加了肿瘤科急症疼痛的处理 如果存在肿瘤科急症相关的疼痛 如病理性骨折 脑转移 感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛 应首先对引起疼痛的相关疾病进行治疗 从而缓解疼痛将各种量化评估方法从正文移到附件部分规定 中 重度疼痛 NRS 4分 应该有医护交班记录 增加 癌痛全面评估建议使用 简明疼痛评估量表 BPI 见附件2 可使用IDPain量表 见附件3 等辅助诊断神经病理性疼痛 简明疼痛评估量表 BPI IDPain量表 四 癌痛治疗 治疗原则癌痛应当采用综合治疗的原则 根据患者的病情和身体状况 有效应用止痛治疗手段 持续 有效地消除疼痛 预防和控制药物的不良反应 降低疼痛及治疗带来的心理负担 以期最大限度地提高患者生活质量 延长生存时间治疗方法病因治疗药物止痛治疗非药物治疗 四 癌痛治疗 基于WHO癌痛指南及ESMO癌痛指南 将 口服为最常见给药途径 改为 口服为首选给药途径 四 癌痛治疗 在 按阶梯用药 部分 根据EAPC指南 ESMO指南及相关临床研究 修改为 轻度疼痛 可选用非甾体类抗炎药物 NSAID 中度疼痛 3 NRS 7分 可使用弱阿片药物 也可使用小剂量强阿片类药物代替弱阿片类药物给药 如果能达到良好的镇痛效果 且无严重的不良反应 轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物 EAPC 小剂量强阿片类药物治疗中度疼痛 在第二阶梯治疗中可选用低剂量强阿片类药物 如吗啡或羟考酮 LancetOncol 2012 13 e58 68 2012年ESMO临床实践指南 WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异第二阶梯药物疗效仅持续30 40天 患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物弱阿片类药物存在 天花板效应 建议取消WHO第二阶梯镇痛 RipamontiCI etal AnnalsofOncology 2012 23 Suppl7 vii139 vii154 对于轻中度疼痛 可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛 推荐 四 癌痛治疗 增加 对乙酰氨基酚的作用机制区别于非甾体抗炎药物 无外周抗炎作用 由于两种非甾体药物联合应用 并不增加疗效 但可能增加毒副反应 故不主张联合使用 增加 肝功能损伤是对乙酰氨基酚的常见不良反应 根据NCCN指南增加 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性 对乙酰氨基酚 阿片复方制剂使用时需考虑到对乙酰氨基酚的最大剂量 NCCN成人癌痛指南 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者FDA正在评估对乙酰氨基酚的每日最大使用剂量 并已经考虑长期使用的每日最大剂量限定在3g 天或更少 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性 为防止过量 对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚 阿片复方制剂使用需慎用或根本不要使用 SeetheFDAwebsite 四 癌痛治疗 增加 阿片类药物是癌痛治疗的基础用药 不论是肿瘤相关性疼痛 抗肿瘤治疗相关性疼痛 如放疗 目前临床上常用的短效的阿片类药物 增加 羟考酮即释制剂 因羟考酮注射剂已上市 另羟考酮胶囊预计2017年上市增加 对于癌症相关神经病理性疼痛 可辅助抗抑郁药和抗惊厥药等 常用辅助镇痛药物 四 癌痛治疗部分 剂量滴定 根据2016NCCN成人癌痛指南 增加了即释吗啡进行剂量滴定的流程 四 癌痛治疗部分 剂量滴定 根据欧洲姑息治疗协会 EAPC 发布的 基于循证医学证据的 癌痛患者阿片类药物镇痛指南 增加了以羟考酮为背景的缓释滴定方案增加 起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛患者 24小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片药物 起始使用阿片缓释制剂进行滴定的患者 第二天的阿片药物用量可根据前一天背景药物用量及处理爆发痛药物用量之和结合当前的患者疼痛程度进行调整 增加 疼痛控制的目标为尽可能在24 48小时内使疼痛得到稳定控制 阿片类缓释制剂用于滴定 基于研究结果 考虑推荐吗啡 羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定 EAPC指南最早提出阿片类药物长效制剂可用于滴定 CaraceniA etal LancetOncol 2012 13 2 e58 68 阿片缓释制剂滴定流程 张力 医学论坛报 2015 四 癌痛治疗 关于阿片药物减量将 如需减少或停用阿片类药物 则采用逐渐减量法 即先减量30 两天后再减少25 直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量 继续服用两天后即可停药 改为 如需减少或停用阿片类药物 则采用逐渐减量法 考虑阿片剂量按照10 25 减少 直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量 继续服用两天后即可停药 四 癌痛治疗 考虑到癌痛治疗中的一些关键点的重要性 结合NCCN指南及EAPC指南对一些重点原则进行了强调 增加了如下内容 关于阿片类药物仍需要强调的是 在选择强阿片类药物起始剂量时 应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者 不推荐贴剂用于阿片未耐受的患者 吗啡 羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定1 缓释强阿片类药物作为背景用药时 爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂 不推荐使用复方制剂 强痛定 杜冷丁等 在维持治疗过程中可以使用同种长效阿片类药物的短效剂型进行解救治疗2 1 EAPC20122 NCCNAdultCancerPainGuildline 2015 五 门诊癌痛患者管理 目前住院癌痛患者得到了比较好的管理 但门诊癌痛患者管理是薄弱环节 为了提高对门诊癌痛患者的重视 探索门诊癌痛管理的方法 因此新规范特增加了这一部分如下 门诊癌痛患者管理是癌症疼痛诊疗规范化管理的重要组成部分 是衔接住院管理与居家管理的 桥梁 因此有必要对其进行一定地规范 在门诊癌痛管理中 阿片药物的使用是其关键 考虑到门诊癌痛患者用药依从性 结合住院癌痛患者药物使用的经验 建议门诊癌痛患者将缓释口服制剂作为首选 增加了门诊癌痛