肝脏超声诊断.ppt

超声诊断学 第六章肝超声诊断 第一节正常肝超声基础 1 肝的解剖概要 2 肝的探测方法和途径 3 正常肝声像图表现和测值 4 探测要点 肝脏Liver肝脏超声解剖 一 正常肝脏解剖解剖概要 肝脏是人体内最大的实质性器官 重1500g 大部分位于右季肋部 肝上界与膈同高 平右侧第五肋间 下面不超过右肋弓 肝脏Liver 肝脏呈楔形 位于右上腹及中上腹部 肝脏的膈面呈圆顶形 有韧带与膈肌相连 肝的脏面凹陷不平 有左 右纵沟和中间的一条横沟 呈 H 形 肝的解剖 肝脏Liver 肝的下面凹陷不平 即脏面 有左右纵沟和中间一条横沟 横沟为第一肝门 门静脉 肝动脉 肝管等由此出入 肝脏面 右纵沟前方为胆囊窝 有胆囊 后方为静脉窝 有下腔静脉 左纵沟的前方为肝圆韧带 后方为静脉韧带 肝门 第一肝门 借 H 形沟 右叶 左叶 方叶 尾状叶 肝圆韧带裂静脉韧带裂静脉韧带胆囊窝腔静脉沟 第二肝门 肝脏面 Glisson系统肝门静脉 肝固有动脉 肝管在肝内逐渐分支并始终走形一起 外有纤维囊包绕 共同组成 肝内血管肝脏同时接受两种血液 门静脉收集来自胃肠道和脾脏的血液 占肝脏血供的70 80 肝动脉为腹腔动脉的分支 供血量占肝血供的20 30 离开肝脏的血液 由肝静脉导入下腔静脉 肝脏Liver 肝脏Liver 一 肝静脉 HepaticVeinHV 有肝左 肝中 肝右静脉三支 通常肝右静脉单独汇入下腔静脉 肝左和肝中静脉大多数在汇入前先合成短干 合干型 再汇入下腔静脉称第二肝门 肝静脉在肝内分布似垂柳状 肝脏Liver 二 肝动脉 HepaticarteryHA 肝总动脉发自腹主动脉第二腹侧支 腹腔动脉 它向右走行于胰头上缘 在胰头右前方分出胃十二指肠动脉之后 称肝固有动脉 肝脏Liver 肝脏Liver 三 门静脉 PortalveinPV 门静脉主干位于胰腺颈部的后方 主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成 走行于十二指肠韧带中 居胆总管和肝动脉之后 至第一肝门处分成左右两支进入肝脏 肝脏Liver 四 肝管肝管有肝细胞间微胆管汇合成小叶间肝管 进而逐级汇合成段间肝管和左右肝管在肝门部汇合成肝总管 在汇管区与门静脉 肝动脉伴行 位于肝固有动脉右侧和门静脉右前方 下行与胆囊管汇合成胆总管 肝脏Liver 肝门 指肝内大血管 胆管等结构进出肝的位置 1 第一肝门 也称肝门 位于肝脏面横沟处 为门静脉 肝动脉 胆管 淋巴管及神经等的出入口 2 第二肝门 位于肝膈面下腔静脉沟 是三支肝静脉与下腔静脉的汇合处 3 第三肝门 来自右半肝脏面的副肝右静脉和尾状叶的一些小静脉在腔静脉沟的下段内汇入下腔静脉的部位 Couinaud肝分段 Couinaud肝分段法 将肝分为左右两个半肝 进一步再分成五个肝叶 右前叶 右后叶 方叶 左外叶 尾状叶 和八个肝段 左外叶上下段 右后叶上下段 右前叶上下段 方叶和尾状叶段 即S1 S8 S4a S4b S2 S3 S8 S5 S6 S7 肝中静脉 肝左静脉 门静脉肝动脉胆总管 肝圆韧带 肝右静脉 下腔静脉 Couinaud肝分段和解剖示意图 S1S2S3S4aS4bS5S8S6S7 GB LPV 肝左叶斜断面图 S2 S1 S3 AAA LPV 经腹主动脉矢状切面图 S4 S1 S3 经下腔静脉矢状切面图 S6 S7 肝 右肾矢状切面图 S4 S1 S3 S2 S5 S8 经第一肝门横断面图 IVC MHV LHV RHV RPV 经第二肝门斜断面图 肝脏分叶分段的解剖标志及扫查方法 肝脏Liver 肝脏大部分被肋骨 肋软骨 肋弓 胸骨柄和剑突遮挡 在膈肌上方还被右肺下叶覆盖 故作肝脏超声扫描时 应充分估计上述障碍 并需要采用适当的扫查技巧及病人的配合 包括深吸气 改变体位等 以完成比较全面的肝脏超声扫查 肝的探测方法和途径 1 仪器 高分辨力的腹部实时超声诊断仪 2 探头 首选凸阵探头 视野广阔 频率3 5 5 0MHz 小儿和体型较瘦的成年人可选用线阵探头 频率5 0 7 5MHz 3 仪器调节 选择并调节最适宜的增益 动态范围 时间增益补偿 帧频率等以提高分辨力 肝脏扫查方法和正常声像图 一 肝脏超声扫查方法患者于检查当日应禁食早餐 如同时检查胃肠钡餐透视 应先行超声检查 体位 平卧位左侧卧位右侧卧位坐位或半卧位 肝脏超声扫查方法 扫查 纵切 横切 斜切 连续扫查 交叉定位 辅助显示 改变体位 呼气后屏气 吸气后屏气等 第一节正常肝超声基础 1 左肋缘下2 左正中旁3 正中位4 右正中旁5 沿门静脉长轴6 右肋缘下7 右肋间斜切8 右肝冠状切 1 肝 右肾矢状切面图 沿右锁骨中线与腋前线之间矢状切面 显示肝 右肾和结肠关系 2 肝 胆囊矢状切面图 沿右锁骨中线或右腹直肌鞘外缘矢状切面 显示肝 胆及右肾关系 3 经下腔静脉矢状切面图 右正中旁2 处矢状切 显示下腔静脉 肝 肾 胰头等 4 经腹主动脉矢状切面图 腹正中线或左正中旁1 处矢状切 显示左肝 胃 胰体 图 5 经左胸骨旁线矢状切面图 可显示左肝与胃体部 1 高位肝脏横断面 以呈放射状排列的肝静脉为特征 2 经第一肝门横断面 经粗大横行走向的门脉及其分支为特征 3 经胰腺水平近肾门部横断面 1 右肋缘下斜断面 右肋缘下斜断面图 第一肝门 探头置于右肋缘下 声束方向斜向右上后方 显示第一肝门横沟处结构 即门静脉主干横切面和左右支纵切面 重点显示门脉及其右肝内分支 RPV 门脉右支LPV 门脉左支 右肋缘下斜断面 第二肝门 显示肝静脉汇入下腔静脉处 即第二肝门 肝右肋下斜断面扫查显示正常肝右叶实质回声及条状无回声的肝右静脉 RHV 和门静脉右支 RPV 肝右静脉汇入下腔静脉 2 右肋间斜切和经门脉长轴纵断面 显示肝门静脉主干 门脉右支分成右前叶门静脉和右后叶门静脉 肝外胆管与门脉平行 肝脏扫查方法和正常声像图 一 正常声像图1 形态和边缘 正常肝脏呈楔形 左叶较薄 边缘锐利 右叶较厚 边缘较钝 肝包膜显示为厚薄均一 光滑的线状强回声 2 肝实质回声 由强度相似 粗细相近 分布均匀的微小点状回声组成 回声强度 胰 肝 肾实质 正常肝脏声像图 正常肝脏声像图 3 肝内管状结构 肝实质内显示为管状和圆形断面结构的 主要是肝静脉和门静脉 极少数为肝内胆管或肝动脉 肝静脉和门静脉的区别 行走于膈肌附近的粗血管为肝静脉 行走于第一肝门区的粗血管为门静脉 肝静脉愈近膈肌愈粗 门静脉愈近第一肝门愈粗 肝静脉管壁薄 回声弱 门静脉管壁厚 回声强 血管汇流方向 汇流至第一肝门处为门静脉 汇流至第二肝门处为肝静脉 正常肝脏声像图 肝脏门静脉与肝静脉区别 正常肝脏声像图 正常门静脉和肝静脉 超声诊断肝脏疾病主要依靠声像图的变化 径线的测量虽可供诊断时参考 但因个体差异较大 故实用价值不大 1 肝右叶最大斜径 以肝右静脉注入下腔静脉的右肋缘下斜切面为标准 此时肝前后缘之间的最大垂直距离 正常不超过14 正常肝脏声像图及正常测值 肝脏正常测值 2 左叶上下径 前后径 以平行于腹主动脉的剑下矢状扫查 最大吸气时头 足端长度为左叶长径 LJ 以同时之前后测值为厚径 肝脏正常测值 3 肝右锁骨中线肋缘下长度 正常平静呼吸时 探测不到肋缘下肝脏 只有深呼吸时 可测得其长度为0 5 1 5 肝脏正常测值 第二节肝疾病超声诊断 1 肝弥漫性病变 2 肝囊性病变 3 原发性肝癌 4 转移性肝癌 5 肝血管瘤 6 其他肝肿瘤 一 脂肪肝脂肪肝是指肝细胞中脂质 特别是中性脂肪沉着蓄积 超过生理范围而又无其他形态学异常的病理状态 本病与血脂含量 特别是和甘油三酯含量有密切联系 肝弥漫性病变 声像图表现 一 弥漫型脂肪肝1 肝脏轻或中度增大 轮廓较整齐平滑 肝边缘可变钝 2 肝内呈密集的细小光点 回声增强 即所谓 光亮肝 脂肪肝 3 深场回声衰减 即回声强度由表浅至深部逐渐减弱 是由于肝内脂肪弥漫浸润 致回声衰减和散射明显增加 4 肝肾回声反差大 即肝回声明显高于肾皮质 5 肝内管状结构走行减少或显示不清 脂肪肝 脂肪肝 脂肪肝 脂肪肝 脂肪肝 弥漫性脂肪肝 弥漫性脂肪肝 非均质性脂肪肝分为三型 I型 局部浸润型 指肝实质中有小片区域脂肪变 表现为单个或数个致密的强回声区 边界清晰 II型 叶段浸润型 脂肪浸润范围与肝脏的叶 段吻合呈强回声表现 而正常肝叶呈相对低回声 III型 弥漫非均匀浸润型 残存小片正常区 指肝实质回声弥漫性增强 仅残存一小块或几小块正常或相对正常肝组织 形态多不规则 内可见门静脉或肝静脉分支 范围小时 多呈边界清楚的椭圆形弱回声区 二 非弥漫性肝内脂肪病变 局限性脂肪肝 局灶浸润型 指仅局限于肝段 肝一叶或数叶的肝细胞内含大量脂肪颗粒 而其余部分肝细胞正常 也有的患者在较正常的肝组织内 局部肝细胞有重度脂肪浸润 脂肪肝 弥漫性非均匀脂肪肝脂肪肝患者除弥漫性脂肪肝外 有的患者局部肝组织可正常或仅轻度脂肪变性 肝呈脂肪肝的声像 在肝内见一片低回声区 呈楔形 类圆形 境界清楚 无包膜回声 病变区可见较模糊的管状结构 彩色多普勒示静脉血流 常提示为正常的肝组织或轻度脂肪变性的肝组织 脂肪肝 二 肝炎后肝硬化超声可显示肝形态失常和门静脉高压导致的直接和间接征象 直接征象 1 早期肝硬化时超声显示肝大小无明显变化 血管形态基本正常 典型肝硬化时 表现为肝左右叶比例失调 即右叶萎缩 左叶增大 肝缘变钝 缩小的肝向右季肋部上移 2 肝表面不光整或凹凸不平呈波浪状 锯齿状 驼峰状 3 肝实质回声呈短线状增粗和增强 分布不均匀 后方可衰减 肝弥漫性病变 二 肝炎后肝硬化直接征象 4 胆囊壁增厚呈双边影 原因是由于胆囊静脉回流于门静脉 门静脉高压时 胆囊静脉回流受阻 而使胆囊壁充血 水肿 渗出所致 5 脾大 6 腹水 以下腹部膀胱前方 肝前和肝肾间最易显示 肝弥漫性病变 肝炎后肝硬化 间接征象 1 门静脉高压 超声表现主要有门静脉内径增大 肝门部门静脉主干内径大于14mm 门静脉血流速度降低 严重者出现双向甚至离肝血流 频谱随呼吸的变化缩小或消失 部分门静脉内有血栓形成 门静脉周围静脉侧枝呈蜂窝样低回声 也称为门静脉海绵样变性 肝炎后肝硬化 间接征象2 肝动脉代偿性增宽 超声易显示和检测 血流量增加 3 肝静脉显示不清晰 内径变细 频谱的波动性减弱 4 脐静脉开放 脾门区脾静脉内径增宽 脐周 腹壁静脉曲张 食管胃底静脉曲张 这些静脉均可测及静脉频谱 流速减低 肝硬化 肝硬化声像图 GB 肝硬化时胆囊声像图 门脉海绵样变 门静脉周围静脉侧枝形成呈蜂窝样低回声 肝硬化时肝静脉频谱 LHV 肝静脉显示不清晰 内径变细 频谱的波动性减弱 超声显象对肝硬化的诊断并非特异性 其声像图易与其他疾病的声像图混淆 重要的是应与肝癌 脂肪肝进行鉴别 弥漫性肝癌的声像图主要在肝脏切面上出现弥漫性 分布不均匀 粗细不规则的点状或小块状回声 与肝硬化声像图类似 但两者有不同之处 如弥漫性肝癌的肝脏后部回声比较弱 肝硬化后部声衰减不明显或没有声衰减 肝硬化晚期可出现肝脏萎缩 脾脏肿大明显 脾静脉 门静脉内径可增宽 如在肝硬化的基础上发生弥漫性肝癌时 则与肝硬化鉴别较困难 需结合病史 体征和有关生化检查加以鉴别 肝硬化鉴别诊断 与脂肪肝鉴别 后者是由于肝细胞内脂肪沉着 超声显像出现回声较强的点状回声 有时易与肝硬化的声像图混淆 但脂肪肝声像图的最大特点是肝后缘的回声明显衰减或消失 患者的血脂检查可增高 而肝硬化整个肝区均有回声增强的点回声或见散在性小块状回声 脾脏肿大明显 肝硬化 肝硬化病人出现腹水的原因主要有以下几点 1 门静脉压高 门静脉系统毛细血管内压增高 同时由于缺氧 毛细血管壁通透性增加 血浆内水分 电解质及一部分蛋白质渗入腹腔 2 蛋白质的消化吸收障碍和肝合成白蛋白机能减退 致使血浆白蛋白减少 血浆胶体渗透压喊低 当血浆总蛋白低于5 5 克或白蛋白低于2 5 时 血浆内水分渗内腹腔 3 因肝功能的减退 肝脏对血中醛固酮 抗利尿激素及雌激素作用减弱 导致钠与水潴留 肝硬化 三 血吸虫性肝纤维化在我国 血吸虫性肝纤维化一般由日本血吸虫的虫卵自肠道顺血流抵达肝内门静脉分支并沉积 虫卵结节及其病变导致汇管区和较大的门静脉分支管腔阻塞和血管周围纤维化 形成肝窦前性门静脉高压 直接的影响是造成胃 食道静脉曲张和破裂出血 脾肿大和脾静脉扩张 典型表现是肝脾肿大 继而发生肝硬化 肝弥漫性病变 声像图特点 急性期血吸虫感染时 超声显示肝轻度肿大 以肝左叶明显 回声较密集细小 慢性和晚期血吸虫性肝病导致肝纤维化的超声图像有一定特异性 表现为肝左右叶比例失调 左叶增大 右叶萎缩 尾状叶肥大 肝表面高低不平呈结节状 肝内呈密集中等或较大的高回声斑片状 或肝内纤维条索和网格样回声 呈地图样改变 门静脉主干增宽 脾大明显 晚期可有肝硬化 门静脉高压所有声像图特征 血吸虫性肝纤维化 血吸虫性肝纤维化 鉴别诊断 1 首先与肝肿瘤鉴别 肝肿瘤的超声表现除了病变区回声异常外 肿瘤多有明显的边界或周边有暗环等征象 动态扫查时有明显的占位效应 而血吸虫肝纤维化时肝内呈斑片状 地图样 呈弥漫性改变 肝尾状叶肥大为一特征 2 血吸虫性肝纤维化严重时需要与结节性肝硬化鉴别 后者有慢性肝炎的基础 左右叶病变程度相似 肝功能的生化检查多异常 而血吸虫性肝纤维化的肝左右叶比例失调 左叶及尾状叶增大明显 而肝功能检查结果接近或比较正常 血吸虫性肝纤维化 肝囊性病变 指发生在肝实质内的以液性为主的一类病变 包括肝囊肿 肝脓肿 肝包虫病等 肝囊性病变 肝囊肿是一种比较常见的肝脏良性疾病 形成肝囊肿的原因很多可分为寄生虫性和非寄生虫性两种 前者以肝包虫病为多见 后者又可分为先天性 创伤性 炎症性和肿瘤性囊肿 亦可为潴留性或老年退行性变所致 其中先天性最为常见 肝囊肿 二 声像图特点 1 肝内可见一个或数个圆形或椭圆形的无回声区 2 囊壁薄 边缘光滑 3 囊肿侧壁可出现回声失落效应 4 位置较浅的囊肿 由于混响效应 前部出现低回声 5 由于囊液透声性好 囊肿后壁及深部的肝组织回声增强 6 囊肿位置较浅时 超声可见压缩征 7 合并感染时 囊内可见微弱回声和飘浮征 多囊肝声像图特点 1 肝内各切面可见许多大小不等的无回声区 边界清晰 2 病灶具有肝囊肿所具有的囊肿特征 3 肝脏增大 表面不规则 以受侵犯的肝叶为著 肝实质回声增强 4 多数合并多囊肾 多囊脾 多囊胰等5 囊肿常紧密相连 间隔组织较少 使多数囊肿难以显示后方回声增强效应 严重者肝内无正常肝实质回声 肝囊性病变 肝脓肿为细菌或阿米巴原虫感染肝所致 病菌入肝后引起炎症 形成较多的小脓肿 也可融合成较大的脓腔 脓肿的中心为稠厚脓液和坏死组织 外周为纤维组织包裹 细菌性肝脓肿患者病情较重 临床表现有寒战 高热 肝区疼痛 肝肿大和明显压痛 外周血白细胞和中性粒细胞明显升高 阿米巴肝脓肿的临床表现类似 但程度稍轻 细菌性肝脓肿病原菌一般由下列途径进入肝脏 a 胆道系统 b 门静脉系统 c 肝动脉 d 肝外伤后继发感染 肝囊性病变 肝脓肿 声像图特点 1 早期类似肝内占位性病变 可表现为病变区分布不均匀的囊实性回声 边界不规则且模糊 通常壁较厚 外壁规则 内壁不规则 如 虫蚀样 2 随着病程进展 病变区开始出现坏死液化 出现蜂窝状结构 回声低 部分为无回声区 3 当脓肿完全液化时 呈大片无回声区 或稀疏的低回声 改变体位或压放探头见脓肿内光点飘动 4 当脓液稠厚含有脱落坏死组织时 常易误诊为肝内实质性占位病变 肝脓肿 5 具有后方回声增强效应 侧壁一般显示清晰 无回声失落现象 6 周围肝组织呈炎症性反应 与脓肿壁之间形成由亮渐暗的回声分布 7 产气杆菌感染时 脓肿内见微量气体回声 气体后方有彗星尾征出现 8 彩色多普勒超声显示早期肝脓肿内部较丰富的血流 脓腔形成后仅周边可见少量血流信号 9 超声造影可显示肝脓肿特征性的 蜂窝样 增强表现 肝脓肿 肝脓肿 超声显象诊断肝脓肿有哪些因素可造成误诊或漏诊 1 脓肿早期 肝组织病变处于炎症浸润阶段 组织尚未完全液化 易误为其他肝实质性病变 2 脓液粘稠 液化不完全 或脓液内含有大量坏死组织 肝脓肿声象图不典型 3 脓肿渐趋愈合 肉芽组织向脓腔中生长时 易误认为其他肝脏病变 4 脓腔过小者不易发现 5 肝膈顶部 肝门附近的脓肿 因位置殊而易被遗漏 肝脓肿 超声显象诊断肝脓肿应与哪些疾病进行鉴别 超声显象诊断肝脓肿主要依据是肝内出现液性暗区 肝内出现液性暗区的并非只有肝脓肿 组织也可出现液性暗区 所以 在诊断肝脓肿时 需要与以下疾病或病变加以区别 如肝囊肿 多囊肝 胆总管囊状扩张 肝癌 胆囊积液 肝包虫病 陈旧性肝血肿 右侧胸腔积液 腹壁脓肿 膈下脓肿 右侧肾盂积液和胰腺囊肿等 方法 结合病史 症状 体征 病变部位 病灶大小液性暗区的分布情况 邻近关系和内部回声等全面考虑 综合分析 必要时可参考生化检查和特殊检查 进行随访和定期复查 单纯性肝囊肿 单纯性肝囊肿 多发性肝囊肿 多囊肝声像图 肝脓肿声像图 肝脓肿超声造影图 肝包虫病 肝包虫病是由于细粒棘球绦虫的幼虫寄生于肝所致 超声表现 1 肝局限性膨出或肝大 2 大囊套小囊 小囊呈点状或蜂窝状聚集漂浮于大囊内 底部常见点状或簇状的强回声沉积物 随体位改变而有移动现象 肝包虫病 超声表现 3 囊壁厚 多呈双层 外囊为纤维包膜 较光滑 内囊不规整 部分脱落漂浮于液性囊腔 4 囊壁钙化时呈强回声 点状 斑片状或蛋壳状 5 继发感染时 超声表现成不规则 强弱不等的杂乱回声团块 无特征性 肝包虫病 肝包虫病 淤血肝 淤血肝就是肝脏发生瘀血 其主要原因是慢性充血性心力衰竭 尤其是右心衰竭 引起肝脏瘀血的心脏病有以下几种 风湿性心脏瓣膜病 动脉硬化性心脏病 高血压性心脏病 肺部感染及缩窄性心包炎等 声像图特点 1 肝静脉扩张充血 其断面明显增宽 显示特别清晰 2 下腔静脉增宽 生理性搏动减弱 3 肝脏增厚肿大 4 病程长发生肝硬化时 肝区回声增强 如出现腹水 肝脏周围 肝肾间隙或腹腔其他部位 出现无回声暗区 原发性肝癌是指肝细胞和肝内胆管细胞发生的癌肿 其病因与乙型或丙型肝炎病毒感染 肝硬化 黄曲霉素和其他一些化学致癌物等多种因素有关 分为肝细胞性肝癌 胆管细胞性肝癌和混合型肝癌 其中肝细胞性肝癌占80 常见症状有肝区疼痛 食欲减退 乏力 消瘦 腹泻等 晚期可出现低热 黄疸和门静脉高压的表现 如脾大 腹水 静脉侧支循环形成 实验室检查中 血清甲胎蛋白 AFP 的升高对临床诊断很有帮助 原发性肝癌 超声表现 1 边缘和包膜回声 多数癌结节具有完整或不完整包膜 可出现侧壁回声失落现象 典型的肝癌结节周围有极低回声的声晕 为肿瘤结节推挤周围组织而形成周围血管围绕征 少数癌肿可无包膜 2 内部和后方回声 小结节以低回声多见 中等大小的癌肿以高回声多见 体积较大时内部回声复杂 出现坏死时呈混合回声 后方回声常无明显变化 也可少数出现后方回声轻度增强或衰减 3 肝癌的扩散转移征象 原发性肝癌易发生癌栓 最多出现在门静脉及其分支 肝癌可通过门静脉及肝内淋巴管而造成肝内外转移 原发性肝癌 原发性肝癌 4 小肝癌的声像图特征 小肝癌指肝癌结节的最大径线在3cm以下者 大多数以低回声结节为主要表现 并具有以下特点 圆形或椭圆形 具有细薄包膜 侧壁回声失落 后壁和后方回声轻微增强 内部低回声分布较均匀 其中心部位常具花蕊样点状增强 5 肝癌的彩色多普勒超声表现 大多数肝细胞肝癌血供较丰富 肿瘤内多显示线状 分支状彩色血流穿入其中 频谱多普勒测及动脉频谱 RI大于0 60 较大的肝癌内有肝动脉 门静脉瘘 彩色多普勒可测及高速低阻血流信号 原发性肝癌 低回声或不均质回声为主内部呈镶嵌状或结节状周边有低回声的暗环或晕圈肝癌较大可压迫周围肝静脉和门静脉或出现癌拴等 直接征象 癌栓 可出现在门静脉 肝静脉